Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Хроническая почечная недостаточность: определение, эпидемиология, этиология, патогенез и лечение заболевания 11
1.2. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных хронической почечной недостаточностью 15
1.3. Особенности лечения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью... 35
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Характеристика исследуемых больных 36
2.2. Характеристика методов исследования 39
Глава 3. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки ... 51
3.1 Клиническая характеристика исследуемых больных 51
3.2 Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию программным гемодиализом 56
3.3 Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, перенесших аллотрансплантацию трупной почки 71
3.4 Сравнительная характеристика исследуемых групп 85
3.5 Обсуждение 92
Глава 4. Влияние блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный и интра-пищеводный уровень рН у больных ТХПН 102
4.1 Влияние однократного приема 150 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН 104
4.2 Влияние однократного приема 300 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН 105
4.3 Влияние однократного приема 20 мг омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН 106
4.4 Сравнительная характеристика влияния однократного дневного приема блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН 107
4.5 Обсуждение 109
Заключение 113
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Хроническая почечная недостаточность: определение, эпидемиология, этиология, патогенез и лечение заболевания
- Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных хронической почечной недостаточностью
- Клиническая характеристика исследуемых больных
- Влияние однократного приема 150 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - комплекс симптомов, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек ( Рябов С. И., 2000; Тареева И. Е., 2000 ). По данным ряда исследователей частота ХПН достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения ( Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999; Weller J. et al., 1985; Moore M. et al., 1993 ). Высокая актуальность проблемы ХПН в целом обусловлена также и тем, что развитие ХПН отмечается в подавляющем большинстве случаев у лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалиди-зации и смерти.
В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки ) позволило добиться существенного увеличения длительности жизни пациентов в терминальной стадии ХПН ( United States Renal Data System, 1999 ). Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности более адекватной терапии утраченных функций почки, летальность данных контингентов больных остается высокой. Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в Российской Федерации составляют 11,2% ( Бикбов Б.Т., Томилина Н. А., 2005 ).
Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН ( ТХПН ) приобретает состояние верхних отделов пищеварительного тракта, поскольку на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно-язвенных дефектов и других осложнений ( Райхельсон К.Л., 1999; Nardone G. et al., 2005 ), являющихся одним из относительных противопоказаний к проведению трансплантации почки. По данным различных авторов,
эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих диализную терапию ( Романов Г.А. и др., 1992; Milito G. et al.,1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996 ). Вместе с тем, состояние кислотопродуцирующей функции желудка и роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН до и после трансплантации почки остаются малоизученными ( Watanabe Н. et al., 2003 ).
Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытой Д. Уорреном и Б. Маршаллом в 1982 году Helicobacter pylori ( Нр ) инфекции на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию. Однако данные немногочисленных исследований, посвященных изучению роли Нр в генезе патологических изменений эзофагогастродуоде-нальной слизистой оболочки у больных с ХПН недостаточны ( Moustafa F.E. et al, 1997; Oxgur О. et al., 1997; Watanabe H. et al., 2003 ).
He менее значимым в практической нефрологии является подбор терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН. Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы №-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы, у больных ХПН до сего времени малочисленны и носят противоречивый характер ( Lameire Н. et al., 1988; Swan S.K. et al., 1999; Strid H. et al., 2003 ). Отсутствие в доступной литературе объективных данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.
Цель исследования
Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после
трансплантации почки, и разработать рекомендации по подбору кислотоде-прессивных препаратов для лечения данной категории больных.
Задачи исследования
Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки.
Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и Helicobacter pylori инфекции на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН.
Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом и после аллотрансплантации трупной почки.
Оценить влияние Helicobacter pylori инфекции на показатели интрагаст-рального и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН.
Исследовать влияние однократного дневного приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастраль-ный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом имеет место высокая частота выявления Нр с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка.
У больных ТХПН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию проіраммньїм гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нр-
статуса. При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.
У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Нр-статуса. Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Нр инфекции.
Повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Нр-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень ин-трагастральной кислотности.
Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов. У больных ТХПН имеет место длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
Научная новизна
В работе впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения юшнико-анамнестических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровня рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки). Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений слизистой оболочки пищевода, фактором риска развития которых являлось наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, уточнена частота выявления и роль Нр инфекции в генезе патологии
верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН. У исследованных больных установлена высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка. При этом у Нр-положительных больных ТХПН, перенесших трансплантацию почки значительно чаще выявлялся эритематозно-экссудативный дуоденит и эрозии ДПК. Помимо этого, у больных ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии кровотечение из эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки были ассоциировано с наличием Нр инфекции.
Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки. Было установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН.
Впервые изучено влияние блокатора Н2-рецепторов гистамина - рани-тидина и ингибитора протонной помпы - омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Установлено, что ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении кислотоза-висимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории больных.
Практическая значимость
Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению больных с терминальной стадией ХПН. Выявленное в нашем исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной терапии. При этом у всех больных ТХПН протокол эндоскопического исследования должен включать определение контаминации слизистой оболочки желудка Нр pylori, при выявлении которой показано проведение эрадикационной терапии по общепринятым схемам, так как у данных пациентов значительно чаще выявляются структурные изменения СО и они имеют повышенный риск кровотечений.
В проведенной работе установлено, что повышенная иитрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХГГН, предполагая необходимость проведения данной категории больных адекватной кислотодепрессивной терапии. В нашем исследовании показано, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории больных. При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного латентного периода антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПЫ.
Апробация работы
Основные положения диссертации были изложены и обсуждены 16 апреля 2008 г. на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, отделения нефрологии и диализа, и гастроэнтерологического отделения ЦКДК ФГУ «НІУГХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Основные тезисы работы доложены на 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2006 г. (г. Москва), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2007 г. (г. Москва), 9-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» в 2007 г. (г. С.-Петербург) и в публикациях центральных общероссийских изданий.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 12 диаграммами, 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 179 зарубежных источников.
Хроническая почечная недостаточность: определение, эпидемиология, этиология, патогенез и лечение заболевания
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек ( Рябов СИ., 2000; Тареева И.Е., 2000 ). По данным ряда исследователей частота ХПН колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения ( Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999 ). Высокая актуальность проблемы ХПН в целом обусловлена также и тем, что развитие ХПН отмечается в подавляющем большинстве случаев у лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалидизации и смерти. В настоящее время благодаря применению диализных методов лечения и трансплантации почки гибель от терминальной уремии перестала быть главной причиной смерти больных ХПН. На первое место вышли сердечно-сосудистые заболевания, риск смерти от которых при ХПН в 10-15 раз выше, чем в общей популяции ( Nakayama Y. et al., 1997 ).
Еще недавно первично почечные заболевания - хронический гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д. - рассматривались в качестве основных причин ХПН. Например, в США с 1974 по 1981 г. на хронический гломерулонефрит приходилось до 20,9% новых случаев выявления терминальной стадии хронической почечной недостаточности ( ТХПН ), а возраст больных, которым начинали заместительную терапию, в большинстве случаев не превышал 35 лет. Ежегодно число новых случаев ТХПН составляло 133,1 на 1 млн. населения (Weller J. et al., 1985). Через 15 лет, по сведениям Moore М. et al. ( 1993 ), частота ТХПН возросла до 162,4 на 1 млн. населения, в структуре ТХПН стали преобладать сахарный диабет ( 32,1%) и гипертония ( 27,5% ), а возраст 41,2 % больных при поступлении на заместительную терапию превышал 65 лет. Повышение удельного веса диабета и артериальной гипертензии в разви тии ТХПН в несколько меньшей степени наблюдают и в Европе. Таким образом, доля сахарного диабета, учащение которого в популяции сравнивается с эпидемией, и артериальной гипертонии среди причин ХПН продолжает увеличиваться.
Нередкими стали лекарственные нефропатии. Так длительный прием анальгетиков вызывает особую форму поражения почек - анальгетическую нефропатию, занимающую заметное место в отдельных странах в структуре ХПН. Запрет безрецептурной продажи анальгетиков привел в Европе к снижению частоты апальгетической нефропатии, требующей проведения диализа, с 3% в 1980 г. до 1% в 1990 г., а в Швейцарии снижение было особенно заметным - с 28% до 12% ( Ермоленко В.М., 2000 ).
Особую группу представляют урологические заболевания, обусловленные обструкцией мочевых путей ( мочекаменная болезнь, гиперплазия предстательной железы и др. ), при которых оперативное лечение позволяет надеяться на частичное восстановление функции почек даже при длительном существовании препятствия оттоку мочи.
Почки, играющие важнейшую роль в экскреции различных метаболитов и обеспечивающие водно-электролитный и осмотический гомеостаз, обладают большими компенсаторными возможностями, и гибель даже 50% из общего количества 2 млн. нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. И только при снижении клубочковой фильтрации до 30-40 мл/мин ( соответствует снижению числа нефронов до 30% от изначального ) в организме происходят задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной стадии ХПН (уремии ) число нефронов составляет менее 10%.
Морфологический субстрат ХПН — гломерулосклероз, характеризующийся независимо от первичной патологии почек запустеванием клубочков, склерозом мезангия и экспансией внеклеточного матрикса, основными компонентами которого являются ламинин, фибронектин, гепаринсульфат протеогликан, коллаген IV типа и интерстициальный коллаген, в норме не присутствующий в клубочках. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при ХПН однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефро-нов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является, по современным представлениям, основным неиммунологическим механизмом прогрессироваиия ХПН. В то же время при уремии наблюдается ряд приспособительных феноменов, облегчающих работу почек. Так, повышение в крови количества азотистых продуктов увеличивает осмотическую нагрузку на почки, что приводит к повышению экскреции воды, мочевины, креатинина и т.д. Не случайно после первых процедур гемодиализа у большинства больных одновременно со снижением концентрации в крови мочевины сокращается и диурез ( Чупрасов В.Б., 2001 ).
Снижение массы действующих нефронов и накопление потенциальных уремических токсинов запускает «порочный круг» уремического синдрома. Коррекция одного или нескольких проявлений уремического синдрома не разрывает «порочного круга», а лишь выводит его на новый уровень, позволяя продлить сроки накопления фатальных изменений. Единственное, что разрывает этот «порочный круг» - своевременная трансплантация почки, но этот вид лечения, к сожалению, имеет ряд противопоказаний, и абсолютное большинство больных с ТХПН лечатся гемодиализом ( Чупрасов В.Б., 2001 ).
Основным методом лечения ХПН является заместительная терапия почечных функций, в которой доминирующее положение занимает гемодиализ, основанный на внепочечном очищении крови ( Рябов СИ., 2000; Тареева И.Е., 2000 ). В настоящее время используется два вида диализа: ацетатный и бикарбонатный. Считается, что использовать бикарбонатный гемодиализ предпочтительнее в связи с лучшей переносимостью и меньшим количеством осложнений ( Рябов СИ., 2000 ).
Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных хронической почечной недостаточностью
Морфологические и функциональные изменения пищеварительной системы являются неотъемлемой частью уремического синдрома. В условиях азотемии пищеварительный тракт вынужден выполнять выраженную экскреторную нагрузку. О наличии экскреторной деятельности СО верхних отделов пищеварительного тракта в выведении азотистых шлаков ( мочевина, аммоний и креатинин) при различных клинико-экспериментальных исследованиях патологии почек известно давно ( Шулутко И.Б., 1940; Жеребцов И.П., 1957 ). Известно, что большая часть мочевины синтезируется в печени и экскретиру-ется с мочой, а меньшая - выделяется с желудочным, панкреатическим и кишечным соком. При нормальных условиях жизнедеятельности организма установлено, что с желудочным соком удаляется около 400 мг мочевины в сутки. Под действием фермента - уреазы, происходит расщепление мочевины на аммоний и карбоновую кислоту. Вместе с тем существует и другой путь образования аммиака в толстом кишечнике под воздействием бактериальной уреазы ( Jaffe R.H., Laing H.R., 1936 ). Вероятно, в условиях нарушения экскреции продуктов азотистого обмена при патологии почек СО пищеварительного тракта компенсаторно берет на себя азотовыделитсльную функцию.
По данным Лутошкина М.Б. ( 1986 ) «нефрогенная гастропатия», длительное время текущая бессимптомно, начинается уже со снижения клубочковой фильтрации до 69 мл/мин. Происходит повреждение вначале дистального, а затем фундального отдела желудка ( Рысс Е.С. и др., 1984, 1989; Лутошкин М.Б., 1986 ). Изучая эндоскопическую и гистоморфологическую структуру СО желудка при гломерулонефрите на различных стадиях заболевания Е.С. Рысс и др. ( 1989 ) выделили три этапа в формировании нефрогенной гастро-патии: I - активное выделение азотистых продуктов, приводящее к выявлению механизмов, обеспечивающих викарную функцию желудка ( продукты азотистого обмена активно выделяются СО антралыюго отдела желудка ): II -развитие гипергастринемии, приводящей к гиперплазии обкладочных и париетальных клеток с повышением кислотообразования; III - «слом» адаптивных механизмов и быстрое развитие своеобразной "мозаичной" атрофиче-ской гастропатии (Рысс Е.С. и др., 1981, 1989 ).
Повышение экскреторной функции ЖКТ приводит и к морфофункцио-нальным изменениям в двенадцатиперстной кишке, проявляющимся преимущественно атрофическими процессами ( Лужис А.Р., Агова Е.М., 1974; Панина И.Ю., 1992 ). Предполагалось, что дуоденальное повреждение предшествует нефрогенному поражению желудка в связи с тем, что тонкая кишка несет большую выделительную нагрузку ( Лужис А.Р., Агова Е.М., 1974 ).
Коррекция хронической почечной недостаточности в ее терминальной стадии активными методами лечения уменьшает степень азотемии и, частично или полностью, компенсирует ряд вторичных осложнений, свойственных уремии. Так Chachati A. et al. ( 1987 ) показано, что частота гастродуоденаль ной патологии при адекватной заместительной терапии снижается. Эти данные согласуются с результатами других посмертных исследований больных, получавших лечение гемодиализом ( Vaziri N.D. et al., 1985 ).
В то же время, ятрогениые факторы при проведении диализа также могут влиять на состояние пищеварительного тракта. Так, Ala-Kaila К. ( 1987 ) утверждает, что частота поражений ЖКТ повышается при проведении активных методов лечения (имея в виду применение антикоагулянтов и стероидную терапию ). Abu-Farsakh N.A. et al. ( 1996 ) наблюдали учащение гастро-интестинальных симптомов с увеличением длительности гемодиализа свыше полугода. Выраженность диспепсических жалоб коррелирует с концентрацией аммиака в желудочном содержимом, и при его снижении наблюдается положительная клиническая динамика ( Рысс Е.С., Лутошкин М.Б., 1991 ). В условиях адекватного диализа гастроинтестинальные симптомы зачастую исчезают. Однако компенсация азотемии не позволяет достичь полной регрессии желудочной диспепсии. Среди больных, получающих лечение гемодиализом, распространенность диспепсических явлений достигает 77% ( Abu-Farsakh N.A. et al., 1996 ).
Ряд авторов указывает на атипичное безболевое течение гастродуоденаль-ной патологии среди больных ХПН ( Shepherd A.M. et al., 1973; Kang J.Y., 1993 ). Для почечной недостаточности характерно несоответствие между клиническими проявлениями и выраженностью эндоскопических изменений ( Романов Г.А. и др., 1992; Amair J.P. et al., 1989; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996 ). Отсутствие болевого синдрома приводит к позднему выявлению гастро-дуоденальной патологии и частому развитию осложнений, в первую очередь желудочно-кишечных кровотечений.
Пристальное внимание большого числа исследователей обращено на распространенность эрозивно-язвенных дефектов при ХПН, их патогенетические аспекты и пути их лечеїшя. Это связано с рядом причин и в первую очередь с высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений (Rosenblatt S.G. et al.,1982; Gupta S. et al., 1987; Ala-Kaila K., Pasternack A., 1989 ). Де фекты слизистой оболочки ( язвы, эрозий, ангиодисплазии ) часто становятся источником кровотечений, особенно в условиях постоянной гепаринизации при лечении гемодиализом ( Zuckerman G.R. et al., 1985; Marcuard S.P., Wein-stock J.V., 1988 ). Даже при отсутствии клинически манифестированных проявлений, скрытая кровопотсря из ЖКТ наблюдается у 6,3-7,3% больных при активном лечении ХПН, причем ее наиболее частым источником являются дефекты двенадцатиперстной кишки ( Akmal М. et al., 1994 ). Склонность больных с ХПН к кровотечениям связана с дисфункцией тромбоцитов и сосудистыми нарушениями.
Клиническая характеристика исследуемых больных
Для изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с терминальной стадией ХПЫ ( ТХПН ), находящихся на различных видах заместительной терапии почечных функций, нами в исследование включены 42 больных с ТХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом ( ПГД ) и 14 больных с ТХПН, перенесших в различные сроки (от 1 до 15 месяцев) до настоящего исследования успешную операцию аллотраисплантации трупной почки ( АТТП ). Кроме того, в качестве контрольной группы нами были включены 28 пациентов с сохранной азотовыделительной функцией почек, у которых при эзофагогастродуедено-скопии выявлялись эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной слизистой оболочки. С этой целью у исследуемых пациентов был проведен сравнительный анализ результатов клинических, эндоскопических исследований и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровня рН в зависимости от вида проводимой заместительной почечной терапии и наличия микробной контаминации Нр слизистой оболочки желудка.
Исследованные нами пациенты не имели существенных различий по половому и возрастному составу. В группах пациентов, находящихся на ПГД, после ЛТТП и контрольной группе доля мужчин существенно превышала долю женщин - 81,0%, 71,4% и 75,0% против 19,0%, 28,6% и 25,0%, соответственно ( р 0,05 ). Соотношение числа мужчин и женщин в сравниваемых группах составило 2,5-4,25:1. Распределение пациентов по группам в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 3.
В зависимости от возраста исследуемые лица были разделены на 4 груп пы: молодой возраст-от 15 до 29 лет, зрелый возраст-от 30 до 44 лет, средний-от 45 до 59 лет и пожилой-от 60 до 74 лет (Валенкевич Л.Н., 1987). Распределение исследуемых больных по возрастным группам представлено в таблице Таблица 4. Возрастной состав пациентов исследуемых групп Как показано в таблице 4, независимо от вида заместительной почечной терапии пациенты с ТХПН в приблизительно равном соотношении принадлежали к молодому, зрелому и среднему возрастным периодам. Пациенты пожилого возраста не выявлялись в группах больных с ТХПН. Вместе с тем, в контрольной группе наиболее часто выявлялись пациенты зрелого и пожилого возраста- 35,7% и 28,5%, соответственно.
Среди исследуемых пациентов выделялись курящие (лица которые курят в течение более 5 лет не менее 10 сигарет в день ) и некурящие ( никогда ранее не курившие ). Согласно полученным результатам, число курящих больных в группах пациентов с ТХПН, получающих заместительную терапию ПГД составило 2 ( 4,9% ), после АТТП - 1 ( 7,1% ), контрольной группе - 3 (
10,7% ). Среди исследуемых пациентов также выделялись употребляющие алкоголь и не употребляющие алкоголь свыше рекомендуемых ВОЗ норм, которые составляют 21 порции для мужчин и 14 порций для женщин в неделю, где одна порция эквивалентна 150 г сухого вина или 30 г 40%) алкогольного напитка ( Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2004 ). Таким образом, распространенность курения и злоупотребления алкоголем в исследуемых группах была невысока.
Как видно из таблицы 5, в качестве причин развития хронической почечной недостаточности среди пациентов с ТХПН, получающих заместительную терапию ПГД и перенесших АТТП преобладали хронический гломерулонефрит - у 30 ( 70,4% ) и 11 ( 78,6%) ), и хронический пиелонефрит - у 6 ( 14,3% ) и 2 ( 14,3% ), соответственно. Менее распространенными диагнозами были: хронический интерстициальный нефрит, выявлявшийся у 3 (7,1%) пациентов с ТХПН, находящихся на ПГД и у 1 ( 7,1% ) пациента с ТХПН, перенесшего АТТП, а также установленные только у пациентов с ТХПН, находящихся на ПГД сахарный диабет, гипертоническая болезнь и антифосфолипидный синдром.
Длительность заболевания с момента его выявления в группах пациентов с ТХПН, получающих заместительную терапию ПГД и перенесших АТТП составила 148,4+102,4 месяцев и 172,7+81,9 месяцев, соответственно.
Длительность заместительной терапии программным гемодиализом составила 39,7+28,8 месяцев в группе пациентов с ТХПН, находящихся на ПГД. Проведение диализа обеспечивало показатели уровня азотемии в пределах: креатинин плазмы 1,02+0,35 ммоль/л и 0,35+0,12 ммоль/л и мочевина плазмы 26,5±8,3 ммоль/л и 6,8+2,6 ммоль/л до и после диализа, соответственно.
В группе пациентов с ТХПН, перенесших АТТП значения показателей азотемии находились в следующих пределах: мочевина плазмы - 20,7±5,4 ммоль/л, креатинин плазмы - 0,17±0,14 ммоль/л.
Анализ клинической картины показал, что клинические симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта выявлялись у более половины исследуемых больных. При этом клиническая симптоматика не коррелировала с выраженностью структурных изменений гастродуоденальнои СО. Так боли в эпигастрии и правом подреберье выявлялись только у 7 ( 38,9% ), а тяжесть в эпигастрии после еды - у 15 ( 83,3% ) из 18 пациентов с наличием эрозивно-язвенпого поражения гастродуоденальнои слизистой оболочки. Частота выявления клинических симптомов, характерных для гастродуоденальных заболеваний, представлена в таблице 6.
Влияние однократного приема 150 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН
В настоящее время в лечении кислотозависимых заболеваний широко применяются блокаторы Нг-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы, являющиеся наиболее эффективными препаратами в репарации структурных нарушений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и поддержании клинико-эндоскопической ремиссии заболеваний ( Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2004; Bell N.J.V. et al., 1992; Holtmann G. et al., 1999 ). В нашем исследовании показана значимость высокой интра-гастральной кислотности как одного из доминантных факторов агрессии в патогенезе повреждений верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН, подтверждающей патогенетическую обоснованность выбора этих препаратов при лечении данной категории больных. Широкое использование в терапии больных ХПЫ антисекреторных препаратов с различными механизмами действия ( Strid Н., Simren М., Bjornsson E.S., 2003 ) сделало актуальной проблему изучения особенностей влияния блокаторов Нг-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН с целью выбора наиболее оптимальных схем назначения лекарственных средств.
В настоящее исследование был включен 51 пациент с клинико-лабораторными признаками терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Из них 35 ( 68,6%) ) мужчин и 16 ( 31,4% ) женщин, средний возраст составил 40,9 лет. Для реализации поставленных задач все наблюдаемые больные были рандомизированы в четыре группы: принимавших однократно, соответственно, ранитидин в дозе 150 мг, ранитидин в дозе 300 мг, омепразол в дозе 20 мг, а также контрольная группа, у пациентов которой во время суточного моииторирования интрагастрального и интрапищеводного уровня рН не проводились фармакологические пробы.
Поскольку репарация структурных повреждений СО пищевода при РЭ и продолжительность пребывания в состоянии эндоскопической ремиссии напрямую зависит от времени с рН 4 в пищеводе ( Bell N.J.V. et al., 1992 ), при оценке эффективности кислотосупрессивного эффекта препаратов помимо расчета основных параметров, характеризующих их действие на интрагастральный уровень рН ( среднесуточный интрагастральный рН, процент времени с рН 4 в желудке за сутки ), производился подсчет показателей, характеризующих влияние препарата на экспозицию кислоты в пищеводе ( общее число ГЭР за сутки, процент времени с рН 4 в пищеводе ).
Вначале в полученных рН-граммах всех пациентов с ТХПН мы проанализировали исходное состояние кислотопродуцирующей функции желудка — базальный уровень рН. Базальный уровень рН в группах пациентов получавших ранитидин 150 мг, ранитидин 300 мг, омепразол 20 мг и контрольной группе не имел значимых различий и составил 1,33+0,27, 1,08±0,05, 1,42+0,24 и 1,34+0,32 ( р 0,05 ), соответственно. Следовательно, полученные результаты 24-часовой интрагастральной рН-метрии могут быть сопоставимы у этих групп.
Повышение интрагастральной кислотности ( базальный уровень рН равный 1,5 и ниже ) выявлялось у большинства пациентов в исследуемых группах: среди пациентов, получавших ранитидин 150 мг - у 83,3%) ранитидин 300 мг -у 100%, омепразол 20 мг - у 60%, контрольной группы - у 72,2%.
При изучении показателей внутрипищеводного уровня рН у пациентов контрольной группы нами выявлено преобладание количества дневных в сравнении с количеством ночных кислотных гастроэзофагеальных рефлюк-сов ( соответственно 29,8+18,0 и 7,4±6,7, р 0,05 ).
При однократном приеме 150 мг ранитидина в 12.00 продолжительность латентного периода составила 492,5±181,4 мин., а время действия -261,7+134,7 мин. Однако анализ показателей, характеризующих действие препарата на интрагастральный уровень рН ( среднесуточный интрагаст-ральный уровень рН, % суточного времени с рН 4 в желудке ) и интрапищеводный уровень рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН 4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно ранитидин в дозе 150 мг и у больных контрольной группы ( табл. 47 ). Полученные данные могут говорить о недостаточной эффективности однократного дневного приема 150 мг ранитидина в снижении интрагастральной кислотности, предотвращении ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН. Таблица 47.
