Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в современном мире остаются главной причиной смерти, унося ежегодно более 17 млн. жизней, в основном вследствие развития фатального инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (Чазов Е.И., 1997; Аронов Д.М., 2003; Щукин Ю.В. и соавт., 2008). Современное понимание патогенеза наиболее социально значимых ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), привело к формированию понятия «сердечно-сосудистого континуума», предложенного в 1991 г. V.Dzau и E. Braunwald, как непрерывной цепи взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска до развития терминального поражения сердца с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смертельного исхода (Dzau V. et al., 1991; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Braunwald E. et al., 2006). Необходимыми составляющими континуума являются дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования, которые включают в себя изменение массы и геометрии левого желудочка (ЛЖ), увеличение жесткости артериальной системы и тонуса резистивных сосудов (Крюков Н.Н. и соавт., 2010).
Кроме того, процессы сердечно-сосудистого ремоделирования, в том числе, вызванные ишемией миокарда, приводят к нарушению функционирования механизмов барорецепторной регуляции с зон низкого давления – кардиопульмонального барорефлекса (КПБР), который участвует в механизме долговременной регуляции кровообращения, ингибируя симпатическую активность, влияя на сосудистый тонус и объем циркулирующей крови (Зверев О.Г. и соавт., 1993; Richardson D. et al., 1998; Khurana I., 2006). Изучение механизмов функционирования КПБР, а также влияния процессов сердечно-сосудистого ремоделирования на его активность является одной из актуальных проблем современной медицины.
Не вызывает сомнения большое значение вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции коронарного кровообращения, возникновении спазма коронарных артерий и характере метаболических процессов в миокарде, что при определенных условиях может привести к развитию ишемии миокарда (Жемайтите Д.И., 1999). В настоящее время анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) признан наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма (.Xhyheri B. et al., 2012). В то же время оценить влияние различных механизмов регуляции как на синусовый узел, так и на периферический сосудистый тонус можно посредством анализа вариабельности пульсового ритма (ВПР) (Selvaraj N. et al., 2008). Однако преимущества одновременной регистрации сердечного и пульсового ритмов, а также возможности использования данного метода для оценки процессов сердечно-сосудистого ремоделирования на сегодняшний день недостаточно изучены.
Цель исследования: разработка новых критериев оценки процессов сердечно-сосудистого ремоделирования посредством использования различий в показателях вариабельности сердечного и пульсового ритмов.
Задачи исследования:
-
Выявить основные компоненты, формирующие вариабельность пульсового ритма, у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) в сравнении со здоровыми людьми с синусовым ритмом и оценить возможность использования одновременной регистрации пульсового и сердечного ритма в ходе пробы с контролируемым дыханием .
-
Исследовать спектральные различия вариабельности сердечного и пульсового ритмов у здоровых лиц различных возрастных групп и у пациентов с ИБС и АГ.
-
Определить влияние степени атеросклеротического ремоделирования коронарных артерий на спектральные различия вариабельности сердечного и пульсового ритма в ходе пробы с контролируемым дыханием у пациентов с хроническими формами ИБС и АГ.
-
Проанализировать взаимосвязь спектральных различий вариабельности сердечного и пульсового ритма с показателями поток-индуцированной эндотелий-зависимой вазодилатации периферических артерий у пациентов с хроническими формами ИБС и АГ.
Научная новизна
Впервые предложены показатели спектральных различий вариабельности сердечного и пульсового ритма для скрининг-диагностики процессов сердечно-сосудистого ремоделирования у пациентов с хроническими формами ИБС и АГ.
Разработан новый неинвазивный метод оценки кардиопульмонального барорефлекса посредством одновременной регистрации пульсового и сердечного ритма в ходе пробы с контролируемым дыханием.
Показано, что одновременная регистрация сердечного и пульсового ритмов в ходе пробы с контролируемым дыханием и их последующий спектральный анализ позволят использовать данный метод для оценки стенозирующего атеросклеротического ремоделирования коронарных артерий у пациентов с хроническими формами ИБС и АГ.
Выявлена связь спектральных различий вариабельности сердечного и пульсового ритма с показателями поток-индуцированной обусловленной эндотелием вазодилатации периферичексих артерий у пациентов с хроническими формами ИБС и АГ.
Практическая значимость
-
Предложен новый неинвазивный метод оценки КПБР посредством одновременной регистрации сердечного и пульсового ритма с последующим анализом спектральной разности их вариабельности.
-
Обоснована важность использования метода одновременной регистрации сердечного и пульсового ритмов для выявления пациентов с высоким риском стенозирующего поражения коронарных артерий.
-
Разработанные диагностические показатели дифсункции автономной нервной системы могут быть реализованы в инновационных аппаратных средствах с целью оптимизации оценки сердечно-сосудистого риска.
Положения, выносимые на защиту
-
Метод одновременной регистрации сердечного и пульсового ритма в ходе пробы с контролируемым дыханием может быть предложен для оценки активности кардиопульмонального барорефлекса.
-
Показатели спектральных различий вариабельности сердечного и пульсового ритма в ходе пробы с контролируемым дыханием имеют высокую степень связи с выраженностью атеросклеротического ремоделирования коронарных артерий, что позволяет их использовать в качестве дополнительного критерия стратификации больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.
-
Снижение спектральных различий сердечного и пульсового ритмов, полученные в ходе пробы с контролируемым дыханием у больных с ИБС сопровождается уменьшением показателя функции эндотелия периферических артерий, что находит объяснение с позиций системности эндотелиальной вазорегулирующей функции. Определение поток-зависимой вазодилатации периферических артерий методом компьютеризированной фотоплетизмографии может быть использовано для неинвазивной оценки выраженности коронарных стенозов у больных с ИБС.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации представлены на III Съезде кардиологов Приволжского
федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (Нижний Новгород, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 г.); Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012 г.); IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.И. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012 г.), Х научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва,2013 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 17 декабря 2012 г.
По результатам проведенного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Получен патент на изобретение «Способ диагностики состояния сосудистой системы» от 20.07.2011 г, №2423913 и патент на «устройство для определения показателя эластичности артериальных сосудов» от 20.09.2012 г, № 2469641.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу кардиологического отделения Государственного бюджетного учреждение здравоохранения "Самарская областная клиническая больница имени М.И. Калинина" и терапевтического отделения клиники факультетской терапии Клиник Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ).
Материалы диссертации используются в учебном процессе и включены в лекционный курс на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 39 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 159 источников, из них – 55 отечественных, 104 - иностранных авторов.
![Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами](/i/i/4369/290788.png "Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами Голубева Галина Юрьевна")
