Содержание к диссертации
Введение 8
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
Сахарный диабет и синдром диабетической стопы 15
Классификации синдрома диабетической стопы 17
Патогенетические аспекты синдрома диабетической стопы 20
Нейропатия 20
Ангиопатия 25
Поражение артерий нижних конечностей 25
Нарушения гемолимфоциркуляции у пациентов с
синдромом диабетической стопы 31
1.3.3. Инфекционный процесс при синдроме диабетической
стопы 33
1.3.4. Аспекты патогенеза хронических язв на фоне синдрома
диабетической стопы 35
1.4. Методы диагностики нарушений микроциркуляции
при синдроме диабетической стопы 39
1.5. Основные алгоритмы коррекции нарушений
при синдроме диабетической стопы 43
1.6. Эфферентные методы в терапии сахарного диабета
и его осложнений 56
1.7. Новые иммуномодулирующие препараты
в клинической практике 58
1.8. Резюме 63
ГЛАВА П. Материалы и методы исследования 66
Клиническая характеристика пациентов с синдромом диабетической стопы 66
Методы обследования 71
Реолимфовазография нижних конечностей 71
Импедансометрия мягких тканей нижних конечностей 75
Дистантная термография (тепловидение) нижних конечностей 76
Лазерная допплеровская флоуметрия 78
Ультразвуковое исследование артерий и вен
нижних конечностей 79
2.2.6. Морфологическое исследование аутоклеток
(световая и электронная микроскопия) 80
Определение общего иммунного статуса 81
Определение биохимических показателей крови 82
Определение уровня суточной протеинурии 83
2.2.10.Методика проведения пробы Реберга 84
2.2.11 .Исследование язвенного процесса 84
Стандартное лечение 85
Методы эфферентной терапии 86
2.4.1. Методика проведения процедуры аппаратного лимфоцитафереза...86
2.4.2. Методика внутриартериального введения
обработанных аутолимфоцитов 89
2.4.3. Методика проведения плазмафереза с модификацией
клеточной массы иммуномодуляторами 90
2.5. Статистические методы исследования 91
ГЛАВА Ш. Морфологические характеристики аутолимфоцитов 99
3.1. Морфология аутолимфоцитов, полученных на сепараторах
клеток крови 99
Морфология аутолимфоцитов, обработанных глутоксимом 100
Морфология аутолимфоцитов, обработанных полиоксидонием 102
ГЛАВА IV. Иммунометаболические изменения при синдроме диабе
тической стопы на фоне различных методов эфферентно-клеточ ной
терапии 107
4.1. Динамика биохимических и метаболических показателей на фоне
применения эфферентно-клеточ ных методов у пациентов с
синдромом диабетической стопы 107
Динамика биохимических показателей на фоне предложенных методов лечения 107
Течение инфекционно-воспалительного процесса при использовании предложенных методов терапии 111
4.1.3. Уровень гликемии на фоне применения
эфферентно-клеточных методов 115
4.2. Функциональное состояние почек при использовании
эфферентно-клеточных методов 120
4.2.1. Проба Реберга в оценке влияния эфферентных методов
на функцию почек 120
Влияние предложенных методов терапии на суточную протеинурию 124
Изменение уровня мочевины в группах исследования
на фоне предложенных методов терапии 125
4.3. Кинетика показателей неспецифической
реактивности организма 126
Общий иммунный статус групп исследования до лечения 126
Динамика показателей иммунного статуса на фоне
проводимой терапии 130
4.4. Течение местного инфекционно-воспалительного процесса
на фоне применения предложенных методов
эфферентно-клеточ ной терапии 140
4.4.1. Бактериологическое исследование 140
Чувствительность микрофлоры к антибактериальной терапии 142
Скорость уменьшения площади трофической язвы на фоне проводимой терапии 143
ГЛАВА V. Сравнительная оценка эффективности стандартной тера
пии и предложенных эфферентно-клеточных технологии в коррекции
гемолимфоциркуляцин нижних конечностей у пациентов с синдромом
диабетической стопы 146
5.1. Влияние предложенных методов терапии на гемолимфоциркуляцию
нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы по
данным РЛВГ 146
5.1.1. Динамика показателей РЛВГ нижних конечностей
с трофическими язвами 146
5.1.2. Динамика показателей РЛВГ нижних конечностей
без трофических язв 161
5.2. Изменение тепловой асимметрии нижних конечностей
на фоне применяемых методов терапии у пациентов
с синдромом диабетической стопы 174
5.3. Импедансометрия в оценке объема внеклеточной жидкости
при использовании эфферентных методов у пациентов
с синдромом диабетической стопы 182
Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности эфферентных методов 193
Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей 203
5.6. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей 204
Обсуждение полученных результатов 206
Выводы 249
Практические рекомендации 251
Список литературы 253
Список терминологических сокращений
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
ДСАП - динамическое сопротивление артериальному притоку
ДСАР - динамическое сопротивление артериальной рекурренции
ДСВО - динамическое сопротивление венозному оттоку
ДСЛО - динамическое сопротивление лимфатическому оттоку
ИЛ - интерлейкин
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
ИФ - интерферон
ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции
Kv - коэффициент вариации микроциркуляции
ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия
МАТ - моноклональные антитела
мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота
НК - натуральные киллеры
ОАП - объем артериального притока
ОАР - объем артериальной рекурренции
ОВО - объем венозного оттока
ОЛО - объем лимфатического оттока
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПА - плазмаферез
ПО - полиоксидоний
ПЦР - полимеразноцепная реакция
ПЭГ - полиэтнленглнколь
РЛВГ - реолимфовазография
СД - сахарный диабет
СДС - синдром диабетической стопы
САП - скорость артериального притока
CAP - скорость артериальной рекурренции
СВО - скорость венозного оттока
СЛО - скорость лимфатического оттока
ПТИ - протромбиновый индекс
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
Ig - иммуноглобулин
IL - интерлейкин
N0 - оксид азота
а - среднее квадратичное отклонение микроциркуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет и его осложнения являются одной из самых актуальных проблем современной медицинской науки. Одним из самых частых и грозных осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС) {Frykberg R.G. et at, 2000, Дедов И.И. и др., 2005). Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (Дедов И.И. и др., 1998. 2003). По данным Goodridge D. и соавт. (2005) язвы на фоне СДС в 84% случаев приводят к низким ампутациям, и увеличивают смертность в 2,4 раза в сравнении с пациентами, страдающими СД без язв.
В патогенезе СДС ведущее место занимают три основных фактора -нейропатия, поражение артерий нижних конечностей и инфекция (Дедов 1993, 1998, Балаболкин 1994, 1998, 2000, Pecoraro R.E et al., 1990, Edmonds М.Е. 1987, Caputo G. M. et al., 1994, Lechteitner M. et al., 2004, Stiegler H. 2004). Кроме того, при возникновении трофических язв на фоне СДС, важнейшими аспектами патогенеза данного патологического состояния становятся иммунокомплексные и гемореологические нарушения.
Нецелесообразно видеть этиологию сосудистых поражений в действии какого-то одного фактора (Калинин А.П. и др., 2000). Предполагается, что при сахарном диабете происходит нарушение функции не только артериальных, но и венозных и лимфатических сосудов и эти нарушения ухудшают течение заболевания. Вследствие автономной нейропатии, вызывающей диля-тацию мелких артерий и компенсаторный сброс избытка артериальной крови через артериовенозные шунты в венозную систему возникают нейропатиче-ские отеки (Дедов И.И. и др., 1998, 2002, Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. 2003, Lorber D, 2004). Повышается гидростатическое давление в венах нижних конечностей, нарушаются процессы микроциркуляции в капиллярах
стоп. В конечном счете, это приводит к локальной задержке жидкости в дис-тальных отделах нижних конечностей. Можно предположить, что возникновению отеков способствует патология лимфатической и венозной систем развивающаяся при сахарном диабете. А согласно работам Бородина Ю.И. (2001, 2003) лимфатическая система является одной из основных систем в обеспечении процессов детоксикации регионов, органов, тканей и всего организма. И нарушения процессов лимфоциркуляции, не зависимо от того первичный или вторичный характер они имеют, требуют регистрации, контроля и активного терапевтического воздействия.
Важнейшими факторами являются нарушения неспецифической реактивности организма на фоне хронического воспаления при СДС. Существуют явные признаки вторичного иммунодефицита, что оказывает отрицательное влияние на процессы репарации, элиминация инфекционного агента (Гришина и др., 2001). Имеются данные о способности циркулирующих иммунных комплексов повреждать эндотелий сосудов, что ведет к усилению ангиопати-ческнх проявлений и гемолимфоциркуляторных нарушений. Кроме того, ряд исследований указывают на дисбаланс цитокинов, факторов роста и протеаз в хронической язве на фоне СДС (Trengove N.J. et al.f 2000, Graves D.T. et al.. 2001). А в эксперименте на животных показано, что обработка ран кожи у животных с IL-2 увеличила число лимфоцитов в ранах и привела к лучшему производству коллагена, что демонстрирует положительное влияние Т-клеток на заживление раны (Barbul A. et al., 1986, 1988). Отечественные специалисты указывают на необходимость использования тех или иных вариантов иммунотерапии при СДС (Спесивцев Ю.А., Егоренков М.В. 1999 г., Козлов В.К. 2002 г, Попович A.M. 2004 г.)
Учитывая нарушения гемолимфоциркуляции и неспецифической реактивности организма, взаимное влияние и сопряженность циркуляторных расстройств и хронического воспаления, справедливо говорить о наличии эндо-токсикоза у пациентов с трофическими язвами на фоне СДС.
Таким образом, существуют веские предпосылки для активного влияния на неспецифическую реактивность, гемолимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей у пациентов с трофическими язвами на фоне СДС. Поэтому становится очевидным, что только комплексирование иммунологических методов и экстракорпоральной гемокоррекции, по нашему мнению, способно качественно корригировать нарушения гемолимфоциркуляции, явления хронического воспаления и эндотоксикоза при СДС, повысить возможности собственных саногенных сил организма и в конечном итоге улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов.
В итоге это предопределило цели и задачи данной научно-исследовательской работы, а также дали основание считать её" перспективной и актуальной для современной медицины и науки.
Цель
Изучить гемолимфоциркуляцию нижних конечностей и хроническое воспаление при трофических язвах на фоне синдрома диабетической стопы при использовании эфферентно-клеточных технологий.
Задачи:
Исследовать морфологическое состояние аутолимфоцитов, полученных на сепараторах клеток крови и обработанных полиоксидонием или глутоксимом, и обосновать их применение у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы.
Изучить изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а так же маркеров воспаления при использовании лечебного аппаратного лимфоцитафереза и модифицированного плазмафереза у пациентов с хроническим воспалительным процессом на фоне синдрома диабетической стопы.
3- Исследовать гемолимфоциркуляцию нижних конечностей у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы при использовании эфферентно-клеточных технологий.
Изучить изменения биохимических и функциональных показателей печени и почек, уровня гликемии у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы при использовании эфферентно-клеточных технологий.
Разработать способ лечебного аппаратного лимфоцитафереза и регионарной клеточной коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и хронического воспалительного процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Модифицировать дискретный плазмаферез посредством включения в схему метода глутоксима или полиоксидония с целью коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и хронического воспалительного процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Провести сравнительную оценку эффективности лечения пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы при использовании предложенных технологий и стандартной терапии.
Научная новизна
Морфометрия аутолимфоцитов, полученных на сепараторах клеток крови и обработанных глутоксимом или полиоксидонием, показала отсутствие клеточной деструкции, что позволяет использовать данные аутолимфо-циты в коррекции нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета и хронического воспаления у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Впервые проведено обоснование применения эфферентно-клеточных технологий и доказана их эффективность в коррекции патологического про-
цесса у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы.
Впервые изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы при использовании аппаратного лимфоцитафереза с экстракорпоральной иммуномодуляцией в сочетании с регионарной терапией: происходит увеличение Т-общих лимфоцитов главным образом за счет Т-хелперов и ци-тотоксических лимфоцитов, увеличение иммуноглобулина А, снижение иммуноглобулина G, циркулирующих иммунных комплексов, что указывает на купирование хронического воспаления.
Впервые проведено комплексное изучение гемолимфоциркуляции нижних конечностей у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы под воздействием предложенных методов эфферентно-клеточной терапии и показано улучшение показателей артериального притока, венозного и лимфатического оттока данного региона.
Впервые показано, что использование эфферентных технологий у пациентов с синдромом диабетической стопы улучшает азотвыделительную функцию почек, отсутствует отрицательное влияние предложенных методов лечения на уровень гликемии.
Практическая значимость. Разработан способ аппаратного лимфоцитафереза в сочетании с регионарной клеточной коррекцией нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей и клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Разработана методика дискретного плазмафереза в сочетании с полиок-сидонием или глутоксимом, которая позволяет улучшить результаты лечения пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы: увеличивается скорость закрытия язвенного дефекта на 20% в сравнении с группой стандартной терапии.
Проведенная сравнительная оценка эффективности используемых методов в коррекции нарушений гемолимфоциркуляции в регионе нижних ко-
нечностей у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы доказывает преимущество эфферентно-клеточных технологий перед стандартными методами лечения.
Предложенные эфферентно-клеточные методики с применением дискретного плазмафереза в сочетании с глутоксимом или полиоксидонием, аппаратного лимфоцитафереза, экстракорпоральной иммуномодуляции и регионарной терапии являются безопасными для пациентов (не было зарегистрировано осложнений, связанных с проведением лимфоцитаферезов, дискретных плазмаферезов, регионарной терапии аутолимфоцитами), не оказывает отрицательного влияния на уровень гликемии, не отмечено отрицательного влияния на функцию почек.
Положения, выносимые на защиту:
Использование методов эфферентно-клеточных технологий уменьшает выраженность нарушений гемолимфоциркуляции в регионе нижних конечностей при синдроме диабетической стопы и сопровождается возрастанием скоростных и объемных характеристик артериального, венозного и лимфатического тока и снижением резистивных показателей данных коллекторов.
Аутолимфоциты, полученные на сепараторах клеток крови и обработанные иммуномодуляторами при температуре 37.0-37.5 С сохраняют целостность органелл и клеточной стенки, в клетках доминируют пластические процессы.
Использование дискретного плазмафереза с обработкой клеточной массы иммуномодулятором позволяет позитивно воздействовать на клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Наиболее выраженное корригирующее влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунитета и течение хронического воспаления при синдроме диабетической стопы достигается при использовании разработанного метода аппарат-
ного лимфоцитафереза с экстракорпоральной иммуномодуляцией ау-толимфоцитов и введением их в артериальную систему нижней конечности с язвой, что выражается в более быстром восстановлении нарушенных функций, в большей скорости заживления язвенного дефекта по сравнению с группой стандартной терапии.
![Эффективность коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с хирургической стадией синдрома диабетической стопы при применении интерференционных токов [Электронный ресурс]](/i/i/4307/186595.png "Эффективность коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с хирургической стадией синдрома диабетической стопы при применении интерференционных токов [Электронный ресурс] Зайцев Александр Александрович")
