Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шиофренического спектра [Электронный ресурс] Бочарова Марина Валериевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Анатомические аномалии сердечно-сосудистой системы у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 10

1.2. Изменения артериального и/или венозного давления у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 12

1.3. Влияние психотропных препаратов на сердечно-сосудистую систему 13

1.3.1. Терапевтически желательные эффекты психотропных средств в отношении сердечно-сосудистой патологии 14

1.3.2. Психотропные препараты, не влияющие на функции сердечнососудистой системы 16

1.3.3. Побочные эффекты психотропных препаратов не оказывающие выраженного неблагоприятного воздействия на функции сердечнососудистой системы 19

1.3.4. Частота неблагоприятных явлений при применении психотропных препаратов 20

1.4. Течение ИБС у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 24

1.4.1. Факторы риска ИБС 24

1.4.2. Диагностика ИБС и ее формы 27

1.5. Анозогнозия у больных ИБС, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 29

Глава 2. Материалы и методы 32

2.1. Место проведения исследования 32

2.2. Критерии отбора 34

2.2.1. Критерии включения 35

2.2.2. Критерии исключения 35

2.3. Методика эпидемиологического исследования 35

2.4. Методика клинического исследования 37

2.5. Статистический анализ 40

Глава 3. Эпидемиологическое исследование 41

3.1. Характеристика больных, вошедших в эпидемиологическое исследование 41

3.1.1. Демографические характеристики 41

3.1.2. Соматическое состояние 43

3.1.3. Психическое состояние 46

3.2. Результаты исследования 47

3.2.1. Формы ИБС и внутрибольничная летальность 47

3.2.2. Факторы риска ИБС 49

3.3. Обсуждение результатов 51

Глава 4. Клиническое исследование 55

4.1. Характеристика больных, вошедших в клиническое исследование... 55

4.1.1. Демографическая характеристика... 55

4.1.2. Соматическое состояние 57

4.1.3. Психическое состояние 62

4.2. Результаты исследования 67

4.2.1. Данные инструментальных методов исследования . 72

4.3. Медицинское поведение больных 76

4.4. Переносимость психофармакотерапии 76

4.5. Обсуждение 77

Глава 5. Организация кардиологической помощи больным ИБС и ШРШС (интегративная модель) 80

Глава 6. Заключение 87

Выводы 97

• Терапевтически желательные эффекты психотропных средств в отношении сердечно-сосудистой патологии
• Анозогнозия у больных ИБС, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
• Формы ИБС и внутрибольничная летальность
• Данные инструментальных методов исследования

Введение к работе

Актуальность проблемы. О значительной смертности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (ШРШС) от сердечно-сосудистых заболеваний сообщали, начиная с середины прошлого века (Добжанский Т , 1973) Причем такие данные получили свое подтверждение и в дальнейшем Так, в сравнительно недавно проведенных исследованиях, выполненных в США, Великобритании и Швеции, относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ШРШС варьирует от 1,12 до 2,6 у мужчин и от 1,09 до 2,3 у женщин [Brown S et al, 2000 Osby U et al, 2000]

Столь значимое увеличение смертности привлекло внимание исследователей к анализу причин этого явления Первоначально считали, что больным ШРШС свойственна врожденная анатомическая неполноценность сердечно-сосудистой системы [Александровская М М, 1959, Уман-скаяР М, 1936, Кулик Д М с соавт, 1941] Однако более поздние пато-логоанатомические исследования не подтвердили эти предположения [Coffman J A et al, 1985] Более того, было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей шизофренией и без нее выявляются одинаковые причины летальности (внезапная смерть, инфаркт миокарда — ИМ) [RuschenaD et al, 1998, Chute D et al, 1999, Рыжкова О В, 1999, Добжанский T, 1973, НезнановН Г с соавт, 1982] и основные факторы риска курение, генетическая предрасположенность, гиподинамия

В единичных патологоанатомических исследованиях было показано, что ИБС и ее осложнения у больных ШРШС входят в число наиболее часто встречающихся причин смерти Так, указанная сердечно-сосудистая патология определяет танатогенез у 66,9 % пациентов, страдающих указанными психическими расстройствами [Рыжкова О В , 1999]

Достаточно часто отмечается и коморбидность ИБС и ШРШС В ходе недавно проведенного эпидемиологического исследования показано, что распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в популяции больных ИБС, находящихся в клинике кардиологии достигает 6,8 % (в их числе 4 % с вялотекущей шизофренией и 2,8 % с шизотипическим расстройством личности) [Бурлаков А В , 2006]

Представленные данные позволяют предположить, что для понимания причин высокой смертности больных ШРШС от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо проведение специального исследования, направленного на изучение особенностей течения ИБС у этих пациентов Причем такая работа в качестве необходимых компонентов должна включать оценку факторов риска ИБС, ее клинических особенностей, летальности

Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения ИБС у больных ШРШС, направленное на оптимизацию кардиологической помощи этому контингенту пациентов

В задачи исследования входит уточнение у больных ИБС и ШРШС

1. показателей летальности

2. течения ИБС

3. факторов риска ИБС

4. особенностей медицинского поведения больных

5. разработка моделей организации кардиологической помощи пациентам с ИБС и ШРШС

Научная новизна

В ходе впервые проведенного мультидисциплинарного исследования, выполненного с участием кардиологов и психиатров, с использованием эпидемиологического и клинического метода обследования больных ИБС и ШРШС, находящихся в кардиологической клинике, соматопсихиат-рическом стационаре (отделении городской клинической больницы) и психиатрической больнице уточнены показатели внутрибольничной летальности, распространенность факторов риска ИБС (мужской пол, гиперхоле-стеринемия, артериальная гипертензия — АГ, избыточная масса тела, сахарный диабет - СД) Результаты исследования свидетельствуют о высоких показателях смертности больных ШРШС постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) и его осложнениями Показано, что среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестерине-мия, избыточный вес и ожирение В соматопсихиатрическом и психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом

Определены варианты клинического течения ИБС у больных ШРШС, находящихся в условиях современного кардиологического стационара Показано, что у больных ШРШС те же формы ИБС, что и у лиц, не страдающих этой психической патологией При этом пациентов с ШРШС отличает более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и постинфарктного кардиосклероза - ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка)

Установлено, что выявленные особенности течения ИБС связаны как затруднениями в своевременной диагностике (в специализированных психиатрических учреждениях), так и с характером медицинского поведения больных ШРШС (отказом от обращения за медицинской помощью либо значительной задержкой с таким обращением), наблюдающимся на фоне анозогнозических, коэнестопатических, бредовых (со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аути-стическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций

Практическая значимость

Впервые среди больных ИБС и ШРШС выявлены группы риска (пациенты с перенесенным ранее ИМ, традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС — женский пол старше 55 лет, недостаточный

вес), нуждающиеся в более тщательном клиническом наблюдении Применительно к рассмотренному контингенту пациентов сформулированы наиболее актуальные мероприятия, направленные на снижение смертности (лечение АГ, СД, нормализация недостаточного веса) Показана значимость улучшения возможностей диагностики ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мони-торирование ЭКГ по Холтеру) Предложен новый вариант использования интегративного подхода к организации помощи больным с коморбидной психической и соматической патологией, предусматривающий в кардиологическом стационаре - использование опыта совместной работы психиатров и кардиологов в условиях межклинического психосоматического отделения, в соматопсихиатрическом отделении - оптимизацию имеющихся форм оказания кардиологической помощи, в психиатрических больницах — внедрение специализированных кабинетов (или кардиопсихиатрических отделений) при условии насыщения их необходимой диагностической аппаратурой

Основные положения, выносимые на защиту:

6. У больных ПИК и ШРШС, находящихся в психиатрических стационарах повышена внутрибольничная летальность

7. У пациентов с ШРШС отмечается более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии), ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка)

8. Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение В психиатрических стационарах в изученном контингенте пациентов преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом

9. Выявленные особенности течения ИБС связаны с затруднениями в диагностике, задержкой с обращением больных за медицинской помощью, наблюдающейся на фоне анозогнозии (у пациентов с параноидной шизофренией), коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (с бредом изобретательства новых видов лечения) и псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций (у пациентов с шизоти-пическим расстройством)

Внедрение результатов:

Результаты исследования и практические рекомендации используют
ся в практике Межклинического психосоматического отделения (зав отде
лением - академик РАМН А Б Смулевич) Клиники кардиологии (руково
дитель - профессор А. Л Сыркин) ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова
(ректор — академик РАН и РАМН, профессор М А Пальцев), Московской
городской психиатрической клинической больнице

№ 1 им Н А Алексеева (главный врач - главный психиатр г Москвы, профессор В Н Козырев)

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании Отдела кардиологии НИЦ ММА им И М Сеченова, Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО, Межклинического психосоматического отделения Клиники кардиологии ММА им И М Сеченова 27 сентября 2006 года

Результаты исследования опубликованы в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 6 глав, 5 выводов, 3 практических рекомендаций и списка использованных источников, из них отечественных — 65, зарубежных — 105 работ Диссертация содержит 31 таблицу, 8 диаграмм

Терапевтически желательные эффекты психотропных средств в отношении сердечно-сосудистой патологии

У больных группы сравнения психические расстройства отсутствуют. У всех больных основной группы диагностировано шизотипическое расстройство. Наиболее адекватной для квалификации этого расстройства представляется дименсиональная модель шизофрении и расстройств шизофренического спектра, разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель — академик РАМН А. Б. Смулевич) [6]. В рамках этой модели составляющие картину заболевания психопатологические ряды - позитивные, негативные, когнитивные, аффективные — выступают относительно независимыми, обнаруживающими собственный стереотип развития дименсиями [51,68, 134, 161].

Психопатологический анализ с учетом этой модели позволяет обнаружить следующее. Лишь в первых 2 из 4-х выделяемых на этой основе категорий выявляется достаточно полный набор показателей, свойственных шизофрении, т. е. указанные расстройства достигают клинического уровня и отражают достаточно тяжелые психопатологические нарушения.

В пределах размерности позитивных расстройств практически не обнаруживается проявлений, соответствующих критериям типичных для манифестной шизофрении симптомов (бредовых, галлюцинаторных, кататонических). Выявляются лишь рудиментарные транзиторные идеи отношения, диссоциативные расстройства, сенестопатии.

Размерность негативных расстройств исчерпывается девиациями шизоидного спектра, сопоставимыми с психопатоподобными изменениями типа «фершробен». На протяжении всей жизни пациенты обнаруживают определенные особенности поведения и личностно обусловленного реагирования, отражающие выраженный эмоциональный дефицит и явления нарастающего аутизма. Они слывут «странными», многие ведут замкнутый образ жизни. Им присущ односторонний характер деятельности, узкая направленность интересов (только учеба или работа), необычные увлечения, приобретающие доминирующий характер. О своих близких пациенты говорят отстраненно, не всегда осведомлены о простых жизненных проблемах или образе мыслей родственников, товарищей, сослуживцев. Такая эмоциональная дефицитарность сопровождается нелепыми объяснениями с попытками оградиться от претензий родных (регламентация супружеского общения, отдельное меню и т. п.). При этом нередко обнаруживается неадекватность и парадоксальность эмоциональных реакций - неглубокая кратковременная депрессия после объективно тяжелой утраты и формирование стойкой гипотимии в связи с условно патогенными факторами. Поведение во всех сферах активности изобилует странностями. Некоторые пациенты в преклонном возрасте неожиданно пытаются реализовать себя в таких (становящихся уже нелепыми) увлечениях, как посещение детской изостудии, попытки поступления в ВУЗ для «расширения образования» либо совмещают не сопоставимые по рангу производственные должности (руководство учреждением на одном месте и работа слесаря на другом). Неприхотливость в быту (неразборчивость в выборе одежды, безразличие к интерьеру, беспорядку в квартире) дополняет чудаковатый облик.

Когнитивная размерность представлена склонностью к рассмотрению явлений в необычных аспектах и связях, включая склонность к фантазиям, далеко уходящим от реальности. Пациенты подчас ценятся в профессиональном кругу благодаря оригинальному мышлению, способности найти «свежее» решение стандартных проблем. В то же время в бытовой сфере указанные свойства реализуются не всегда адекватными суждениями или решениями. В отличие от больных шизофренией в случаях шизотипического расстройства явления нейрокогнитивного дефицита представлены исключительно в редуцированной форме, причем не обнаруживается признаков астенического или псевдоорганического дефекта, достигающих степени редукции энергетического потенциала. В соответствии с принятыми в официальных систематиках критериями у этого контингента лиц перманентно сохраняется высокий уровень социальной адаптации. В специальных исследованиях подтверждаются данные об успешной профессиональной деятельности, устойчивых отношений в браке, характерных для этих пациентов [Н].

Аффективная размерность представлена явлениями стойкой гипертимии, иногда - хронической гипомании: монотонно приподнятый аффект с оттенком самодовольства, самоуверенности, .элементами регрессивной синтонности, речевым напором с чертами монолога. В ряду проявлений гипертимии выступает стеничность, повышенная работоспособность, настойчивость в осуществлении задуманного, а также оптимизм с высоким порогом восприимчивости к неблагоприятным событиям повседневной жизни. Психогенные депрессивные реакции, как правило, протекают на субклиническом уровне и не сопряжены с необходимостью обращения за специализированной помощью.

Вместе с тем, динамика шизотипического расстройства (продолжительность которого к моменту обследования составляет в среднем 48 лет) на фоне ИМ сопряжена с манифестаций нозогенных реакций (36 наблюдений), способствующих более позднему обращению этих больных за медицинской помощью в ургентной ситуации. Среди таких реакций коэнестопатические, со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения, а также псевдопсихопатические (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела).

Клиническая картина коэнестопатических нозогений (19 наблюдений) складывается из необычных (гетерономных по отношению к проявлениям соматического заболевания) ощущений - сенесталгий и сенестопатий, которые зачастую накладываются на типичные ангинозные жалобы. Так, последние сопровождаются «хлюпающими» ощущениями в области сердца, чувством «его подвешенности», переживаниями «зияющей пустоты», «дыры» в грудной клетке и т. д. К особенностям рассматриваемых реакций относится сочетание сенестопатий с аутоагрессивным поведением. Пациенты не связывают появившиеся ощущения с заболеванием сердца. Вместо обращения за медицинской помощью они обнаруживают активное стремление к устранению или преодолению указанных жалоб с помощью небезопасных манипуляций над собственным телом (особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений).

Анозогнозия у больных ИБС, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра

Перед любым медицинскими учреждением, в котором находятся пациенты с ИБС, стоят тесно связанные между собой задачи по лечению заболевания, вторичной профилактике его осложнений, предотвращению летальности, обеспечению продления жизни больных. Данные проведенного исследования, затрагивающие опыт работы трех стационаров (кардиологический, психиатрический, соматопсихиатрический) позволяют сделать определенные заключения относительно степени достижения указанных задач.

Минимальное количество проблем с оказанием помощи отмечается в кардиологическом стационаре. Анализ результатов проведенного исследования показал, что смертность больных ШРШС от ИМ, ПИК и их осложнений здесь не отличается на статистически достоверном уровне от соответствующих показателей группы сравнения. Однако это объясняется не только традиционно высоким уровнем оказания медицинской помощи, но и сравнительной (в сопоставлении с параноидной шизофренией) легкостью наблюдающихся здесь психических расстройств шизофренического спектра, представленных шизотипическими расстройствами. Кроме того, в этом стационаре, который послужил базой для проведения исследования, с конца прошлого века осуществлялось внедрение интегративной модели оказания помощи пациентам с сочетанной соматической и психической патологией.

Такая модель в настоящее время выражается в двух основных организационных формах: 1. штатный консультант - психиатр (с возможностью организации круглосуточных дежурств) 2. психосоматическое отделение, которое дифференцируется на два типа: 1) психосоматическое отделение, работающее по принципу «централизации», в штатном расписании которого предусматриваются психиатры, опытный терапевт (кардиолог), психотерапевт, медицинский психолог. Для проведения диагностических мероприятий и консультаций такое психосоматическое отделение привлекает «на себя» специалистов различных профилей. Медицинская среда такого отделения отличается от условий отделений других профилей как психиатрических, так и кардиологических. В этом отделении интегрированы психиатрическая и кардиологическая службы, учтены требования, предъявляемые к навыкам медицинского персонала, особенно к организации режима (а именно, медицинского наблюдения и введения некоторых ограничений), обеспечению как психотропными, так и кардиологическими медикаментами. Лечение в условиях такого отделения, как правило, осуществляется больным с выраженными, но не угрожающими жизни проявлениями кардиальной патологии (стенокардия напряжения высоких функциональных классов, недостаточность кровообращения Ш-1У стадии по ЫУНА) и коморбидной психической патологией психотического уровня.

2) психосоматическое отделение, работающее по принципу «децентрализации» не имеет собственных стационарных коек, а работает как межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение, обеспечивая специализированную помощь больным с психическими нарушениями на месте их пребывания в соответствующем отделении. Сотрудники психосоматического отделения наряду с консультативно- диагностической проводят систематическую лечебную работу в постоянном контакте с врачами-кардиологами. При усугублении психической патологии (депрессия с упорными суицидальными мыслями и попытками самоубийства, выраженная тревога с психомоторным возбуждением, ажитацией, признаки психоза: явления помрачения сознания, бред, галлюцинации, дезориентировка в окружающем) требуется более активное участие психиатра в связи с высокой потребностью в интенсивной психофармакотерапии. Соответственно больной переводится в соматопсихиатрическое отделение.

В частности, в клинике Кардиологии ММА им. И. М. Сеченова организовано децентрализованное межклиническое психосоматическое отделение (заведующий отделением — академик РАМН А. Б. Смулевич), обеспечивающее квалифицированную помощь в сфере психической и кардиологической патологии. Кроме того, важным условием, обеспечивающим работу такого отделения, является наличие в аптеке достаточно широкого набора психотропных медикаментов, в том числе и антипсихотиков, назначаемых для купирования нозогений.

Наибольшее количество проблем, связанных с внедрением интегративной модели медицины наблюдается в психиатрической больнице. Результаты проведенного нами эпидемиологического исследования указывают на высокую летальность больных шизофренией от ПИК и его осложнений в этом стационаре. Между тем, существующие на сегодняшний день традиционные формы оказания кардиопсихиатрической помощи в психиатрических больницах достаточно ограничены. В частности, возможности психиатрической больницы, при наличии лабораторной диагностики (лейкоциты, СОЭ, глюкоза, холестерин), ЭКГ, консультанта-терапевта, небольшого набора кардиотропных препаратов, обеспечивают лишь установление предположительного диагноза, констатацию коронарной катастрофы с последующим переводом больных в соматопсихиатрические или значительно реже (при условии, если удается организовать наблюдательный пост) в кардиологические отделения соматических стационаров. Соответственно, высокая смертность больных шизофренией от ИБС в психиатрическом стационаре связана с отсутствием диагностических возможностей и невозможностью осуществления профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования ИБС.

Альтернативой такой организации помощи является модель интегрированной медицины, предусматривающая создание специализированного в области кардиологии кабинета или отделения психиатрической больницы (так называемое кардиопсихиатрическое отделение) . Для диагностики ИБС в психиатрической больнице, этот кабинет (отделение) предполагается обеспечить диагностической аппаратурой (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру). Этот минимальный набор позволяет дать представление о состоянии сердечнососудистой патологии у больных шизофренией, назначить соответствующее лечение и осуществить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска осложнений ИБС и предотвращение летальных исходов.

В частности ЭХОКГ позволяет оценить тяжесть поражения миокарда (сократительная функция, степень гипертрофии и дилатации камер сердца), наличие хронической аневризмы сердца, постинфарктной митральной недостаточности. Кроме того, для выявления скрытой или для уточнения характера диагностированной коронарной недостаточности необходимы функциональные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест).

Формы ИБС и внутрибольничная летальность

Отец до выхода на пенсию работал инженером-химиком. Упрямый, не терпимый к несправедливости человек. Всю жизнь конфликтовал с администрациями предприятий, на которых работал. Имеет собственные концепции государственного устройства. До сих пор ведет обширную переписку с различными инстанциями, которым предлагает свои идеи.

Известно, что мать больного отличалась оптимизмом, не унывающая, «на подъеме», жизнерадостная, общительная, длительное время отказывалась верить в наличие у нее онкологического заболевания. Не соглашалась на проведение обследований, предпочитала рассчитывать на «внутренние целительные силы».

Больной родился от нормальной беременности и родов. Не отставал в развитии от сверстников. В то же время был несколько замкнутым. Находясь в детском коллективе, терялся, стремился к уединению. Охотнее всего занимался конструированием, создавал модели машин и механизмов, с которыми в дальнейшем играл, самостоятельно придумывая различные ситуации. Временами появлялись и более экзотические увлечения. Как-то заинтересовался полетами крылатых семян клена. Стал собирать их, пытался сортировать по особенностям полета. При этом никому (даже родителям) о содержании таких занятий не рассказывал.

Лет в 5-6 стал испытывать ночные страхи. Казалось, что из темноты на него могут напасть чудовища, разбойники, из-под комода вылезти медведь. В таких ситуациях плакал, просил включить свет или бежал в комнату родителей. К семи годам подобные состояния прошли самостоятельно.

В школе учился хорошо, особенно успевал по точным предметам. С ребятами же сходился по-прежнему трудно, большую часть времени проводил дома за уроками. Много времени, как и в детстве, занимали различные, порой довольно вычурные увлечения. Так, пытался изобрести собственную азбуку, наподобие тех, которые используют глухонемые. В старших классах, продолжая заниматься конструированием моделей несуществующих машин, увлекся рисованием. Причем с самого начала его рисунки отличались определенной надуманностью композиции, схематизмом.

После окончания школы поступил в институт, где обучался профессии инженера-энергетика. Примерно в это время (17 лет) у него появились первые признаки психического заболевания. Внезапно и немотивированно понизилось настроение, испытывал подавленность, апатию, ничего не хотелось делать. Перестал усваивать материал, постоянно ловил себя на том, что отвлекается, мысли «уходят в сторону», их невозможно сконцентрировать на прочитанном. Одновременно стало казаться, что родители плохо к нему относятся, допекают чрезмерной и мелочной опекой, заставляют заниматься неинтересным делом. На втором курсе института был вынужден оформить академический отпуск (состояние было расценено как последствия перенесенного гриппа). В целом депрессивное состояние продолжалось около года. Затем состояние улучшилось, вернулся к занятиям в институте. Однако с этого времени изменился по характеру. Дома стал раздражительным, грубым. Поругался с родителями, свел до минимума контакты с однокурсниками. Вскоре, однако, (в 20 лет) стал испытывать подъем в настроении, который продолжался несколько лет. Мог заниматься часами, не испытывая потребности во сне. Восстановил формальные контакты с однокурсниками. После окончания института работал по специальности. При этом слыл активным, деятельным сотрудником, если того требовали обстоятельства, мог по 12-15 часов заниматься наладкой аппаратуры. Вспоминает, что в это время в голове практически постоянно «роились» новые идеи. Усмотрев какое-либо несовершенство в производственном процессе, целыми днями раздумывал над проблемой его рационализации. В то же время был довольно конфликтен. Не терпел возражений, нередко не соглашаясь с мнением остальных, настаивал на своем, даже, несмотря на нажим со стороны руководства. Когда из-за такой чрезмерной прямолинейности отношения на работе «накалялись», не доводя дело до серьезного конфликта, 5-6 раз подыскивал себе новое место службы.

Столь же неустойчив и семейный статус больного. Первый раз женился в возрасте 23 лет. Хотя знал свою невесту еще со школы, показалось «открытием», что ее неуравновешенный характер никак не сочетается с его собственной неуживчивостью. В семье часто возникали скандалы, и по прошествии двух лет брак распался. С сыном от этого брака в дальнейшем не общался. Столь же неудачным оказался и второй брак, в который он вступил через 10 лёт, посчитав, что в его возрасте и с его положением «полагается» иметь семью. Последняя, однако, также распалась через несколько лет, поскольку не мог найти общего языка с человеком, обладающим низким профессиональным и образовательным уровнем (жена была техником среднего звена). С дочерью от этого брака отношений не поддерживает. В возрасте 56 лет, уже после выхода на инвалидность, вступил в третий брак. К нему, в отличие от прежних, подошел рационально и без «иллюзий». Новая жена оказалась очень «полезна» — не только работает медсестрой в медицинском учреждении, куда он госпитализируется в связи с болезнью, но и обеспечивает ему необходимый уход.

Данные инструментальных методов исследования

Наследственность отягощена: Мать, 84 года - страдает ИБС (перенесла ИМ), артериальной гипертонией. Отец, 86 лет - страдает ИБС (перенес ИМ), артериальной гипертонией.

Мать характеризуется как странная, необычно жесткая. Отличалась обостренным чувством справедливости. Нередко конфликтовала из-за этого с родственниками. Отец также жесткий, не склонный к сентиментальности, молчаливый, замкнутый. Всю жизнь без всякого на то основания ревновал жену. Сын больного полностью разделяет патологические представления отца, посещает вместе с ним судебные заседания, пишет апелляции и т. д.

Больной родился от нормальных беременности и родов. Раннее развитие без особенностей. Рос подвижным ребенком, играл с приятелями в лапту, лазил по окрестным садам. В то же время был обидчивым и злопамятным. Поссорившись с приятелем, мог подолгу с ним не разговаривать. Не терпел несправедливости, нередко дрался, заступаясь за слабых. Рос рукастым, охотно мастерил приспособления для игр, ловли рыбы и т. д. Очень любил возиться со всевозможными часами, подолгу разбирал и собирал их, пытаясь понять принцип работы.

В школу пошел в 8 лет. Учился средне. Относительно неплохо успевал по физике, географии, математике, хуже давались русский язык и литература — делал много ошибок, меняя местами буквы, а то и целые слова. Плохо заучивались стихи. Читать не любил, считал, что художественная литература — набор непонятных, бессмысленных слов. В свободное время продолжал мастерить разнообразные модели, механизмы, подыскивая необходимые детали на свалках. После окончания школы устроился на военное предприятие, обучился профессии слесаря-инструментальщика, которая со школьных лет привлекала его возможностью работы с «железом». Получил освобождение от призыва в армию. С самого начала трудовой деятельности активно занимался изобретениями. Так, разработал специальное приспособление наподобие тисков для крепления металлических деталей артиллерийского лафета. Усовершенствовал пулемет, для чего разработал оригинальную пулеметную ленту.

В дальнейшем перешел на работу в один из научно-исследовательских институтов, где продолжал заниматься изобретательской деятельностью. С этого времени при столкновении с реальными препятствиями, стоящими на пути осуществления его замыслов, стал конфликтовать с различными инстанциями. Отказ от регистрации того или иного рационализаторского предложения воспринимал как преднамеренный «обман», попытку ввести его в заблуждение. Мог месяцами писать жалобы, разоблачая самоуправство и махинации злоумышленников. Вскоре понял, что столкнулся не с отдельными недоброжелателями, а с круговой порукой многочисленных чиновников. Попытка же найти союзников в лице администрации его предприятия не удалась. Ему объяснили, что столь бурная деятельность привела лишь к снижению производственных показателей, и его перевели в разнорабочие.

С этого времени перенес изобретательскую деятельность в домашние условия. Причем постепенно отошел от тематики, связанной с производством, и особый акцент сделал на создании модели вечного двигателя. Последний должен работать от двух постоянных магнитов, которые обладают свойством периодического изменения полярности и приводят в движение систему шатунов и кривошипов. Практически каждый вечер ложился спать с мыслями о том, как преодолеть те или иные трудности, постоянно встречающиеся на его пути. В голове, даже во время работы, прокручивались мысли о преодолении «мертвой точки». Нарисовал ворох чертежей, пересмотрел горы литературы по истории создания вечного двигателя. Причем не брезговал и научно- фантастическими книгами, которые раньше недолюбливал. Жил с постоянным ощущением приподнятого настроения. Был уверен, что рано или поздно ему удастся создать вечный двигатель. Его окрыляли мечты о том, как он обратится со своим проектом прямо в правительство, чтобы вся страна получила огромный доход от его изобретения.

Женился лишь в возрасте 37 лет, когда решил, что уже твердо стоит на ногах и может содержать семью. Присмотрелся к сотрудницам и выбрал себе сироту, моложе его лет на 10, которую, по его мнению, было легко воспитать. Отношение в семье с самого начала были очень странными. Могли сутками не разговаривать друг с другом. От брака имеет сына, который после окончания института занимается коммерческой деятельностью.

Со слов жены, с самого начала семейной жизни отличался крайней замкнутостью. Практически ни с кем не общался. В гости не ходил, нигде не бывал кроме работы и дома. При этом как будто никогда не уставал. Мог подолгу не спать. Отпусками не пользовался, предпочитая проводить все свободное время над какими-то чертежами, странными моделями приборов или часами писал жалобы на соседей, местные власти. Отличался также подозрительностью, постоянно что-то выискивал, высматривал, прятал свои записи. Требовал от домашних, чтобы те ни в коем случае не разглашали тематику его работ. При этом ссылался на то, что его недоброжелатели могут завладеть его разработками, скомпрометировать его, помешав выполнять общественный долг. Когда жена просила его обратиться к невропатологу и подлечить «нервы», категорически отказывался, объясняя свою подозрительность особой важностью работы.

Лет с 50 интерес к вечному двигателю несколько угасает. Стал спокойнее, уменьшилась подозрительность, перестал писать жалобы. При этом сохранил повышенную активность, обнаруживал энергичность, неуемное стремление к деятельности. Все больше и больше времени уделял «бытовым» изобретениям. Однако далеко не все из них доводил до стадии модели. Зачастую дело не шло дальше набросков. Так, долгое время работал над купальной шапочкой, позволяющей обнаруживать утопленников по яркому колпачку — бую, который всплывает после трехминутного пребывания в воде. Однако создал лишь большое количество чертежей. Зато стал гораздо больше времени уделять домашней работе. Своими руками починил безнадежно разбитый автомобиль.

Похожие диссертации на Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шиофренического спектра [Электронный ресурс]

Прогнозирование дестабилизации течения ишемической болезни сердца у мужчин с впервые развившимся неосложненным инфарктом миокардаКузнецова, Наталья Викторовна

Некоторые гено-фенотипические маркеры в оценке риска развития и прогнозирования течения ишемической болезни сердцаКощеева Елена Александровна

Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и миокардиальной функции у мужчин с различным коронароангиографическим статусом [Электронный ресурс]Арзамасцева Инна Владимировна

Диагностическая и прогностическая значимость функциональных нагрузочных проб о оценке клинических вариантов течения ишемической болезни сердцаЗеленин, Алексей Васильевич

Система группы крови Lewis в прогнозировании возникновения и течения ишемической болезни сердца, возможности комплексной терапии и профилактикиЧепель, Александр Иванович

Впервые возникшие пароксизмы мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью сердца: прогнозирование течения и принципы патогенетической терапииВеселова Татьяна Викторовна

Варианты течения ишемической болезни сердца у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: особенности диагностики и леченияЧунтыжева Мариета Мадиновна

Полиморфизм генов фибриногена, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, тромбомодулина и протеина С: возможная связь с состоянием системы гемостаза и течением ишемической болезни сердцаСелезнева Наталья Дмитриевна

Влияние внутриклеточной инфекции на функцию эндотелия и клиническое течение ишемической болезни сердцаМангутов Дмитрий Антонович

Активация системы цитокинов у больных хронической сердечной недостаточностью, осложнившей течение ишемической болезни сердца, и возможности ее коррекции с помощью \Nb-адреноблокаторовИгнатенко Станислав Борисович