Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и определение тактики ведения больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков является важным разделом клинической аритмологии и электрофизиологии сердца. До 80% пациентов с синдромами преэкзитации имеют разнообразные формы нарушений ритма сердца. Примерно у половины из них возникают тахиаритмии, которые приводят к ухудшению качества жизни, а также могут являться причиной опасных сердечно-сосудистых событий (Бобров В.А., Жаринов О.И., 2012).
По данным различных авторов, распространенность синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) в общей популяции колеблется от 0,15 до 0,25%. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 3:2 (Ардашев А.В., 2009; Кушаковский М.С., 2012).
Синдром WPW встречается во всех возрастных группах. В большинстве наблюдений клиническая манифестация синдрома WPW возникает в молодом возрасте и гораздо реже — у лиц старшей возрастной группы (Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Татарский Б.А., 2012).
В структуре всех наджелудочковых тахикардий, при условии исключения фибрилляции предсердий, удельный вес аритмий с участием дополнительных путей проведения (ДПП) достигает 54-75% (Ардашев В.Н. 2005; Кушаковский М.С., 2012; Fuster V., 2001).
Несмотря на то, что пароксизмальная реципрокная тахикардия при синдроме WPW редко связана с угрозой развития остановки кровообращения, она является одним из факторов развития мерцательной аритмии с последующей трансформацией в фибрилляцию желудочков и развитием внезапной сердечной смерти (Ардашев В.Н., 2005; Кушаковский М.С., 2012).
Считается, что среди пациентов с синдромом WPW вероятность развития внезапной смерти в течение 10 лет составляет от 0,15 до 0,39%, что выше общепопуляционного риска (Кушаковский М.С., 2012).
Кроме чисто анатомических особенностей строения проводящей системы сердца, в развитии аритмии имеет существенное значение и изменение ее функциональных свойств и в качестве одного из ключевых моментов стоит рассматривать провоспалительные цитокины. Как известно, в кардиологической практике нарушения ритма сердца (НРС) нередко возникают без наличия органической патологии и предшествующего воспалительного фона. В свою очередь эти изменения приводят к нарушению архитектоники сердечной мышцы и снижают ее насосную и сократительную функцию, что в дальнейшем приводит к формированию аритмогенной кардиомиопатии. Одной из причин ремоделирования интерстициального пространства и гибели кардиомиоцитов является активация процессов апоптоза (Антонов А.Р., Васькина Е.А., Чернякин Ю.Д., 2007; Визир А.А., Березин А.Е., 2000; Бершова Т.В., Баканов М.И., Чибисов И.В., 2005). Процесс ускоренной физиологической гибели клетки поддерживается цитокин-ассоциированными механизмами (Ковалева О.Н., Амбросова Т.Н., 2007). Повышенный синтез провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-aльфа), интерлейкина-1 бета (ИЛ-1бета), интерлейкина-6 (ИЛ-6) могут запускать и поддерживать процессы фиброза или тканевой регенерации (Шматкова Ю.В., Бершова Т.В., Басаргина Е.Н., 2008; Сєркова В.К., Майко О.В., 2006; Ковалева О.Н., Амбросова Т.Н., 2007; Li Y. et al., 2004).
Существуют мнения ученых о возможности иммунологических факторов самостоятельно выступать в качестве первопричины развития аритмий (Волков В.И., Саламех Х.Н., Серик С.А., 2007; Григорян С.В., Азарапетян Л.Г., 2007, Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова Е.Н., 2002, Boss ChJ, Anderson RA, Lip GYH, 2006; Engelmann MDM, Svedsen JH, 2005). Выступая в качестве предикторов, факторы воспаления могут участвовать в развитии различных видов нарушений ритма сердца, но наиболее распространенной и опасной является фибрилляция предсердий (ФП) (Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова Е.Н., 2002, Boss ChJ, Anderson RA, Lip GYH, 2006; Engelmann MDM, Svedsen JH, 2005).
Мерцательная аритмия регистрируется у 10-32% больных с манифестирующим синдромом WPW (Duckeck W., Kuck K. H., 1993). Предполагается, что уязвимость предсердий у больных с синдромом WPW значительно выше, чем в общей популяции (D'Esteal D. et al. 1995). Cубклиническое воспаление может быть звеном патогенеза в развитии и поддержании ФП (Goette A., Lendeckelb U., Klein H.U., 2002). Считают, что повышение уровня С-реактивного протеина (СРП) является предиктором, характеризующим риск возникновения ФП (Belluzzi F et al., 2009).
По результатам анализа научной литературы предикторной ценностью в отношении развития персистирующей формы ФП обладают следующие маркеры воспаления: СРП, ФНО-альфа, ИЛ-1 бета, ИЛ-6, ИЛ-17 (Василец Л.М., Григориади Н.Е., Гордийчук Р.Н., Карпунина Н.С., Щербенев В.М., 2013; Тарасова О.А., 2008).
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков, а в частности, синдром WPW является актуальной проблемой кардиологии. Несмотря на то, что в настоящее время в клиническую практику внедрены современные методы функциональной диагностики, в частности длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ), неинвазивное и инвазивное электрофизиологичтеское исследование (ЭФИ), эндокардиальное картирования, что, безусловно, обеспечило прогресс в диагностике и лечении синдромов преэкзитации и связанных с ними нарушений ритма сердца, до сих пор имеется много вопросов и разногласий. Недостаточное понимание патофизиологических механизмов аритмогенеза ограничивает возможности клиницистов в прогнозировании возникновения наджелудочковых тахиаритмий при синдроме WPW.
Гипотеза о вовлечении воспаления в патогенез НРС не новая, она активно обсуждается в течение последних нескольких лет, подтверждается комбинированными клиническими, эпидемиологическими, фармакологическими и экспериментальными наблюдениями. Определение цитокинового спектра позволяет судить о протекании в миокарде субклинического аутоиммунного воспаления, что может существенно дополнить понимание патофизиологии аритмий и дать ценную информацию, как о ближайшем, так и об отдалённом прогнозе (Василец Л.М., Григориади Н.Е., Гордийчук Р.Н., Карпунина Н.С., Щербенев В.М., 2013; Дедкова А.А., Суслова Т.Е., 2010; Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., 2005; Caforio A.L.P., Mahon N.G., Baig M.K. et al., 2007).
Изложенное выше послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить показателей воспаления у пациентов с синдромом и феноменом WPW, оценить возможности их предикторного значения в развитии тахиаритмий.
Основные задачи исследования
-
Изучить показатели воспаления, в т.ч. фибриноген, СРП, ФНО-альфа и ряда других цитокинов у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков в сравнении с практически здоровыми ровесниками.
-
Оценить особенности сывороточных биомаркеров воспаления при синдромах преэкзитации желудочков.
-
Исследовать структурно-функциональное и электрофизиологическое состояние сердца при синдроме и феномене WPW, обозначить взаимосвязь с уровнями маркеров воспаления.
-
Определить прогностическую значимость факторов воспаления в отношении в отношении развития наджелудочковых тахиаритмий при синдромах преэкзитации желудочков.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка сывороточных маркеров воспаления (ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-1 бета, ИЛ-17, СРП и фибриногена) у пациентов с синдромом и феноменом WPW в сравнении с практически здоровыми ровесниками. Выявлено увеличение концентрации фибриногена, ИЛ-1 бета при синдроме WPW.
Определены корреляции изучаемых показателей воспаления с параметрами длительного мониторирования ЭКГ, электрофизиологического и эхокардиографического исследований у обследуемых пациентов.
Обозначены количественные значения воспалительных маркеров для прогноза повышенного риска развития тахиаритмий у пациентов с синдромами преэкзитации желудочков.
Наибольшая прогностическая значимость в отношении развития суправентрикулярных аритмий у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков выявлена для фибриногена и продолжительности интервала PQ.
Практическая значимость
В настоящей работе определены дополнительные критерии риска возникновения аритмии при синдроме WPW.
Значение фибриногена свыше 4,2 г/л, совместно с изменением продолжительности интервала PQ менее 96 мс могут являться критериями повышенного риска развития суправентрикулярных тахиаритмий.
Предложенные критерии могут быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит своевременную диагностику НРС при синдроме и феномене WPW.
Положения, выносимые на защиту
-
Синдромы преэкзитации желудочков, а именно синдром и феномен WPW сопровождаются повышением сывороточных показателей воспаления и имеют свои особенности.
-
Показатели воспаления имеют корреляции с параметрами структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования, что указывает на их возможное участие в аритмогенезе при изучаемых синдромах.
-
Маркеры воспаления, а также ряд ЭКГ и электрофизиологических параметров обладают предикторной ценностью в отношении риска развития наджелудочковых тахиаритмий у пациентов с синдромами преэкзитации желудочков.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской краевой клинической больницы «Ордена «Знак Почета».
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава Российской Федерации. Регистрационный номер 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование
Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач, а также проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологической клинике ПККБ с 2010 по 2012 года. Определены критерии включения и исключения, на основании которых сформирована группа из 66 пациентов для проведения наблюдения. У каждого из них получено информиpoванное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами, проведение длительного мониторирования ЭКГ, а также создание компьютерной базы, статистическая обработка результатов выполнены автором лично.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседания кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава Российской Федерации (протокол № 3 от 21 октября 2013 года).
Основные положения и результаты исследования доложены на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), I Съезде терапевтов Приволжского Федерального округа России (Пермь, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме Кардиология 2012 (Москва, 2012), IХ Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Пермь, 2013), конференциях Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2012 и 2013), итоговых научных сессиях Пермской государственной медицинской академия им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2009, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем работы
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 147 страниц компьютерного набора и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 235 источников, из которых 137 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.
