Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами Голубева Галина Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления о механизмах формирования и прогрессирования ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда 11

1.1.1. Ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда 12

1.1.2. Роль гиперактивации симпато-адреналовой системы в патогенезе ХСН 17

1.2. Основные принципы лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда 19

1.2.1. Ингибиторы АПФ 20

1.2.2. Р-адреноблокаторы > 23

1.3. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с ХСН.

1.3.1. Принцип метода 26

1.3.2. Интерпретация изменений вариабельности ритма сердца 30

1.3.3. Прогностическое значение вариабельности ритма сердца у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 33

1.3.4. Прогностическое значение изучения циркадных (суточных) ритмов ЧСС у больных с кардиальной патологией 37

Глава 2. Клиническая характеристика больных, протокол и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных ХСН 40

2.2. Протокол исследования и лечения 47

2.3. Методы исследования 50

2.3.1. Эхокардиография 50

2.3.2. Электрокардиограмма в 12 отведениях 52

2.3.3. Велоэргометрическая проба 52

2.3.4. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и оценка вариабельности ритма сердца 53

2.3.5. Оценка тяжести клинических проявлений ХСН 54

2.3.6. Нагрузочный тест (определение дистанции 6-минутной ходьбой) 56

2.3.7.Статистическая обработка результатов 57

Глава 3. Результаты длительного наблюдения за динамикой клинических проявлений заболевания у больных с ХСН в зависимости от характера амбулаторного лечения 58

3.1. Общая смертность и выживаемость больных с ХСН 58

3.1.2. Повторные инфаркты миокарда 62

3.1.3. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности 63

Глава 4. Изменение вариабельности ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью 76

4.1. Изменения вариабельности ритма сердца у больных с ХСН в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности 78

4.2. Вариабельность ритма сердца у больных ХСН с благоприятным и неблагоприятным дальнейшим течением заболевания 84

4.3. Изменение показателей вариабельности ритма сердца под влиянием длительной терапии ингибитором АПФ и

блокаторами р-адренорецепторов 93

4.4. Прогностическое значение показателей ВРС у больных с хронической сердечной недостаточностью 104

Глава 5. Обсуждение 112

Выводы 136

Практические рекомендации 139

Литература 141

• Современные представления о механизмах формирования и прогрессирования ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда
• Интерпретация изменений вариабельности ритма сердца
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и оценка вариабельности ритма сердца
• Изменения вариабельности ритма сердца у больных с ХСН в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности

Введение к работе

Актуальность проблемы: Несмотря на очевидные успехи последних десятилетий в области изучения патогенеза и поисков эффективных путей лечения, ХСН по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [12, 24, 219, 243]. Средняя 5-летняя смертность больных с ХСН I-IV ФК остается высокой и составляет 59% у мужчин и 45% у женщин [47, 206, 240]. По данным эпидемиологических исследований в РФ этим заболеванием страдает 8,1 миллионов человек, из которых более 40% имеют терминальную стадию заболевания (III-IV ФК по NYHA) [4, 87, 88]. Прогноз у пациентов с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность больных примерно в 4-8 раз выше, чем в общей популяции [212]. При легкой и среднетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4-х лет с момента постановки диагноза [109, 150, 158, 159, 240]. У больных с ХСН IV ФК по NYHA смертность в течение полугода достигает 44% [158]. Вщелом по данным [88] двухгодичная летальность больных с ХСН составляет в среднем 52-58%. В связи с этим актуальным является определение предикторов смертности и выявление пациентов с высоким риском смерти для более активного медикаментозного лечения [12, 160, 211, 214].

Известно, что в основе формирования и прогрессирования ХСН, возникновения угрожающих ЖА и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ, лежит сложный процесс структурно-геометрического и функционального постинфарктного ремоделирования ЛЖ [10, 11, 17-20, 49, 69, 93,]. В настоящее время общепринятой гипотезой, объясняющей прогрессирующий характер ремоделирования и формирования ХСН, в том числе у больных, перенесших ИМ, является нейрогуморальная модель сердечной недостаточности [22, 28, 30, 41, 59, 63, 65, 104, ПО, 111, 128, 138, 139, 164], согласно которой основную роль в развитии ремоделирования сердца играет активация нескольких нейроэндокринных систем,

важнейшими из которых являются САС, РААС, тканевые РАС, эндотелиальная дисфункция, ФНОа, и др. [22, 35, 36, 141].

Особое место в этих процессах занимает вегетативная дисфункция- с гиперактивацией САС, которая играет основную роль как в процессах адаптации сердца к гемодинамическим перегрузкам или первичному повреждению сердечной мышцы, так и в формировании характерных для ХСН изменений гемодинамики. Наиболее распространенным методом оценки вегетативной дисфункции у больных с кардиоваскулярной патологией является анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях была продемонстрирована закономерная связь между снижением ВРС, частотой возникновения ХСН и смертностью больных от прогрессирующей сердечной недостаточности или ВСС [204]. Показано, что снижение ВРС у больных, перенесших ИМ, является одним из наиболее достоверных предикторов высокого риска смерти или возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий [136, 133, 196, 204, 259]

В- то же время обращает на себя внимание факт чрезвычайно низкой прогностической ценности положительных результатов ВРС, не превышающей в среднем 30% [183], что существенно ограничивает использование этого метода в широкой клинической практике. [117]. Одной из причин низкой прогностической ценности результатов ВРС является недостаточная информативность традиционных критериев оценки вариабельности, основанных на оценке абсолютных значений отдельных показателей ВРС, тем более, что до сих пор отсутствуют единые стандарты «нормы» для этих показателей, которые и у здоровых лиц подвержены значительным колебаниям [74, 117]. Кроме того, до сих пор мало известно, как изменяются показатели ВРС под влиянием лечения больных с ХСН современными нейрогормональными модуляторами (ингибиторами АПФ, ' селективными и неселективными Р-адреноблокаторами, ингибиторами

рецепторов к All и др.) и как на фоне этой терапии изменяется прогностическое значение результатов ВРС. -

Все это подчеркивает необходимость дальнейшего изучения информативности известных методов анализа ВРС у больных с ХСН, перенесших ИМ, а также разработки новых методических подходов к анализу результатов ВРС.

Цель исследования: изучить нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН, перенесших ИМ, и провести сравнительную оценку ее изменений в процессе длительного лечения ингибитором АПФ периндоприлом и Р-адреноблокаторами - атенололоми карведилолом.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических проявлений и частоту осложнений
сердечной недостаточности и ИБС, у больных с ХСН, перенесших ИМ, в
зависимости от характера длительной (на протяжении 2-х лет) терапии с
использованием ингибитора АПФ периндоприла в сочетании с селективным
Pi-адреноблокатором атенололом или неселективным блокатором а_г, р\г-
адренорецепторов карведилолом.

2. Изучить изменение показателей ВРС у больных ХСН, перенесших ИМ, в зависимости от тяжести сердечной недостаточности и ФК ХСН.

3. Изучить особенности исходных изменений ВРС, зарегистрированной в начале исследования, у больных ХСН, умерших на протяжении 2-х лет наблюдения, и пациентов с относительно благоприятным течением заболевания (у «выживших» больных).

4. В сравнительном аспекте оценить влияние на динамику показателей ВРС характера длительной терапии ингибитором АПФ периндоприлом в сочетании с селективным (З_гадреноблокатором атенололом или неселективным блокатором а_г, Рід-адренорецепторов карведилолом.

5. Разработать оптимальные критерии оценки прогностического значения ВРС у больных с ХСН, перенесших ИМ, и оценить их чувствительность,

специфичность и предсказательную ценность для выявления группы больных с повышенным риском летального исхода.

Научная новизна. На основании тщательного анализа результатов клинико-инструментального обследования больных ХСН, перенесших ИМ, подробно изучена зависимость изменений вегетативной регуляции сердца и ВРС от тяжести сердечной недостаточности и выявлены фазные изменения маркеров парасимпатической активности (показатели rMSSD и pNN50) на начальных и поздних стадиях формирования сердечной недостаточности, которые отражают адаптационные и дезадаптационные нарушения вегетативной регуляции ритма сердца.

Впервые в сравнительном аспекте оценена эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных с ХСН, перенесших ИМ, ингибитором АПФ периндоприлом в сочетании с селективным р_гадреноблокатором атенололом или неселективным блокатором а_г, р\₂-адренорецепторов карведилолом и показаны особенности положительного влияния этих препаратов как на скорость прогрессирования сердечной недостаточности и частоту летальных исходов, так и на процесс ишемического ремоделирования ЛЖ и выраженность нарушений вегетативной регуляции ритма сердца (ВРС). Показана целесообразность длительной сочетанной терапии больных ХСН периндоприлом и карведилолом, которая обеспечивает максимальный положительный эффект лечения и восстановление нарушенного вегетативного контроля за ритмом сердца.

Впервые изучены особенности исходных изменений показателей ВРС, зарегистрированной в начале исследования, у больных ХСН, умерших на протяжении 2-х лет наблюдения, и пациентов с относительно благоприятным течением заболевания (у «выживших» больных) и показано прогностическое значение суточных колебаний (день-ночь) показателей rMSSD, pNN50, SDNNind, а также циркадного индекса.

Практическая значимость. В результате исследования разработаны научно обоснованные рекомендации по диагностике степени нарушений вегетативной регуляции ритма сердца у больных ХСН, перенесших ИМ. Продемонстрировано прогностическое значение изменений отдельных показателей ВРС у больных с высоким риском неблагоприятного течения заболевания. Разработаны новые оптимальные критерии оценки прогностического значения ВРС у больных с ХСН и. оценена их чувствительность, специфичность и предсказательная ценность для выявления группы больных с повышенным риском летального исхода.

Апробация диссертации состоялась на объединенной- научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и сотрудников ГКБ № 31г. Москвы> 27 ноября 2007 г. Основные положения диссертации доложены также на Всероссийской научной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (М., 2003); на Российском национальном конгресса кардиологов и конгресса кардиологов- стран СНГ (М., 2007); на 111 Российском национальном Конгресс терапевтов (М., 2007); на У111 Всероссийском конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» 19-20 апреля-2007 г.(М., 2007).

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 163 страницах машинописи, иллюстрирован 37 таблицами. Список литературы содержит 262 российских и иностранных источников.

Современные представления о механизмах формирования и прогрессирования ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда

Развитие представлений о патогенезе ХСН прошло несколько этапов, каждый из которых характеризовался признанием ведущей роли в генезе этого заболевания какого-либо одного кардиального или экстракардиального фактора. Кардиальная модель ХСН исключительное значение в возникновении сердечной недостаточности придавала снижению сократительной способности миокарда и ударного объема сердца (УО), кардиоренальная модель - сочетанным нарушениям функции сердца и почек, циркуляторная модель - нарушению функции сердца и периферического кровообращения и, наконец, современная нейрогуморальная модель — решающему значению гиперактивации многочисленных неирогуморальных факторов, оказывающих влияние как на процессы ремоделирования, сердца, так и на функциональное состояние сердца, почек и периферических сосудов [21, 22, 88]. Разработка каждой из этих моделей имела существенное значение для теоретической и практической медицины, поскольку в процессе такой разработки тщательно отрабатывались новые диагностические и лечебные подходы и постепенно формировалось, современное понимание патогенеза этого заболевания [80].

Особую роль в возникновении ХСН у больных, перенесших ИМ, играет процесс ремоделирования ЛЖ, а также действие различных экстракардиальных нейрогормональных механизмов, в первую очередь -симпатоадреналовой системы (САС). \ Термин «ремоделирование сердца» был введен в литературу N. Sharp в конце 70-х годов для обозначения структурных и геометрических изменений ЛЖ после острого ИМ [28, 108, 111, 174, 239]. По определению М. Pfeffer, Ї ремоделирование - это структурно-геометрические изменения ЛЖ, г включающие в себя процессы гипертрофии кардиомиоцитов, дилатации \ полости и изменения геометрической формы желудочка, приводящие к нарушению систолической и диастолической функции желудочка [22, 28, I г 35,36,68, 108]. Ремоделирование - это универсальный процесс адаптации и последующей дезадаптации сердца к гемодинамическим перегрузкам или I первичному повреждению сердечной мышцы, который отличается некоторыми общими закономерностями, знание которых может явиться ключом к предотвращению развития и прогрессирования ХСН у больных, перенесших ИМ [28, 30,31, 108, 111, 138, 165, 171,257]. t

Термин «ремоделирование ЛЖ» - это собирательное понятие которое I объединяет в себе многочисленные и самые разнообразные патологические і изменения, происходящие как на уровне отдельных клеток и і интерстициального пространства миокарда, так и всей камеры желудочка в ( целом (табл. 1.1) [22, 34]. { В настоящее время общепринятой гипотезой, объясняющей 5 прогрессирующий характер ремоделирования и формирования ХСН, в том числе у больных, перенесших ИМ, является нейрогуморальная модель \ I сердечной недостаточности [22, 28, 30, 41, 59, 63, 65, 104, ПО, 111, 128, 138, t 139, 164], согласно которой основную роль в развитии ремоделирования f сердца играет активация нескольких нейроэндокринных систем, важнейшими из которых являются: симпато-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (А и НА), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) \ (почки - надпочечники), тканевые ренин-ангиотензиновые системы (РАС), , предсердный натрий-уретический пептид, эндотелиальная дисфункция (эндотелии, уменьшение синтеза оксида азота, простациклина), фактор некроза опухолей и др. Действие этих эффекторов приводит к активации внутриклеточных ферментных систем (кининаз, фосфатаз и др.) и запуску транскрипционных факторов, непосредственно влияющих на промоутеры (гены), изменяющаяся экспрессия которых активирует процессы ремоделирования сердца [22, 35, 36, 141].

Интерпретация изменений вариабельности ритма сердца

Традиционная интерпретация изменений ВРС, предложенная еще С. Ludwig [210] и L. Traube [248] связывает увеличение ЧСС и уменьшение ВРС с преобладающим влиянием симпатической активации, а обратную динамику ВРС - с вагусной стимуляцией [74, 117]. Таким образом, согласно классической интерпретации при стандартной регистрации коротких отрезков ритма в покое, все показатели временного анализа ВРС увеличиваются при усилении парасимпатических влияний и снижаются при фармакологической или хирургической вагусной блокаде или стимуляции 0-адренергических рецепторов [213, 176, 195, 253, 199]. Особое значение придают оценке стандартного отклонения от средней длительности всех синусовых интервалов (SDNN), который является интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом за период записи и зависящим, вероятно, от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС [183, 244]. Все указанные показатели снижаются по сравнению с нормой у больных, перенесших ИМ, у пациентов с ХСН, при ишемии миокарда, АГ и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Иными словами, наиболее распространенная трактовка изменений ВРС при проведении временного анализа выглядит следующим образом: SDNN - интегральный показатель участия CFC и парасимпатической НС в регуляции сердечного ритма; уменьшение этого показателе свидетельствует о снижении вегетативного контроля за ритмом сердца; Снижение SDNNind, SDANN - в основном отражает преобладающую активность симпатической НС; Снижение rMSSD, pNN50 - преимущественно отражает уменьшение активности парасимпатической НС, а увеличение этих показателей возрастание тонуса вагуса. Вместе с тем, в последние годы показано, что параметры ВРС зависят от множества эктра- и интракардиальных факторов (табл. 1.2) и далеко не всегда связаны с активностью различных отделов ВНС [74, 97, 117] Физическая активность

Так, Ahmed М. с соавт [125], изучая влияние на параметры ВРС искусственной активации симпатической НС при тесте с физической нагрузкой, введении р-адренергического агониста изопротеренола, проведении тилт-теста (активирующего усиление симпатической активности за счет нервного звена регуляции) и введении эпинефрина (активирующего гуморальный канал симпатической регуляции), получали разнонаправленные изменений параметров ВРС: снижение ЛФ при физической нагрузке, введении изопротеренола и увеличение при введении эпинефрина и тилт-тесте.

В многочисленных исследованиях показано, что параметры как временного, так и спектрального анализа ВРС плохо коррелируют с прямыми измерениями уровня медиаторов симпатической активности [120, 127]. Эти и другие противоречивые факты заставляют сомневаться в том, что параметры ВРС у больных с кардиальной патологией являются прямым отражением состояния ВНС [125, 211, 229]. Значительное влияние на ВРС оказывают не только экстракардиальные факторы (ВНС), но и состояние миокарда проводящей системы сердца, повреждение самого синусового узла и т.п. [155].

Г.В.Рябыкина и А.В.Соболев [97] также считают, что при временном и спектральном анализе ВРС бесспорным можно считать только один- факт -взаимосвязь показателей rMSSD,.pNN50-H мощности HF с вкладом! в ВРС дыхательной аритмии, которая отражает преимущественное влияние парасимпатической НС на ритм сердца. Хотя следует помнить и о других возможных причинах увеличения этих показателей, например, о нарушениях атриовентрикулярной проводимости или первичном поражении самого синусового узла, ведущем к возникновению синусовой недыхательной аритмии и т.п.

Другой нерешенной проблемой интерпретации результатов анализа ВРС является отсутствие единых, стандартов нормы для абсолютных значений отдельных показателей ВРС [71-74, 95]. Определение параметров нейрогуморальной регуляции, однако, затруднено высокой индивидуальной вариабельностью показателей, и их зависимостью от множества других факторов. Пол, возраст, технические особенности регистрации и анализа показателей ВРС на различных приборах оказывают существенное влияние на вариабельность сердечного ритма, причем полностью учесть влияние всех этих факторов часто не представляется-возможным [71, 88, 97, 117].

Эти и другие недостатки существующих в настоящее время методов анализа ВРС послужили причиной того, что многие авторы разрабатывают иные оригинальные способы оценки вариабельности сердечного ритма, которые пока не получили широкого распространения [71, 97}.

По всей вероятности, можно согласиться с мнением Явелова И.С. (117), что при оценке прогноза заболевания с помощью ВРС (а именно эта задача в большинстве случаев ставится перед исследователем) вовсе необязательно иметь точное физиологическое объяснение выявленных изменений: достаточно убедиться, что при использовании предложенного подхода можно выявлять больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода, и данный метод имеет самостоятельное значение, не зависимое от наличия других известных ФР. С практической точки зрения важно, чтобы при приемлемой чувствительности подход обеспечивал достаточно высокую предсказующую ценность положительного результата, которая показывает, насколько велика вероятность неблагоприятного исхода у больного с наличием предложенного критерия [117].

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и оценка вариабельности ритма сердца

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили на отечественном приборе «Schiller CS-100» по общепринятой методике [8, 12, 74, 97]. У каждого пациента оценивали общую продолжительность эпизодов ишемии миокарда (по традиционным критериям), число и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии, динамику ЧСС, нарушения ритма и проводимости Всем пациентам проводилось, оценка вариабельности ритма сердца во временной области на основе автоматического анализа интервала RR. Оценивались следующие показатели:

1. Среднее NN - среднее значение всех интервалов- между следующими друг за другом нормальными QRS комплексами за все время регистрации ЭКГ. 2. SDNN - (стандартное отклонение среднего NN) - стандартное отклонение всех интервалов между следующими друг за другом нормальными QRS-комплексами; 3. SDANN - (стандартное усредненное отклонение NN). Вычисляется стандартное отклонение средних значений. После разбиения всей регистрации на 5-ти минутные сегменты вычисляется среднее значение всех интервалов между следующими друг за другом нормальными QRS комплексами в течение сегмента. 4. SDNN ind - (стандартное отклонение интервалов NN). После разбиения всей регистрации на 5-ти минутные сегменты вычисляются все стандартные отклонения значения значений интервалов между следующими друг за другом нормальными QRS комплексами в течение сегмента. Среднее значение этих стандартных отклонений и дает этот параметр. 5. rMSSD - (среднеквадратичное отклонение от последовательных отклонений) все отклонения между следующими друг за другом интервалы г NN возводят в квадрат и суммируются. Сумма делится на число отклонений, из результата извлекается квадратный корень. 6. NN 50 — сумма всех подобных NN с отклонениями, большими чем 50 миллисекунд. Интервалы между следующими друг за другом нормальными QRS комплексами определяются за все время регистрации ЭКГ (NN интервалы). Вычисляется разница между следующими друг за другом интервалами NN, и все разницы более 50 миллисекунд суммируются. 7. pNN50 - вычисляется пропорция (процентное отношение) смежных NN интервалов с изменениями, большими 50 миллисекунд к общему числу NN интервалов. Оценка тяжести клинических проявлений ХСН

Для более точной оценки тяжести клинических проявлений ХСН использовали Российскую систему ШОКС (шкалу оценки клинического состояния при ХСН в модификации В.Ю.Мареева [88]. Данная шкала представляет собой бальную оценку клинического состояния больного ХСН. ШОКС является алгоритмом обследования больного ХСН и помогает объективизировать клинические проявления заболевания. Шкала оценки клинического состояния больных ХСН {модификация В.Ю. Мареева, 2000) 1. одышка: 0 баллов -нет. 1 балл - при нагрузке 2 балла - в покое 2. изменился ли за последнюю неделю вес: 0 баллов - нет 1 балл - увеличился 3. В каком положении больной находиться в постели 0 баллов — горизонтально 1 балл - с приподнятым головным концом (2+подушки) 2 — плюс просыпается от удушья 3 - сидя 4. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 баллов - нет 1 балл - есть 5. Набухание шейных вен: 0 баллов - нет 1 баллов-лежа 2 балла - стоя 6. Хрипы в легких: О баллов - нет 1 балл - в нижних отделах (до 1/3). 2 балла - до лопаток ( до2/3) 3 балла - над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа: 0 баллов - нет 1 балл - есть 8. печень: 0 баллов - не увеличена. 1 балл - увеличена до 5 см. 2 балла - увеличена более 5 см 9. отеки: 0 баллов-нет 1 балл - пастозность 2 балла - отеки 3 балла - анасарка 10. Уровень систолического давления: 0 баллов - САД 120 мм.рт.ст. 1 балл - САД от (100-120) мм.рт.ст. 2 балла САД 100 мм.рт.ст. Соответственно перечисленным 10 пунктам, проводится физикальное обследование и опрос больного, затем суммируется количество баллов: максимальное количество баллов 20 (терминальная ХСН), минимальное количество 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН.

Изменения вариабельности ритма сердца у больных с ХСН в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности

В предыдущих разделах работы было показано, что основные показатели ВРС хорошо коррелируют с тяжестью течения ХСН и исходом заболевания и, следовательно, могут быть с успехом использованы с целью прогнозирования неблагоприятного течения сердечной недостаточности и летальных исходов. Полученные нами результаты позволяют сделать 4 важных в практическом отношении вывода:

1. Во-первых, значения показателя SDNN 70 мс встречаются не только у пациентов с неблагоприятным в отношении жизни прогнозом, но и у значительного числа больных с сердечной недостаточностью II, III и IV ФК, у которых назначение адекватной терапии, в том числе блокаторов р-адренергических рецепторов, нередко сопровождается достаточно быстрым увеличением абсолютных значений SDNN и улучшением клинической картины заболевания. С другой стороны, далеко не у всех умерших пациентов с ХСН до наступления летального исхода можно обнаружить снижение SDNN 70 мс, что объясняет низкую чувствительность этого рекомендуемого критерия смертельного исхода заболевания [117, 183].

Во-вторых, наиболее тяжелые случаи заболевания ассоциируются не только со снижением интегральных показателей ВРС (SDNN, SDANN и SDNNind), но и с уменьшением абсолютных значений rMSSD и pNN50, которые косвенно характеризуют активность парасимпатической НС. В большинстве случаев относительно благоприятное течение заболевания сопровождается компенсаторным увеличением парасимпатической активности (за исключением случаев ХСН IV ФК), а снижение показателей rMSSD и pNN50 на фоне общего уменьшения ВРС свидетельствует об истощении этой компенсации, что, несомненно, имеет плохое прогностическое значение.

В-третьих, абсолютные значения всех перечисленных показателей ВРС подвержены влиянию огромного числа внешних и внутренних факторов, что, безусловно, затрудняет выделение четких и однозначных количественных критериев ВРС, ассоциированных со смертельными исходами заболевания. В то же время, как показали наши исследования, большое значение для прогноза могут иметь суточные колебания (день-ночь) таких показателей ВРС как rMSSD, pNN50 и SDNNind, которые косвенно отражают, вероятно, способность ВНС адекватно реагировать на постоянно меняющиеся условия функционирования сердечно-сосудистой системы, особенно сильно отличающиеся в дневное и ночное время суток. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наиболее неблагоприятное течение заболевания и высокая частота летальных исходов наблюдается в тех случаях, когда ночные значения показателей rMSSD, pNN50 и/или SDNNind становятся парадоксально меньше дневных значений, свидетельствуя о невозможности компенсаторного повышения парасимпатической активности в ночное время суток. В то же время у больных с относительно благоприятным течением заболевания, даже у пациентов с высокой степенью сердечной недостаточности (ХСН III и IV ФК), ночные значения перечисленных показателей ВРС существенно выше дневных. Кстати, такие же соотношения дневных и ночных показателей rMSSD, pNN50 и SDNNind характерны и для группы здоровых пациентов. 4. Еще одним показателем, характеризующим способность ВНС реагировать на внешние и внутренние стимулы, контролируя ритм сердца и, вероятно, и другие функции сердечно-сосудистой системы, является так называемый «циркадный индекс» (ЦИ), который рассчитывается как отношение средней дневной ЧСС к средней ночной ЧСС. По нашим данным снижение ЦИ меньше 1,02 ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания и летальными исходами. Таким образом, можно выделить несколько показателей ВРС, изменение которых ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания и высокой частотой летальных исходов: 1. Дневные, ночные или среднесуточные значения SDNN 70 мс. 2. Ночные значения pMSSD 15 мс при SDNN 90 мс. 3. Ночные значения pNN50 5% при SDNN 90 мс. 4. Ночные значения SDNNind дневных значений при SDNN 90 мс. 5. Ночные значения pMSSD дневных при SDNN 90 мс. 6. Ночные значения pNN50 дневных при SDNN 90 мс. 7. Циркадный индекс 1,02 при SDNN 90 мс.

В таблице 4.17 приведено число умерших и «выживших» больных ХСН контрольной группы, у которых при первичном исследовании ВРС были обнаружены перечисленные выше критерии неблагоприятного течения заболевания. На основании этих данных были рассчитаны чувствительность

(Ч), специфичность (Сп) и предсказательная ценность (ПЦ) выделенных прогностических критериев ВРС. Результаты приведены в таблице 4.18.

Как видно из таблицы, чувствительность традиционного критерия высокого риска летальных исходов «SDNN 70 мс» оказалась сравнительно низкой (40,9%), а его положительная предсказательная ценность не превышала 56,2%. Почти такой же прогностической ценностью обладали предложенные нами критерии ВРС, основанные на выявлении выраженного снижения маркеров парасимпатической активности: rMSSD (ночь) 15 мс и pNN50 (ночь) 5%. Их чувствительность составляла всего 45,5-54,5%, а предсказательная ценность - 55,5-57,1%.

Заметно большей информативностью отличались критерии, так или иначе отражавшие выраженное снижение суточных колебаний отдельных показателей ВРС, в частности маркеров парасимпатической активности (rMSSD и pNN50), свидетельствующее о критическом падении вегетативного контроля за ритмом сердца. Так, чувствительность критерия «pNN50 (ночь) pNN50 (день)» составила 68,2%, а предсказательная ценность - 78,9%. Чувствительность критерия «pMSSD(no4b) pMSSD(denb)» достигала 72,7%, а положительная прогностическая ценность - 84,2%.

Характерно, что эти критерии практически не зависели от абсолютных значений показателей ВРС, подверженных влиянию многочисленных внутренних и внешних факторов. Достаточно напомнить, например, о том, что у многих наиболее тяжелых больных ХСН IV ФК (как «выживших», так и умерших) отмечалось значительное увеличение синусовой недыхательной аритмии и, соответственно, увеличение абсолютных значений rMSSD и pNN50, обусловленное не повышением активности парасимпатической НС, а выраженными органическим изменениями сердца, проводящей системы и самого синусового узла.

Похожие диссертации на Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами

Вегетативная регуляция сердечной деятельности и динамика ее изменений в процессе лечения у больных с нестабильной стенокаридейРыбка Татьяна Григорьевна

Изменение гемодинамики у больных язвенной болезнью в процессе лечения и под влиянием некоторых функциональных пробКлимец, Андрей Иосифович

Динамика изменений оксигенации и некоторых окислительных процессов в патогенезе и лечении экспериментального гнойного воспаления слюнной железыРозенблатс, Алдис Волдемарович

Изменения некоторых клинико-лабораторных показателей у больных хронической почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом в процессе лечения гемодиализом и рекомбинантным человеческим эритропоэтиномАли Яхья Абдулла Аль-Шауш

Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и нарушения ритма сердца у больных сазарным диабетом 1 типаЕрина, Марина Юрьевна

Изменения гормональной регуляции у мужчин с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритмаГригоренко Марина Николаевна

Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных сахарным диабетом 1-го типа и пути коррекции нарушенийРодионова Елена Георгиевна

Нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, внутрисердечной гемодинамики, и их коррекция у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердцаРымарова Елена Михайловна

Комплексная оценка временных и скоростных показателей реполяризации миокарда и состояния вегетативной регуляции ритма сердца в неинвазивной диагностике ишемической болезни сердцаДурнова Наталья Юрьевна

Показатели структурно-функциональных изменений легких и сердца в оценке прогноза больных инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легкихСлепынина Юлия Сергеевна