Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология ожирения 12
1.1.1. Распространенность, факторы риска развития ожирения 12
1.1.2. Распространенность, факторы риска и патогенетические механизмы развития ожирения у женщин в климактерическом периоде 13
1.2. Распространённость, факторы риска и патогенетические механизмы развития ассоциированных с ожирением заболеваний у женщин в климактерическом периоде 20
1.2.1. Развитие артериальной гипертензии в период менопаузы 20
1.2.2. Атерогенные дислипопротеидемии у женщин с ожирением в климактерическом периоде 23
1.2.3. Взаимосвязь факторов риска развития ишемической болезни сердца 24
1.2.4. Особенности формирования хронической сердечной недостаточности 26
1.2.5. Менопауза и нарушения углеводного обмена 27
1.2.6. Связь уровня мочевой кислоты с сердечно-сосудистыми факторами риска у женщин в климактерии 30
1.2.7. Формирование остеоартроза суставов нижних конечностей у женщин в климактерическом периоде на фоне ожирения
1.3. Взаимосвязь менопаузы и метаболического синдрома 33
1.4. Принципы и методы терапии ожирения 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 41
2.3. Методы математической обработки материала I
Глава 3. Клинические особенности течения климактерического периода у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения 47
3.1. Течение климактерического периода у женщин с инсулинорезистентностью
3.1.1. Антропометрические данные и показатели тяжести климактерического синдрома у женщин с инсулинорезистентностью 48
3.1.2. Показатели углеводного и липидного обмена у женщин с инсулинорезистентностью 50
3.1.3. Особенности гормонального статуса у женщин в климактерии с метаболическим синдромом 51
3.1.4. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии 56
3.2. Течение климактерического периода у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения 64
3.2.1. Оценка антропометрических показателей, тяжести климактерического синдрома, липидного и углеводного обмена у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным ожирением 64
3.2.2.Частота артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена, острых нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения...67
3.2.3. Частота поражений суставов нижних конечностей у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения 69
3.2.4. Факторы сердечно-сосудистого риска у женщин с гиперурикемией...71 Глава 4. Динамика массы тела и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде по данным трехлетнего наблюдения 76
4.1. Динамика антропометрических показателей и тяжести климактерического
синдрома по данным трехлетнего наблюдения 77
4.2. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным трехлетнего наблюдения 82
4.3. Влияние снижения массы тела на факторы сердечно-сосудистого риска и функциональное состояние суставов нижних конечностей за 6 месяцев лечения
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
Приложения
- Распространенность, факторы риска и патогенетические механизмы развития ожирения у женщин в климактерическом периоде
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
- Особенности гормонального статуса у женщин в климактерии с метаболическим синдромом
- Влияние снижения массы тела на факторы сердечно-сосудистого риска и функциональное состояние суставов нижних конечностей за 6 месяцев лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы: Избыточную массу тела и ожирение имеет каждый четвертый житель нашей планеты [ВОЗ, 2003]. Повсеместно отмечается дальнейший рост числа таких пациентов. Ожирение признано независимым фактором риска артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС), которые характеризуются высокой смертностью, особенно у женщин [Калашникова М.Ф., 2003, Kannel W.B., 2002]. Для риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений углеводного обмена имеет значение не степень ожирения, а характер распределения жировой ткани. При абдоминальном типе ожирения (АО) этот риск повышается, даже если нет выраженного избытка массы тела.
В климактерическом периоде снижение уровня эстрогенов и развитие относительной гиперандрогении сопровождается выраженным увеличением массы тела и перераспределением жировой ткани с развитием АО [Григорян О.Р., 2001, Poehlman Е.Т., 2002]. Избыточная масса тела в сочетании с физиологическим дефицитом эстрогенов у женщин в климактерии являются взаимно отягощающими состояниями, увеличивающими риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии, ИБС, СД 2 типа, остеоартроза (ОА) суставов нижних конечностей [Шардин С.А., 1997, СметникВ.П., 2005].
Особого внимания заслуживают нарушения углеводного обмена: СД 2 типа, высокая гликемия натощак (ВГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), т.к. относятся к распространенным хроническим заболеваниям [ВОЗ, 1999]. В настоящее время нет достаточно четких рекомендаций по предупреждению, выявлению и ведению пациентов с ВГН и НТГ, наличие которых повышает риск развития не только СД, но и сердечно-сосудистых заболеваний. Особенностью нарушений углеводного обмена у женщин в климактерическом периоде является: их высокая
распространенность, увеличение частоты заболевания с возрастом, наличие АО способствует развитию в молодом возрасте, длительное бессимптомное течение заболевания. До 90% пациентов не подозревают у себя наличие нарушений углеводного обмена, предшествующих СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2002, Оганов Р.Г., 2005]. Поэтому практическое значение имеет предотвращение, своевременное выявление и лечение ВГН и НТГ.
Таким образом, выделение пациенток с избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения, динамическое наблюдение, разработка рекомендаций по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений углеводного обмена до развития осложнений представляют научный и практический интерес, т.к. способствуют улучшению качества жизни, снижает процент инвалидизаци, показатели смертности и продлевает социальную активность женщин.
Цель работы: оценить характер течения сердечно-сосудистых заболеваний, остеоартроза коленных суставов и обменных процессов в климактерическом периоде у женщин с абдоминальным типом ожирения и на основе полученных результатов предложить алгоритм ведения данных больных.
Задачи исследования:
1. В группе женщин, находящихся в климактерическом периоде, определить частоту инсулинорезистентности при впервые выявленной гипергликемии натощак, метаболического синдрома по критериям АТР III 2001 (the Adult Treatment Panel III - национальная образовательная программа по лечению атеросклероза у взрослых третий пересмотр) и IDF 2005 (the International Diabetes Federation - международная федерация диабета), избыточной массы тела, абдоминального типа ожирения и ассоциированных с ними заболеваний, а также особенности течения климактерического периода в зависимости от массы тела.
С учетом темпа и величины прибавки массы тела уточнить частоту развития артериальной гипертензии, высокой гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, остеоартроза коленных суставов и сердечно-сосудистых катастроф.
Оценить трехлетнюю динамику массы тела, показателей липидного и углеводного обмена у женщин в периодах пременопаузы, менопаузы, ранней и поздней постменопаузы.
Оценить характер и степень влияния снижения массы тела на фоне реализации программы немедикаментозной коррекции веса и ее сочетания с приемом орлистата на факторы сердечно-сосудистого риска, функциональное состояние коленных суставов, выраженность обменно-эндокринных, неировегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома.
Научная новизна
Оценка с позиций системного знания полученных новых данных, касающихся частоты абдоминального типа ожирения и ассоциированной с ним патологии у женщин в климактерическом периоде (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых катастроф, высокой гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа, гиперурикемии, остеоартроза коленных суставов). В результате сравнительного анализа критериев метаболического синдрома АТР III и IDF показано, что использование критериев IDF выявляет значимо большее количество пациенток с повышенным риском развития кардиоваскулярной патологии. Установлено, что высокая гликемия натощак у женщин сопряжена с более высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний.
В результате оценки трехлетней динамики изучаемых параметров в зависимости от величины прибавки массы тела определен пороговый уровень, с которым связано развитие новых инцидентов нарушений углеводного обмена в климактерическом периоде и влияние редукции массы тела на факторы сердечно-сосудистого риска и улучшение функционального состояния коленных суставов.
Практическая значимость
Выявленная высокая частота избыточной массы тела, абдоминального типа ожирения и ассоциированных с ними метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений углеводного обмена, остеоартроза коленных суставов у женщин в климактерическом периоде свидетельствует о необходимости раннего отбора данных пациенток в группы диспансерного наблюдения. Высокая частота и длительное латентное течение нарушений углеводного обмена подчеркивает необходимость знания особенностей этой патологии терапевтами. Полученные результаты могут быть использованы с целью своевременной профилактики связанных с ожирением заболеваний и их осложнений у женщин в климактерии.
На основании проведенного исследования разработана тактика ведения пациенток с избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения в климактерическом периоде, рекомендации по диетотерапии, двигательному режиму и медикаментозным методам коррекции. Показана эффективность совместного использования немедикаментозных и медикаментозных (препаратом орлистат) методов коррекции ожирения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу терапевтического, кардиологического, поликлинического отделений МУП ЦГБ №6 г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000» г. Екатеринбурга и учебный процесс для студентов 6-го курса лечебно-профилактического факультета, врачей-интернов и клинических
ординаторов на кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия (УГМА).
Апробация работы. Основные положения работы представлены на 55-й научной конференции молодых ученых и студентов УГМА (Екатеринбург, 2000), заседании Екатеринбургского областного общества терапевтов (2005), 1-ом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005 и 2006), итоговой научно-практической конференции ЦГБ №6 (Екатеринбург, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), X Всемирном конгрессе по ожирению (Сидней, 2006), заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ ВПО УГМА (31.08.2006) и заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава (10.10.2006, Екатеринбург)
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, в том числе главы «Обсуждение», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 299 источников, в том числе 104 отечественных и 195 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 17 рисунками и двумя клиническими примерами.
Распространенность, факторы риска и патогенетические механизмы развития ожирения у женщин в климактерическом периоде
Ожирение относится к числу наиболее распространенных в мире заболеваний. К концу 20 века избыточную массу тела и ожирение имело около 30% жителей, т.е. 1.7 миллиардов человек [127, 255, 292]. Практически везде отмечается рост частоты заболевания [127, 225, 292]. За 10 лет ожирение повсеместно выросло в среднем на 75%, И дальнейшее увеличение числа тучных людей прогнозируется во всем мире [225]. ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 году по сравнению с 2000 годом - от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В связи с этим ожирение было признано новой неинфекционной «эпидемией». В США к 2000 г. ожирением страдало 47 млн. человек или 23% населения [251]. Половина взрослого населения Европы имеет избыточный вес, а 20-30% всех взрослых соответствует категории ожирения [4, 189]. Проблема и последствия ожирения обходятся американскому бюджету в 117 миллиардов долларов, Великобритании в 12 млрд. фунтов стерлингов ежегодно [127, 254]. В Японии и Китае распространенность ожирения была достаточно низка. В настоящее время в Китае избыточный вес имеет 24,5% населения, ожирение -3%, учитывая численность населения этой страны в целом [255].
В конце 20 века в России избыточная масса тела встречалась у 15-20%, ожирение у 25% [3]. В настоящее время в России избыточной массой тела и ожирением страдают около 54% населения [3, 22, 59, 77, 14]. Из них избыточную массу тела имеют 16,8% женщин и 14,9% мужчин [45].
Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности [227, 267]. У лиц занимающихся физическим трудом, ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда [110]. В ряде исследований установлено, что ожирение тем вероятней, чем ниже уровень образования [227, 274].
По данным ВОЗ количество людей с избыточной массой тела увеличивается во всем мире, в том числе в развивающихся странах. Ожирение чаще встречается у женщин, а его наибольший рост приходится на городскую популяцию [225]. 2002 году было зарегистрировано 115 млн. человек, имеющих заболевания, ассоциированные с ожирением. Наличие избыточной массы тела повышает риск развития: АГ в 2,9 раз, гиперхолестеринемия в 2,1 раза, нарушения углеводного обмена, включая СД 2 типа в 2,9 раза, относительный риск смерти от ИБС в 4,6 раза, онкологические и др. заболевания часто сопутствующие избыточной массе тела и ожирению [242]. Ежегодно от этих заболеваний умирают 2,5 млн. человек [225] По эпидемиологическим данным ВОЗ 2002 г. избыточная масса тела и ожирение вошли в число ведущих факторов риска смертности в Европе вместе с повышенным артериальным давлением, уровнем холестерина, курением [189].
Избыточная масса тела и ожирение в сочетании с физиологическим снижением гормональной функции яичников у женщин старше 55 лет считается дополнительным фактором риска развития атеросклероза, ИБС, АГ, гиперлипидемии и смертности от этих заболеваний [30, 32]. Ожирение сопровождается прогрессированием атеросклероза и непосредственным поражением сердечно-сосудистой системы с развитием гипертрофии миокарда, дилатационнои кардиомиопатии, ХСН и внезапной смерти [32]. Для развития ССЗ большее значение имеет не степень ожирения, а характер распределения жировой ткани. Абдоминальный тип ожирения повышает риск развития ССЗ и СД 2 типа [13, 124], и является независимым фактором повышения АД, а также может независимо сочетаться с другими факторами риска развития ССЗ [172]. Женщины страдают ожирением чаще, чем мужчины [225]. По данным американских исследователей, умеренное и резко выраженное ожирение (ожирение II и III степени) имеют 11% женщин и 8% мужчин. Очень резко выраженное ожирение у женщин встречается в 4 раза чаше. Исключением может служить Финляндия, где в последние годы заболеваемость мужчин стала выше, чем у женщин [254]. В России начале 90-х годов избыточную массу тела и ожирение имели 63% женщин в возрасте 55-65 лет [98]. В настоящее время распространенность ожирения среди женщин 35-64 лет составила почти 40%. Среди мужчин - москвичей в возрасте 20-54 лет процент лиц с ожирением составил 9,15%, а с избыточной массой тела 39,1% [14, 77].
Ожирение формируется в более молодом возрасте (38,5 года) у женщин в 2 раза чаще (61.7%) по сравнению с мужчинами [225]. Избыточная масса тела у женщин старшего возраста ассоциируется с ранним возрастом первых родов, отсутствием или малым количеством родов, выраженной прибавкой в весе в период беременности, коротким периодом грудного вскармливания [201]. По мнению других авторов, частота и степень выраженности ожирения коррелирует с количеством детей, чем больше детей, тем выше частота и степень ожирения [227].
Прибавка массы тела отмечается у 75-80% женщин с началом пременопаузы, особенно выражена в постменопаузе [263, 236]. Проспективное «Исследование здоровых женщин», показало, что в первые три года после менопаузы женщины набирают в среднем 5 фунтов (1 фунт - 454г), около 20% женщин набирали 10 фунтов и выше, и к 8-му году менопаузы прибавка составила около 12 фунтов [289, 205].
В исследованиях, проведенных в России, установлено, что у женщин прибавка массы тела начинается в возрасте 42-46 лет, то есть с началом перименопаузального периода. В этой группе ожирение встречается в 7 % случаев. С наступлением менопаузы в три раза возрастает число женщин с ожирением, и более чем в два раза уменьшается число пациенток с нормальной массой тела [80]. В возрасте 52,6±5,3 года увеличение массы тела составляет 5
Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
К особенностям климактерического периода при СД относятся более раннее начало менопаузы, достаточно тяжелое течение КС, особенно на фоне декомпенсации СД, маскировка симптомов основного заболевания проявлениями КС, более частое возникновение урогенитальных расстройств. В связи с этим распространенность невыявленных нарушений углеводного обмена среди женщин старшей возрастной группы достигает 10% [18]. Наличие СД сопровождается более тяжелым течением КС. Женщины с СД 2 типа имеют более высокий риск развития ССЗ и общей сердечно-сосудистой смертности, по сравнению с мужчинами [205, 206], т.к. СД и менопауза являются взаимно отягощающими состояниями в плане развития атеросклероза и ССЗ. Факторами риска ССЗ при СД 2 типа являются: ожирение, ИР, гиперинсулинемия, дислипидемия, АГ, дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза, способствующие развитию множественного атеросклероза с поражением дистальных отделов артерий. Развивается диабетическая кардиомиопатия, которая приводит к ХСН [91, 118, 119, 269]. Присоединение полинейропатии, при СД часто является причиной безболевой ишемии, значительно повышающей риск внезапной смерти [32].
Примерно у 80% больных СД 2 типа встречается АГ [2]. Риск заболеваемости ИБС у женщин с диабетом выше, чем у мужчин, отностительный риск смерти от ИБС при наличии диабета равен 1,9 у мужчин и зо 3,3 у женщин [116]. По данным Фрамингемского исследования сочетание З метаболических факторов риска и более (гипергликемия, снижение холестерина ЛПВП, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ожирение, повышение систолического АД) ассоциируется с увеличением риска ИБС в 2,39 раза у мужчин (95% доверительный интервал 1,56-3,36) и в 5,90 раза у женщин (95% доверительный интервал 2,54-13,73) [141]. При этом сумма факторов риска была прямо связана с возрастом только в группе женщин. Риск развития ХСН при СД 2 типа превышает риск появления ХСН при АГ, ожирении, гиподинамии, курении и клапанной болезни сердца [117]. Наличие СД ассоциировано с большим риском ИМ и сердечно-сосудистой смертностью. Выявлено повышение риска ИМ при СД у мужчин на 50%, у женщин на 150% [ 192], при этом 30% всех смертей при СД обусловлено именно ИМ.
Таким образом, профилактика, ранняя диагностика и лечение нарушений углеводного обмена у женщин в климактерии является одним из основных мероприятий по предупреждению ССЗ и осложнений у этой категории пациентов.
Роль мочевой кислоты (МК), как фактора риска ССЗ и их исходов у женщин показана в многочисленных исследованиях [109, 157, 167, 257, 284]. Одни авторы предлагают считать МК независимым фактором риска ССЗ [83], другие говорят о связи МК с АГ, с заболеванием почек, повышением уровня липопротеидов, применение мочегонных препаратов [256]. Отмечена более сильная связь МК с сердечно-сосудистыми заболеваниями у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей черной расы по сравнению с белыми [157], а также у больных АГ и ХСН [256] в сравнении с общей популяцией. Возможными механизмами, посредством которых МК может влиять на коронарный риск, является увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, образования свободных радикалов, оксидантный стресс, выработку цитокинов и поражение почек при АГ [83, 191], однако, точный механизм до конца не установлен.
Высокая частота гиперурикемии (ГУ) у женщин старше 50 лет подтверждена во многих исследованиях [63, 184, 207]. С наступлением менопаузы концентрация МК в крови становится выше, чем в репродуктивном возрасте. У женщин старше 65 лет ГУ встречается у 40,9%, моложе 65 лет -15% [218]. По данным ретроспективного анализа, проведенного в России, у женщин старше 50 лет частота ГУ составила 37,9%, в сравнении с репродуктивным возрастом - 11,4% [63]. Это объясняется влиянием эстрогенов в репродуктивном возрасте на канальцевую экскрецию уратов, повышение их почечного клиренса [296]. Некоторые авторы предлагают считать наступление менопаузы самостоятельным фактором риска развития ГУ [63]. В свою очередь повышению уровня МК у женщин также способствует избыточная масса тела или ожирение, злоупотребление алкоголем и диуретиками [63, 67, 218].
В исследованиях доказана связь ГУ с МС [244, 271]. ГУ достоверно коррелирует с триглицеридемией [25. 37], с избыточной массой тела и ожирением особенно абдоминальной формы [25, 37]. Активация симпатической нервной системы, ИР, гиперинсулин емия, сопровождаются увеличением реабсорбции МК в результате снижения ее почечной экскреции, обусловленной повышенной канальбцевой реабсорбции натрия, индуцированной инсулином [167, 198]. ГУ может выявляться на ранних стадиях нарушений углеводного обмена, а также способствовать развитию и прогрессированию СД 2 типа. При этом, чем значительнее исходные нарушения углеводного обмена, тем выше уровень МК [42].
Остеоартроз (ОА) имеет большое социально-экономическое значение из-за его высокой распространенности, временной и стойкой утраты трудоспособности, хронического болевого синдрома, а также связанного с этим снижения качества жизни пациентов, хотя его развитие не влияет на жизненный прогноз [56, 61, 158, 228].
Остеоартрозом страдают около 80% населения в возрасте старше 60 лет [115]. Распространенность ОА у женщин возрастает в постменопаузе, и является часто встречающейся суставной патологией [298]. Факторы риска остеоартроза: а) возраст - с возрастом хрящ становится менее эластичный и подвержен различным повреждениям; б) избыточная масса тела и ожирение -страдают, как правило, нагрузочные суставы коленные и тазобедренные; в) наследственность - особенно в случае генерализованного ОА с узелками Гебердена; г) аномалии развития костно-мышечной системы гипермобильность суставов; д) дисгормональные нарушения - снижение уровня женских половых гормонов в постменопаузе; е) сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, метаболический синдром и др. [29, 133, 262].
Поражение коленных и тазобедренных суставов является наиболее частой причиной снижения работоспособности. Поражение коленных суставов встречается чаще [151, 161, 228]. По данным отчета ВОЗ (1997) гонартроз вышел на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое у мужчин [221]. В исследовании, проведенном в России, частота встречаемости ОА коленных суставов среди 65-74-летних составила 10-20% [57]. Во Фрамиигемском исследовании была показана более высокая распространенность - 30% среди обследованных в возрасте старше 75 лет. При этом количество женщин было в 2 раза больше, чем мужчин [287].
В североамериканской и западноевропейской популяциях ожирение и избыточная масса тела признаны независимыми факторами риска поражения коленных суставов [123, 15І, 160, 287]. Взаимосвязь увеличенной массы тела с ОА тазобедренных суставов менее выражена, чем при ОА коленных суставов. Как правило, одностороннее поражение тазобедренного сустава не связано с избыточным весом, в отличие от двухсторонней локализации [161, 298]. Во Фрамиигемском исследовании каждые 5 кг избыточной массы тела у лиц репродуктивного возраста ассоциировались с повышением относительного
Особенности гормонального статуса у женщин в климактерии с метаболическим синдромом
Для оценки частоты ССЗ у женщин с нарушениями углеводного обмена было проведено исследование случай-контроль, в которое включены 468 женщин в возрасте от 38 до 65 лет, медиана возраста 54,0 года, (25-й и 75-й процентний 51 57 года). Медиана длительности менопаузы составила 4 года, (І -1- 7,5 года). Основную группу составили 234 женщины, у которых диагностированы: ВГН - 133 пациентки, НТГ - 46 человек, СД 2 типа - 55 женщин (рис. 6) согласно критериям ВОЗ [293]. Контрольную группу составили 234 женщины без нарушений углеводного обмена подобранные по возрасту, возрасту наступления менопаузы и продолжительности постменопаузы.
Группы значимо различались по весу, ИМТ, ОТ и отношению ОТ/ОБ (таблица 8). В основной группе женщины достоверно чаще имели ожирение (Х2 = 59,32; df = 3; Р 0,001), и 48 из них страдали ожирением II и III степени (ИМТ 35 кг/м2), 72 пациентки - I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2), 84 человека имели избыточную массу тела (ИМТ 25-29,9 кг/м3). У 30 пациенток масса тела была в пределах нормы (ИМТ 25 кг/м2). Группы значимо различались по тяжести КС, оцененого с помощью ММИ (таблица 8). Более тяжелое течение КС отмечено у женщин с нарушениями углеводного обмена.
Антропометрические данные и показатели тяжести климактерического синдрома у пациенток с нарушениями углеводного обмена (Me 25 и 75 процентили) Переменные Группы пациенток Р Пациентки снарушениямиуглеводного обмена(234 чел.) Пациентки безнарушенийуглеводного обмена(234 чел.) Возраст, лет 54(51+57) 54 (50-57) 0,559
Группы значимо различались по уровню ТГ и ХС ЛПОНП, которые были выше при наличии расстройств углеводного обмена. Уровень гликемии натощак также был больше в основной группе (таблица 9). По другим показателям липидного обмена различий не получено.
В группе женщин с нарушениями углеводного обмена 133 человека имели ВГН, 46 женщин - НТГ, 55 пациенток - СД 2 типа. Группы не различались по возрасту и длительности постменопаузы. Значимые различия получены по ИМТ медиана составила: 29,2 кг/м1; 32,2 кг/м2; 32 кг/м2 соответственно, ОТ, ОТ/ОБ с увеличением показателей у женщин с НТГ и СД 2 типа. Выявлена тенденция к увеличению массы тела у пациенток с НТГ и СД 2 типа (таблица 11). Более тяжелое течение КС отмечено по нейро вегетативным и обменно-эндокринным проявлениям и суммарному значению ММИ у пациенток с НТГ и СД 2 типа (таблица 11).
Инвалидность 12(9,0%) 3(6.5%) 11 (20%) 5,968 0,051 По частоте сердечно-сосудистых катастроф и стойкой утраты трудоспособности группы достоверно не различались, хотя в группе СД 2 типа отмечено двукратное увеличение последнего. При сравнении группы пациенток без нарушений углеводного обмена с группой ВГН получены выраженные различия по весу, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, с повышением показателей в группе женщин с ВГН (таблица 14). Группы значимо различались по обменно-эндокринным симптомам и суммарному значению ММИ с более тяжелым течением КС в группе ВГН. Таблица 14 Антропометрические данные и показатели тяжести климактерического синдрома у пациенток с высокой гликемией натощак (Me 25 и 75 процентили) Переменные Группы пациенток Р С высокойгликемией натощак(133 чел.) Без нарушенийуглеводного обмена(234 чел.) Возраст, лет 55(50-57) 54(50 57) 0,416 Длительность менопаузы, лет 4(0,7 9) 4(1 7) 0,503 Вес, кг 75,5 (68,0 82,0) 68,5(61,0-75,5) 0,001 ИМТ, кг/м 29,2 (26,4 32,0) 26,6 (24,4-29,3) -=0,001 ОТ, см 92,0 (84,0 98,0) 84,0(78,0 91,0) 0,001 ОБ, см 109,0(105,0-116,0) 105,0(99,0 109) 0,001 ОТ/ОБ 0,82 (0,78 0,86) 0,80 (0,76-0,85) 0,002 Оценканейро вегетативныхсимптомов в баллах 14,0(11,0-19,0) 15,0(11,0-18,0) 0,512 Оценка обменно-эндокринных симптомов в баллах 6,0 (4,0-8,0) 5,0 (3,0 7,0) 0,001 Оценка психоэмоциональных симптомов в баллах 10,0(7,0-13,0) 9,0(5,0-13,0) 0,087 ММИ в баллах 31,0(24,0 39,0) 29,0(21,0-36,0) 0,024 По основным показателям липидного обмена значимых различий не выявлено (таблица 15). Таблица 15 Показатели углеводного и липидного обмена у пациенток с высокой гликемией натощак (Me 25 и 75 процентили) Переменные Группы пациенток Р С высокойгликемией натощак(133 чел.) Без нарушенийуглеводного обмена(234 чел.) Глюкоза, моль/л 6,0 (5,8-6,2) 4,8 (4,4+5,3) 0,001 ОХС ммоль/л 5,90 (5,30-6,70) 5,80(5,10-6,80) 0,538 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,51(1,30-1,80) 1,48(1,26-1,80) 0,596 ТГ, ммоль/л 1,27(0,94-1,90) 1,24(0,92-1,79) 0,250 ХС ЛПНП, ммоль/л 3,69 (2,99 4,40) 3,64 (2,96-4,52) 0,655 ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,58 (0,43-0,87) 0,56 (0,42-0,77) 0,957 КА 3,94(3,33-4,61) 3,87 (3,11-4,82) 0,242 Отмечено значимое увеличение частоты ИБС и ХСН в группе ВГН (таблица 16). По частоте АГ, сердечно-сосудистых катастроф и стойкой утраты трудоспособности различий между группами не получено. Таблица 16 Частота сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у пациенток с высокой гликемией натощак Сердечнососудистые заболевания и их осложнения Группы пациенток X2 Р С высокойгликемией натошак(133 чел.) Без нарушенийуглеводного обмена(234 чел.) АГ 102(76,7%) 162(69,2%) 1,983 0,159 ИБС 23(17,3%) 18(7,6%) 6,939 0,008 ХСН 57 (42,9%) 76 (32,4%) 4,916 0,027 ИМ + ОНМК 9 (6,8%) 14(5,9%) 0,005 0,941 Инвалидность 12(9,0%) 9 (3,8%) 3,307 0,069 Таким образом, у женщин в КП уже наличие высокой гликемии натощак ассоциируется с более тяжелым протеканием КС, липидных нарушений, увеличением частоты АГ, ИБС, ХСН. 3.2. Течение климактерического периода у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения
Оценка антропометрических показателей, тяжести климактерического синдрома, липидного и углеводного обмена у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным ожирением Для решения поставленной задачи нами проведено исследование «случай-контроль», на условиях добровольного информированного согласия включены 849 женщин, медиана возраст 52,0 года, (25-й и 75-й процентили 48 + 55 года). Медиана длительности менопаузы составила 2 года, (25-й и 75-й процентили 0 -7 лет). Первую группу составили 283 женщины с нормальной массой тела (ИМТ 24,9 кг/мг), во вторую группу включены 283 пациентки с избыточной массой тела (ИМТ 25, 29,9 кг/мг), третью составили 283 человека с ожирением (ИМТ 30 кг/м2), подобранные по возрасту и продолжительности постменопаузы.
Группы не различались по возрасту, длительности менопаузы, тяжести нейро вегетативных и психоэмоциональных проявлений КС (таблица 17). Обменно-эндокрииные проявления были значимо более выраженными у лиц с абдоминальным ожирением, поскольку избыточный вес и боли в суставах, собственно, и составляют существенную долю оцениваемых симптомов этого спектра. В то же время, суммарные значения ММИ и доля лиц с тяжёлым течением КС были достоверно больше у лиц с ожирением. Значимые различия получены по ОТ, ОБ и ОТ/ОБ.
Группы значимо различались по частоте и степени выраженности увеличения ОТ. Увеличение ОТ также выявлено в группе пациенток с нормальной массой тела, что указывает на изменение композиционного состава тела у женщин в КП (рис. 9). Таблица 17 Антропометрические данные и показатели тяжести климактерического синдрома у женщин с нормальной, избыточной массой тела и абдоминальным ожирением (Мс, 25 и 75 процентили)
Влияние снижения массы тела на факторы сердечно-сосудистого риска и функциональное состояние суставов нижних конечностей за 6 месяцев лечения
Полученные данные подтверждают значительное влияние массы тела на частоту ССЗ у женщин в климактерическом периоде. Выделяют следующие факторы риска ССЗ: АО, преждевременная менопауза, АГ, дислипидемия, СД, семейный анамнез ИБС, курение, заболевание периферических сосудов, малоподвижный образ жизни и хронический стресс [263]. У женщин с ожирением наступление менопаузы приводит к значительному отягощению течения заболевания и быстрому прогрессированию осложнений, повышая риск развития ССЗ и смертности от этих заболеваний в несколько раз по сравнению с лицами с нормальной массой тела [32, 263]. Ожирение сопровождается не только профессированием атеросклероза, но и непосредственным поражением сердечно-сосудистой системы с развитием гипертрофии миокарда, ХСН и нередко - внезапной смерти [32].
Нами получена значительная распространенность ИР у женщин в КП. Обращает на себя внимание значимое увеличение веса, ИМТ, ОТ в этой группе. Только две пациентки с ИР не имели АО. Роль АО и его выраженность в развитии ИР, нарушений углеводного и липидного обмена была продемонстрирована ранее [131, 209]. Увеличение ИМТ и ОТ за счет абдоминальной жировой ткани признаны клиническими маркерами ИР [81, 209]. Наличие АО взаимосвязано с сердечно-сосудистой смертностью и развитием ИР [131]. Выявление этого фактора риска на практике крайне просто и не требует высоких затрат. В свою очередь, нарушение чувствительности тканей к инсулину ассоциируется с развитием СД 2 типа, АГ, поскольку имеется прямая зависимость между уровнем инсулина и величиной артериального давления при ожирении [59].
Выявлены значимые различия по частоте ВГН, НТГ и СД у женщин с ИР. Нарушение углеводного обмена при ожирении длительное время может Протекать скрыто [21]. В подобных ситуациях в поле зрения эндокринолога пациенты попадают лишь при появлении клинически выраженных осложнений СД 2 типа. Для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена в программу обследования женщин в КП, имеющих факторы риска их развития, особенно в тех случаях, когда пациентка еще не предъявляет жалоб, а показатели теста толерантности к глюкозе остаются нормальными, необходимо определять уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) [108]- Применение наиболее достоверного метода определения ИР (эугликемического инсулинового клэмп-теста) в широкой клинической практике ограничивается высокой стоимостью и трудоемкостью.
С каждым годом после прекращения функции яичников вероятность развития НТГ увеличивается на 6% [295]. Повышение базального уровня инсулина в исследованиях было выявлено у 89% женщин в постменопаузе, а у трети из них находили клинические симптомы инсулинорезистентности или «acantosis nigricans» [103].
Исследование липидного обмена у женщин с ИР, выявлена тенденция к снижению ХС ЛГГОП, к повышению ТГ, ХС ЛПОНП, что является проявлениями МС и независимыми факторами риска развития ИБС, увеличивающегося в 3-5 раз даже у пациенток без нарушений углеводного обмена. У женщин с ИР частота МС составила 42,3%. По данным литературы частота встречаемости МС по критериям АТР III составляет 35-49% женщин в постменопаузе [236].
Если у женщин без нарушений углеводного обмена возможно использование немедикаментозных методов коррекции липидного обмена, то у пациентов с этими нарушениями, исходя из результатов исследований HPS и CARDS, необходимо назначение гиполипидемических средств [80]. Раннее назначение гиполипидемической терапии позволит улучшить прогноз основного заболевания и снизить риск смерти [175]. В программе реабилитации таких женщин параллельно с гипотензивной, гиполипидемической и сахароснижающей терапией необходимо проводить коррекцию массы тела.
При изучении частоты и факторов риска ССЗ у женщин с нарушениями углеводного обмена в КП полученные нами данные подтверждают наличие абдоминальной формы ожирения примерно у 90% больных СД 2 типа [242]. Выявлено значимое увеличение ОТ с утяжелением углеводных нарушений. Между менопаузой, АО и развитием нарушений углеводного обмена имеется тесная патогенетическая связь [80, ЮЗ, 263].
Также для женщин с нарушениями углеводного обмена характерно наиболее тяжелое проявление КС, по сравнению с женщинами без этих нарушений. За счет нейровегетативных симптомов, к этой группе симптомов относится АГ, головная боль, головокружение, сердцебиение, приливы жара и обменно-эндокринных проявлений, в которые входят избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, боли в суставах, урогенитальные расстройства [18, 19]. Отмечено более тяжелое течение КС, у пациенток начиная с ВГН.
Нарушения углеводного обмена у женщин в климактерии ускоряют прогрессирование атеросклероза, обусловленные снижением защитных свойств эстрогенов за счет опосредованной эстрадиолом продукции оксида азота и увеличением оксидантного стресса [68, 220, 194]. ИР усугубляет нарушения липидного обмена: увеличивается синтез ХС ЛПОНП, ТГ, снижается уровень ХСЛПВП [147, 211,200].
Обращает на себя внимание высокая частота АГ. В группе СД она составила около 96%, значимый рост частоты ИБС и ХСН отмечен у пациенток уже при наличии ВГН по сравнению с женщинами без нарушений углеводного обмена. СД 2 типа является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [242]. Сочетание АГ с метаболическими нарушениями у женщин ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска в 5,9 раз, у мужчин - в 2,34 раза [141]. ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста [242]. В возникновении ИБС у женщин до 55 лет играет важную роль наличие МС, сочетание компонентов которого ускоряют процессы атерогенеза, реализующиеся через эндотелиальную дисфункцию [82]. Риск заболеваемости ИБС у женщин с СД 2 типа выше, чем у мужчин. Относительный риск смерти от ИБС при наличии диабета равен 1,9 у мужчин и 3,3 у женщин [116]. Ранее было показано, что риск ИБС увеличивается при наличии НТГ [229, 279],
