Введение к работе
Актуальность проблемы.
Артериальная гипертония (АГ) сохраняет позиции ведущего потенциально модифицируемого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире. Рандомизированные контролируемые исследования с терапевтическим вмешательством убедительно показали, что достижение адекватного контроля артериального давления (АД) - главный фактор улучшения прогноза больных АГ. Однако несмотря на доступность эффективных антигипертензивных препаратов, показатели контролируемой АГ в России остаются низкими и составляют 27,3% [Шальнова С.А., 2009].
В настоящее время господствует взгляд на АГ как полифакторное состояние, что в современных рекомендациях по АГ определяет приоритетное использование комбинированной антигипертензивной терапии для начала лечения. Однако такой подход сопряжен с возможностью длительного применения "лишнего" и/или неэффективного препарата. Выделение ведущего патофизиологического механизма АГ крайне желательно для целенаправленного выбора оптимального класса препарата.
В последние годы сформировался взгляд на АГ как проявление ускоренного сердечно-сосудистого старения, ключевым маркёром которого является повышение артериальной ригидности [Nillsen Р., 2009; Кобалава Ж.Д., 2010]. Начиная с 2007 г. определение скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ) рекомендуется в качестве метода выявления повышенной артериальной ригидности, следствием которой является рост центрального систолического и пульсового АД и интенсивности отраженной волны. Установлена различная способность антигипертензивных препаратов и их комбинаций влиять на уровень центрального АД при сопоставимом снижении АД в плечевой артерии, что может иметь важное значение для прогнозирования осложнений [Williams В., 2006; Manisty С.Н., 2013]. Имеются данные о высокой эффективности комбинации ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком или антагонистом кальция в этом отношении [Asmar R., 2001; Williams В., 2006]. По гипотезе, предложенной Kario К. в 2010 г., артериальная ригидность может определять выбор антигипертензивного препарата.
Важным патофизиологическим механизмом регуляции АД является взаимодействие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и системы регуляции баланса натрия и воды почками. Особый интерес с точки выбора антигипертензивной терапии привлекает исследование активности ренина плазмы (АРП). Низкая АРП ассоциирована с развитием объем-зависимой АГ и высокой эффективностью терапии диуретиками. Ранее выполненные и современные исследования свидетельствуют о том, что выбор антигипертензивной терапии с учетом АРП может оптимизировать лечение АГ [Laragh J., 1973; Egan В.М., 2009; Turner S.T., 2010; Gary L., 2013]. Однако определение АРП в широкой клинической практике ограничивается низкой доступностью метода, его дороговизной и сложной методикой забора крови. В связи с этим привлекает внимание метод биоимпедансного анализа, который позволяет оценивать водный баланс организма.
Включение тиазидных диуретиков в терапевтический режим - важный фактор достижения целевого АД. В России индапамид ретард и гидрохлоротиазид (ГХТ) являются самыми часто назначаемыми диуретиками для лечения АГ [Леонова М.В., 2010]. Однако исследований с их прямым сравнением недостаточно.
Цель исследования: провести типирование неосложненной АГ по показателям артериальной ригидности, активности ренина плазмы, биоимпедансного анализа и оценить эффекты комбинации ингибитора АПФ с разными тиазидными диуретиками.
Задачи исследования:
У больных неосложненной, ранее не леченой АГ 50-65 лет:
-
Изучить частоту типа АГ с повышенной артериальной ригидностью при использовании разных критериев оценки СРПВ и установить его предикторы.
-
На основании оценки активности ренина плазмы изучить частоту объем-зависимого и ренин-зависимого типов АГ и определить предикторы активности ренина плазмы.
-
Изучить параметры биоимпедансного анализа, их взаимосвязь с показателями артериальной ригидности и активности ренина плазмы и возможности метода для выявления объем-зависимой АГ.
-
Классифицировать тип АГ на основании оценки артериальной ригидности и активности ренина плазмы.
-
Изучить эффекты индапамида ретард и ГХТ при добавлении к ингибитору АПФ у больных АГ с повышенной артериальной ригидностью.
Научная новизна.
Впервые у больных 50-65 лет с неосложненной, ранее не леченой АГ использован комплексный подход к типированию АГ на основании определения артериальной ригидности, активности ренина плазмы и биоимпедансного анализа.
При типировании АГ в зависимости от артериальной ригидности установлено, что частота выявления повышенной артериальной ригидности колеблется от 36,3% до 64,5% в зависимости от критериев диагностики. Показано, что суточный профиль больных с повышенной артериальной ригидностью, определенной по индивидуальным критериям, характеризуется более высокой вариабельностью дневного систолического АД.
При проведении типирования АГ на основании определения активности ренина плазмы установлено, что частота низкорениновой/объем-зависимой АГ составляет 57,3%, норморениновой - 42,7%. Высокорениновый вариант АГ в обследованной группе больных не выявлен.
Впервые при комплексном использовании определения активности ренина плазмы и измерения СРПВ показана гетерогенность типов АГ у больных с нелеченой АГ узкого возрастного диапазона: норморениновый вариант АГ без повышения артериальной ригидности выявлен у 38,7%, объем-зависимый без повышения артериальной ригидности - у 13,7%, у 43,5% сочетаются признаки объем-зависимости и высокой артериальной ригидности, в 4,0% - норморениновой и высокой артериальной ригидности.
Впервые обоснована и изучена потенциальная возможность использования биоимпедансного анализа для выявления объем-зависимой АГ. Установлена прямая взаимосвязь между активностью ренина плазмы и величиной активного сопротивления, низкие значения которого свидетельствуют о большей гидратации, однако чувствительность (50%) и специфичность (67%) одночастотного биоимпедансного анализа для выявления объем-зависимой АГ ограничены.
У больных АГ с повышенной артериальной ригидностью показаны преимущества добавления индапамида ретард 1,5 мг/сутки к ИАПФ по сравнению с ГХТ 25 мг/сутки в отношении скорости достижения целевого АД, межвизитной
вариабельности клинического АД и вариабельности АД при суточном мониторировании, восстановления суточного ритма АД, влияния на центральное пульсовое АД, его аугментацию и амплификацию.
Практическая значимость.
Показана возможность типирования АГ в условиях реальной практики с использованием доступных методов определения артериальной ригидности и биомпедансного анализа. Высокая частота сочетания признаков объем-зависимости и повышенной артериальной ригидности обосновывает назначение тиазидных диуретиков при выявлении типа АГ с высокой артериальной ригидностью. Показана целесообразность использования индивидуальных критериев с учетом возраста и степени АГ для характеристики статуса артериальной ригидности у пациентов с неосложненной АГ 50-65 лет. Показаны преимущества комбинирования ИАПФ с индапамидом ретард по сравнению с ГХТ у больных АГ с повышенной артериальной ригидностью.
Положения, выносимые на защиту.
У больных 50-65 лет с неосложненной не леченой АГ:
1. Частота типа АГ с повышенной артериальной ригидностью существенно
варьирует в зависимости от критериев его определения и составляет от 36,3% до
64,5%. Больные АГ с повышенной артериальной ригидностью, определенной по
индивидуальным критериям, характеризуются более высокой вариабельностью
дневного АД.
2. При определении активности ренина плазмы частота низкоренинового/объем-
зависимого варианта АГ составляет 57,3%, норморенинового - 42,7%, а
высокорениновый тип АГ не выявляется. Объем-зависимый вариант АГ ассоциирован
с повышенной артериальной ригидностью и более высокой гидратацией по данным
биоимпедансного анализа.
3. Выраженность гидратации, оцененная по активному сопротивлению при
биоимпедансном анализе, взаимосвязана с уровнем АД, артериальной ригидностью и
функцией почек (в диапазоне нормальных значений СКФ).
4. Типы АГ, определенные на основании активности ренина плазмы и измерения
скорости распространения пульсовой волны, гетерогенны. Частота изолированных
типов АГ составляет 52,4% (норморениновый вариант АГ без повышения
артериальной ригидности 38,7%, изолированный объем-зависимый - 13,7%),
сочетание в 47,6% (объем-зависимый тип с высокой артериальной ригидностью
43,6%, норморениновый с высокой артериальной ригидностью 4,0%).
5. У больных АГ с повышенной артериальной ригидностью добавление
индапамида ретард 1,5 мг/сутки к ИАПФ обладает преимуществами по сравнению с
ГХТ 25 мг/сутки в отношении характеристик клинического АД (скорости достижения
целевого АД, межвизитной вариабельности АД), амбулаторного АД (снижения
ночного АД, дневной и ночной вариабельности САД) и центрального АД.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», а так же в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 22 мая 2013 г.
Материалы диссертации доложены на конгрессе Российского кардиологического общества (Москва, 2012), XXII и XXIII Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Лондон, 2012; Милан, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и 2 главы в монографии.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включает отечественных и зарубежных источников,
иллюстрирована таблицами и рисунками.
