Введение к работе
Актуальность проблемы
В повседневной врачебной практике, несмотря на хорошо разработанные методики профилактики, после оперативных вмешательств все еще наблюдаются тяжелые и, порой, даже смертельные осложнения (Волобуев НН с соавт, 1999, Nyhus LM, et al 1995). Одним из значимых факторов развития осложнений является повышенное внутрибрюшное давление (ВБД), которое возникает при многих патологических состояниях (внутрибрюшное и забрюшинное кровотечение, перитониты, абсцессы брюшной полости, послеоперационные отеки внутренних органов, ожоги, массивная инфузионная терапия, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и другие) В связи с тем, что при операциях по поводу больших и гигантских вентральных грыж возникающая внутрибрюшная гипертензия (ВБГ), развивающаяся в результате лапаротомии со стягиванием брюшной стенки собственным тканями, является ведущим (и чаще единственным) патогенетическим фактором, такие состояния занимают особое место (Андреев С. Д. с соавт., 1993) Таким образом, ВБГ в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу грыж, может по праву считаться идеальной клинической ситуацией для изучения влияния ВБД на разные органы и системы организма, а также для оценки использования различных подходов к лечению данного синдрома. Современная статистика свидетельствует, что послеоперационная грыжа возникает у 5-14 % больных, перенесших лапаротомию (Федоров В Д с соавт., 2000, Ермолов А.С. с соавт, 2005) Таким образом, грыжи являются одной из самых распространенных хирургических патологий, по поводу которых проводится большее количество оперативных вмешательств (второе место по частоте после аппендэктомий) Результаты оперативного лечения данного заболевания не могут нас полностью удовлетворять (Тимошин АД. с соавт, 1997; Фелештинский Я.П. с соавт., 1999; Hooker G D. et al, 1999) Об этом может свидетельствовать как количество рецидивов грыж, доходящих до 44% (Ермолов А.С с соавт., 2005), так и значительное число способов пластики передней брюшной стенки - более 200 (Черенько МП. с соавт, 1990; Заривчацкий М Ф. с соавт., 1996)
Несмотря на достижения в области изучения физиологии и
патофизиологи ВБГ, раскрытие механизмов адаптационных и
дизадаптационных реакций организма, разработка методов
повышения резистентности организма, профилактики
дизадаптационных сдвигов и изучение особенностей течения патологических процессов при повышенном внутрибрюшном давлении остается актуальной проблемой
Вышеизложенное предопределило цель и задачи исследования. Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение в клинике и эксперименте влияния внутрибрюшного давления на изменение функционального и морфологического (в эксперименте) состояния органов и систем и выяснение роли свободнорадикального окисления, ионного равновесия и гемокоагуляции в механизмах развития этих процессов
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи
Изучить гемодинамические (ЧСС и уровень артериального давления), вентиляционные (ЖЕЛ и ПОСЭП) нарушения и изменения в деятельности вегетативной нервной системы у больных с вентральными грыжами в периоперационном периоде в зависимости от величины внутрибрюшного давления.
Изучить роль процессов свободнорадикального окисления, активности антиоксидантной защиты и нарушения ионного равновесия в механизме возникающих сдвигов
Изучить влияние специального режима вентиляции легких (с инверсией вдох/выдох) во время операции на изменение функций внешнего дыхания в послеоперационном периоде при грыжесечении.
Установить влияние разных типов анестезиологического пособия на проявления окислительного стресса при грыжесечении.
В эксперименте изучить изменение ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ и АОЗ, уровня натрия и калия в тканях, морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник) у крыс через 8 и 24 часа после моделирования повышенного внутрибрюшного давления.
Теоретическое значение
Впервые показано, что при повышении внутрибрюшного
давления у больных с вентральными грыжами в периоперационном
периоде изменяется деятельность вегетативной нервной системы,
имеющая симпатическую направленность, а происходящие
гемодинамические и вентиляционные нарушения и их нормализация зависят от величины ВБД
Впервые выявлена роль активации процессов
свободнорадикального окисления, снижения активности антиоксидантной защиты и нарушений ионного равновесия в механизме этих сдвигов.
В эксперименте впервые показано, что у крыс через 8 и 24 часа после моделирования повышенного внутрибрюшного давления происходят изменения ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ и активности ферментов АОЗ и нарушается ионное равновесие Это ведет к изменению морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник) Практическое значение
Полученные нами данные подтверждают концепцию о роли системных и метаболических компонентов в развитии полиорганной недостаточности при внутрибрюшной гипертензии. Это позволяет научно обосновать и применить в лечебной практике меры направленные на профилактику синдрома абдоминальной компрессии
Впервые показана положительная роль режима вентиляции легких во время операции с инверсией вдох/выдох для профилактики послеоперационных дыхательных расстройств у больных с ВБГ
Впервые выявлено протективное влияние комбинированного анестезиологического пособия (наркоз + эпидуральная анестезия) для снижения выраженности окислительного стресса у больных с ВБГ.
Результаты внедрены как в учебный процесс на кафедре Фундаментальных медико-биологических дисциплин медицинского факультета КРСУ при чтении лекций и проведении практических занятий по курсу патофизиологии (протокол № 5 заседания кафедры от 12 03.06 г), так и в клиническую практику в Научном Центре рсконструктивно-восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики при оперативном вмешательстве у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (акты внедрения от 18 января 2005 года, от 24 февраля 2005 года, оті 2 января 2006 года, от 20 февраля 2006 года).
На основании полученных результатов определена возможность и целесообразность выполнения одномоментного оперативного вмешательства, без использования аллопластических материалов по поводу больших и гигантских вентральных грыж (ЕВРАЗИЙСКИЙ
ПАТЕНТ «Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике» № 200500707/26 от 16/07/2005)
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Повышение внутрибрюшного давления вызывает
гемодинамические нарушения (возрастает ЧСС и уровень
артериального давления), изменяется деятельность вегетативной
нервной системы, ухудшаются вентиляционные показатели легких
(снижается ЖЕЛ и ПОСЭП), степень изменения которых зависит от
величины ВБД
2. В патогенетических механизмах этих нарушений
существенную роль играет активация процессов
свободнорадикального окисления, снижение активности
антиоксидантной защиты и нарушение ионного равновесия
При использовании во время операции режима вентиляции легких с инверсией вдох/выдох в группах с давлением 12 - 20 мм рт. ст. (II и III группы) наступает более быстрая компенсация функций внешнего дыхания.
При комбинированном обезболивании (наркоз + эпидуральная анестезия) операций грыжесечения проявления окислительного стресса менее выражены
Моделирование у крыс повышенного внутрибрюшного давления вызывает нарушения на ЭКГ, изменение свертывающей системы крови, активацию процессов ПОЛ, снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, изменение уровня натрия и калия в тканях и морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник)
Выявленные в клинике и эксперименте нарушения при повышении внутрибрюшного давления зависят от степени его выраженности и сроков воздействия
Апробация диссертации
Основные положения диссертации опубликованы в
периодической печати, обсуждены на конференции «Проблемы
саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на
внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2000 г.), на V Чуйской
научно-практической конференции, посвященной 70-летию Ю И.
Бородина и 60-летию Кыргызгосмедакадемии (Чолпон-Ата, 2003), на
Республиканской научно-практической конференции
«Сотрудничество медиков России и Кыргызстана в период Великой Отечественной войны и в последующие годы» (Бишкек 2005), на конференции Научного Центра реконструктивно-восстановительной
хирургии (Бишкек, 2006), на ежегодных научных конференциях медицинского факультета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2006, 2007), на X Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 13 работ, из них статей - 9, в том числе один патент № 200500707/26 ог 16/07/2005.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», а также двух глав собственных исследований: III глава «Клиническое течение послеоперационного периода у больных с ВБГ в зависимости от уровня внутрибрюшного давления» (состоит из 6 подразделов), и IV глава «Влияние внутрибрюшной гипертензии на органы и системы крыс в эксперименте» (глава состоит из 5 подразделов), главы обсуждения полученных данных, выводов, практических предложений Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 314 источников, из них 172 иностранных авторов
