Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Дегидроэпиандростерона сульфат и остео-артроз - проблема взаимосвязи Обзор литературных данных 10
1.1 Остеоартроз как проблема XXI века 10
1.2 Гормональная регуляция метаболизма хрящевой и костной тканей. Особенности функционального состояния надпочечников приостеоартрозе 14
1.3 Дегидроэпиандростерона сульфат: биологическая роль и особенности физиологической регуляции в организме 20
1.4 Остеоартроз и дегидроэпиандростерона сульфат. Проблема взаимосвязи ^ 26
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Характеристика групп наблюдения 31
2.2 Методы исследования 35
2.3 Методы статистического анализа 40
ГЛАВА 3 Анализ взаимотношении уровня в кровидгэа-с с клиническими особенностями остеоартро-за (гонартроза)Результаты собственных исследований 42
3.1 Связь уровня в крови ДГЭА-С у больных ОА с полом и возрастом 42
3.2 Оценка взаимоотношений содержания в крови ДГЭА-С с основными клиническими и рентгенологическими проявлениями ОА 50
ГЛАВА 4 Оценка взаимоотношений ДГЭА-с у больных остеоартрозом (гонартрозом) с кортизолом и половыми гормонами в крови и факторный анализ связи исследуемых гормонов с течением сутавного процесса 59
4.1 Оценка связи у больных гонартрозом концентраций в крови 60
4.2 Анализ связи концентраций в крови кортизола и половых гормонов с клиническими и лабораторными характеристиками ОА 62
4.3 Сравнительный анализ сопряженности исследуемых гормонов сключевыми признаками, характеризующими течение гонартроза 65
Заключение 70
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
Приложения 112
- Остеоартроз как проблема XXI века
- Гормональная регуляция метаболизма хрящевой и костной тканей. Особенности функционального состояния надпочечников приостеоартрозе
- Связь уровня в крови ДГЭА-С у больных ОА с полом и возрастом
- Оценка связи у больных гонартрозом концентраций в крови
Введение к работе
Актуальность темы
Остеоартроз (по международному названию остеоартрит) представляет собой серьезную медико-биологическую и социально-экономическую проблему, являясь одним из самых распространенных заболеваний костно-суставной системы, и одной из основных причин временной нетрудоспособности и инва-лидизации взрослого населения земного шара (Алексеева Л.И., 2000; Беневоленская Л.И., 2004; Шостак Н.А., 2007). Наиболее частой клинической формой считается остеоартроз коленных суставов - гонартроз (Felson D.T., 1988; Spector T.D., 1993; Мазуров В.И., 2001).
Хотя основные звенья патогенеза остеоартроза (ОА) в настоящее время достаточно изучены, большой интерес исследователей привлекает состояние органов и систем, которые формируют общие нарушения в системе гомеостаза, оказывающие безусловное влияние на развитие и течение болезни. В этой связи важное значение отводится состоянию эндокринной системы, важной составляющей которой является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. Одним из основных элементов этой оси является кора надпочечников, известная множеством своих эндокринных функций, в том числе заинтересованных в процессе развития и прогрессирования заболеваний костно-суставного аппарата. В частности, в последние годы интерес исследователей привлекает возможное участие в патогенезе ревматологических заболеваний дегидроэпиандросте-рона сульфата (ДГЭА-С) - естественного метаболита коры надпочечников, обладающего андрогенным и анаболическим действием (Ebeling Е., Koivisto V., 1994; Обут Т.А., 1998; Гончаров Н.П., 2004).
Несовершенство гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, проявляющейся угнетением функции надпочечников, и, в первую очередь, гипосекреци-ей андрогенов имеет место при многих ревматологических заболеваниях (Toth Е., Horvath. С, 2002; Harbuz M.S., 2003). Низкие уровни ДГЭА-С в крови коррелируют с тяжестью и активностью таких заболеваний как ревматоидный арт-
рит (Cutolo М., 2000; Kanik K.S., 2000), системная красная волчанка (Barry N.N. et al., 1998; van Vollenhoven R.F., 2002), спондилоартрит (Imrich R. et al., 2004), системная склеродермия (La Montagna Г. et al., 2001; Mirone L., Barini A., 2006), ревматическая полимиалгия (Nilsson E., 1994; Narvaez J., 2006).
Вместе с тем, следует признать, что данные о влиянии ДГЭА-С на течение такого широко распространенного ревматологического заболевания как ОА носят лишь единичный характер (Spector T.D. et al., 1991; de la Torre B. et al., 1993). В некоторых из них указывается, что ДГЭА-С в эксперименте in vivo и in vitro оказывает позитивное влияние на суставной хрящ при ОА (Jo Н. et al., 2003-2004; Li Dong Wu et al., 2006). Эти данные актуализируют изучение связи ДГЭА-С с остеоартрозом на уровне клинических исследований, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить связь концентрации в крови ДГЭА-С с клиническими особенностями течения остеоартроза (гонартроза).
Задачи исследования
У больных гонартрозом изучить уровень в крови ДГЭА-С и оценить его связь с половым и возрастным факторами.
Охарактеризовать взаимоотношения концентрации в крови ДГЭА-С с основными клиническими, рентгенологическими, артросонографическими и лабораторными проявлениями гонартроза.
У больных гонартрозом оценить связь кортизола и половых гормонов (тестостерона у мужчин, эстрадиола у женщин) с концентрацией в крови ДГЭА-С.
Путем факторного анализа сравнить сопряженность исследуемых гормонов с основными проявлениями гонартроза.
7 Положения, выносимые на защиту
При прочих равных условиях (возраст, пол) у больных гонартрозом средний уровень в крови ДГЭА-С достоверно ниже соответствующего показателя здоровых лиц.
У больных гонартрозом снижение ДГЭА-С в крови отражает тяжесть течения заболевания.
В ряду других гормональных показателей (кортизол, тестостерон у мужчин, эстрадиол у женщин) ДГЭА-С наиболее сильно сопряжен с основными проявлениями О А.
Научная новизна
Впервые на уровне клинического комплексного исследования охарактеризованы особенности содержания в крови ДГЭА-С при остеоартрозе (гонар-трозе). Установлено, что для больных гонартрозом свойственно снижение в крови данного гормона, это снижение тем выраженнее, чем неблагоприятнее течение заболевания. Полученные данные свидетельствуют о задействованно-сти в патогенезе ОА систем, обеспечивающий синтез и секрецию ДГЭА-С (ги-поталамо-гипофизарно-надпочечникая ось). Продемонстрировано, что связь этого гормона коры надпочечников с клиническими проявлениями ОА не опосредована через глюкортикоиды (кортизол). У мужчин эта связь практически не зависит от тестостерона, а у женщин, вероятно, лишь косвенно обусловлена наличием положительных взаимоотношений между ДГЭА-С и эстрадиолом.
Практическая значимость
Установленная в работе зависимость концентрации в крови ДГЭА-С с клиническими, рентгенологическими, артросонографическими и лабораторными проявлениями остеоартроза (гонартроза) указывают на целесообразность
8 определения этого гормона при данном заболевании. При этом низкий уровень ДГЭА-С должен расцениваться как неблагоприятный признак заболевания. Кроме того, обнаружение низких значений ДГЭА-С в крови диктует необходимость определения у больных гонартрозом липидограммы крови, так как эта категория пациентов подвержена к развитию гиперлипопртеидемии.
Результаты исследования ориентируют на апробацию ДГЭА-С в качестве лечебного препарата у больных остеоартрозом. В Росси препарат не зарегистрирован, тогда как во многих странах он широко применяется, в том числе в качестве биологически-активной добавки к пище.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Республиканская клиническая больница», ГУЗ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» Министерства здравоохранения и Социального развития Чувашской Республики.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты работы доложены на расширенном заседании кафедры терапии и семейной медицины с курсом эндокринологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и Социального развития Чувашской Республики, на заседании проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии
Публикации по теме диссертации
Материалы диссертации отражены в 15 опубликованных научных работах. В ходе выполнения диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение, издано 1 методические рекомендации.
9 Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, который содержит 126 отечественных и 149 иностранных источников. Работа включает 9 таблиц и 6 рисунков.
Остеоартроз как проблема XXI века
Остеоартроз (по международному названию остеоартрит) представляет собой серьезную медико-биологическую и социально-экономическую проблему, являясь одним из самых распространенных заболеваний костно-суставной системы, и одной из основных причин временной нетрудоспособности и инва-лидизации взрослого населения земного шара (Алексеева Л.И., 2000; Беневоленская Л.И., 2004; Шостак Н.А., 2007).
Заболеваемость остеоартрозом (ОА) составляет 8,2 на 100.000 населения; по распространенности клинические проявления болезни отмечаются почти у 20% населения земного шара (Насонов Е.Л., 2005; Алексеева Л.И., 2006). В структуре ревматических болезней на долю ОА приходится около 60-70% (Фо-ломеева О.М., 2002).
В странах США и Европы заболевание выявлено у 10-12% населения всех возрастных групп (Насонов Е.Л., 2001; Коваленко В.Н., 2003). Около 1/3 взрослого населения в США в возрасте 25-75 лет (по данным 2-х национальных исследований распространенности заболевания NHES и NHANES-I) имеют рентгенологические признаки ОА по меньшей мере одной суставной группы (Lawrence R.C., 1998). По данным исследования Framinghem Osteoarthritis Study среди американцев в возрасте от 63 до 93 лет - одна треть имеют достоверные рентгенологические признаки ОА коленных суставов (Felson D.T., 1987). В США остеоартроз занимает второе место после заболеваний сердечнососудистой системы по причине преждевременного выхода на пенсию (Creamer P., Hochberg М., 1997; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003).
В России по данным многоцентровых эпидемиологических исследований проф. Л.И. Беневоленской (1988) частота ОА составляет 6,43% и коррелирует с возрастом и полом, достигая максимальной распространенности (13,9%) в возрастной группе старше 45 лет (Беневоленская Л.И, Брежезовский М.М., 1988; ЦуркоВ.В., 2001).
Артроскопические признаки дегенеративных изменений в хряще коленных суставов обнаруживаются у 95% лиц в возрасте 40-45 лет (Фоломеева О.М., 1997). Рентгенологические признаки ОА находят у 90% женщин и 80% мужчин старше 70 лет, при этом у каждого пятого имеются клинические признаки заболевания (Беневоленская Л.И, Брежезовский М.М., 1988).
По результатам эпидемиологического исследования 1993-99 годов в России в группе больных ОА 6-ти летний прирост обращаемости в поликлинику составил 70%; такая динамика совпадает с мировыми тенденциями (Алексеева Л.И., 20002; Фоломеева О.М., 2002).
Распространенность различных клинико-рентгенологических локализаций ОА различна в зависимости от возраста и пола (Creamer P., Hochberg М., 1997 Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003). Наиболее частой клинической формой считается остеоартроз коленных суставов - гонартроз (Spector T.D., 1993; Мазуров В.И., 2001). В России в 2001 году было зарегистрировано по обращаемости 1759 тысяч больных ОА, среди которых 12% страдали гонартрозом (Насонова В.А., 2003). В США распространенность манифестного гонартроза составила 1,6% среди лиц в возрасте 25-75 лет (по данным NHANES-I) и 9,5% среди лиц в возрасте 63-93 лет (по данным Фрамингеймского исследования) (Felson D.T., 1987). Распространенность гонартроза среди лиц от 55-74 лет (по данным Kelgren и Lawrens) составила 40,7% - для женщин и 29,8% - для мужчин (Spector T.D., 1993; Lawrence R.C., 1998).
Исследования распространенности ОА показали, что женский пол - независимый предрасполагающий фактор заболевания (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Алексеева Л.И., 20001). Установлено, что женщины дегенеративно-дистрофическими заболеваниями болеют почти в 2 раза чаще мужчин (Бенево ленская Л.И., Брежезовский М.М., 1988; Насонов Е.Л., 200Iі; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003).
Имеются различия в распространенности моноостеоартроза, олигоостео-артроза и генерализованного ОА (полиостеоартроза) между мужчинами и женщинами (Spector T.D., 1989). Данные обзора 29 эпидемиологических исследований в 14 странах свидетельствуют, что ОА тазобедренных суставов чаще встречается у мужчин, чем у женщин; коленные суставы чаще поражены у женщин, особенно в возрасте старше 45 лет (Hawker G.A. et al., 2000; Коваленко В.Н., 2003; Поворознюк В.В., 2006). При ОА суставов кистей наблюдается более значительный подъем заболеваемости до 60 лет у женщин, далее частота ОА существенно не меняется (Spector T.D., Campion G.D., 1989); у мужчин отмечается более медленное повышение заболеваемости, оно продолжается в течение 7-8-го десятилетия жизни (van Saase J.L.C.M. et al., 1989; Алексеева Л.И., 20002; Коваленко В.Н., 2003).
Значение пожилого возраста в-развитии ОА является общепризнанным (Заболотный И.И., 2000; Насонова В.А., 2001), при этом следует иметь в виду, что с возрастом увеличивается распространенность многих других заболеваний (Хитров Н.А., 2005). По данным многоцентрового исследования у 48,7% больных ОА наблюдались различные сердечно-сосудистые заболевания, в том числе артериальная гипертония (33,6%), хронические заболевания органов пищеварения (35,8%о), ожирение (30,6%), сахарный диабет (4,3%), хронические болезни почек (8,5%о) и многие другие. Можно сослаться- на данные проф. Л.Б. Лазебника [цит. по В.А.Насонова, Н.Г Халтаев, 2001 ], показавшего, что у людей старших возрастных групп диагносцируют более пяти заболеваний одновременно (Цветкова Е.С., 2001; Верткин А.Л., 2005). Остеоартроз относится к мультифакториальным заболеваниям (Цветкова Е.С., 1997; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Мазуров В.И., Онущенко И.А.,2001).
Гормональная регуляция метаболизма хрящевой и костной тканей. Особенности функционального состояния надпочечников приостеоартрозе
В последние годы интерес исследователей привлекает дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С) - естественный метаболит надпочечников, обладающий рядом важных биологических свойств (Ebeling Е., Koivisto V., 1994; Обут Т.А., 1998; Гончаров Н.П., 2004). Биологическое-значение ДГЭА-С у взрослых связано с его андрогенным и анаболическим действием (Гончаров Н.П., Кация Г.В., 1995; Regelson W., Kalimi М., 1994; Davison S.L, Bell R., 2006).
В первую очередь исследования ДГЭА-С привлекают ученых в свете проблемы старения, так как уровень гормона нередко рассматривается как показатель биологического возраста организма (Vermeulen A. et al., 1995; Nawata Н. et al., 2002). Это, прежде всего, связано с особенностями его физиологической секреции, поскольку с возрастом содержание ДГЭА-С у человека значительно снижается (Гончаров Н.П., Кация Г.В., 1995; Обут Т.А., 1998).
Существует точка зрения, что возникновение многих возрастных патологий, так называемых «болезней цивилизации», связаны со снижением этого гормона в крови (Ravaglia G. et al., 2002; Celec P., 2003; Perrini S. et al., 2005). Согласно многочисленным публикациям, именно низкие уровни ДГЭА-С в крови могут предрасполагать к развитию основных возрастных патологий: атеросклероза, гипертонии, опухолевых заболеваний (Обут Т.А., 1998; Williams J.R. et al., 2000; Zdrojewicz Z., Ciszko В., 2001 и др.). В июне 1995г. Нью-йоркской академией наук на конференции «Дегидроэпиандростерон и старение» этим вопросам было уделено пристальное внимание (Schwartz A.G., 1995).
Вместе с тем справедливым будет отметить, что физиологическая роль дегидроэпиандростерона (ДГЭА) - одного из важнейших андрогенов, синтезируемых корой надпочечников, определена не полностью.
ДГЭА синтезируется сетчатой зоной коры надпочечника из холестерина через 17-гидроксипрегнелон, что составляет около 70-80% всего количества гормона в организме, и только 10% синтезируется в половых железах. Необхо димо отметить, что в норме у человека 99% циркулирующего ДГЭА секрети-руется надпочечниками в виде сульфата гормона — дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) (Обут Т.А., 1998; Гончаров Н.П., 2004). Следует особо подчеркнуть, что циркулирующие в крови ДГЭА и ДГЭА-С количественно значительно превышают совокупность всех остальных надпочечниковых стероидов, в том числе глюкокортикоидов [цит. по Т.А. Обут, 1998].
ДГЭА и ДГЭА-С катаболизируется в андрогены: андростендиол, тестостерон и дегидротестостерон. Вклад надпочечников в синтез андрогенов приближается к 40-45%, в то время как надпочечниками синтезируется лишь 15-25% от общего пула тестостерона (Роживанов Р.В., Вакс В.В., 2005). Однако специализированным андрогенным органом у мужских особей считаются гонады, а не надпочечники. В организме женщины ДГЭА-С является одним из основных андрогенов, синтезируемых надпочечниками (Hanning R. et al., 1991; Дедов И.И., 2000).
Сульфат дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С) секретируется со скоростью 10-20 мг/сут (35-70 мкмоль / сут) у мужчин и 3,5-10 мг/сут (12-35 мкмоль/сут) -у женщин, причем без циркадного ритма. Основное количество ДГЭА-С катаболизируется, 10% стероида выводится с мочой (составляя основную фракцию 17-кетостероидов в моче). ДГЭА-С подвергается постоянному гидролизу, тем самым, поддерживая постоянный уровень ДГЭА в плазме крови (Роживанов Р.В., Вакс В.В., 2005). Наблюдаются существенные половые различия в продукции ДГЭА-С. Скорость его секреции выше у лиц мужского пола, средний уровень в крови в популяционных выборках, как правило, ощутимо ниже у женщин (Laughlin GA & Batter - Connor Е., 2000; Muniyappa R. et al., 2006). Продукция андрогенов у женщин (тестостерона и андростендиона) варь , ирует в ходе менструального цикла (Davison S.L., Bell R., 2006). По данными СВ. Hammond, W.S. Maxson, в менопаузе уровень андростендиона в крови снижается вдвое, тестостерона — на 1/3, что совпадает с данными А.А.Корж и соавт. (1998), сообщивших о снижении выработки анаболических стероидов в менопаузе на 80%. О снижении ДГЭА-С с наступлением менопаузы у женщин свидетельствует подавляющее число авторов (Parker C.R. et al., 2000; Labrie F. etal.,2001 и др.).
Секреция кортизола, андростендиона и ДГЭА надпочечниками находится под общим контролем адренокортикотропного гормона (АКТГ) и, следовательно, зависит от стрессорных воздействий (Обут Т.А. и соавт., 2001). Тем не менее, вопрос о том, стимулирует ли АКТГ секрецию ДГЭА-С остается не до конца выясненным. Так, с возрастом, несмотря на постоянную концентрацию кортизола, уровень ДГЭА-С плазмы заметно снижается. Во время пубертата, напротив, отмечается значительное повышение секреции ДГЭА-С при неизменном содержании кортизола и АКТГ в крови (Гончаров Н.П., Кация Г.В., 2005). Поэтому помимо АКТГ предполагается наличие другого фактора, регулирующего секрецию ДГЭА-С (Alesci S., Bornstein S.R., 2001).
С возрастом снижается синтез андрогенов в коре надпочечников, особенно дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) (Гончаров- Н.П., Кация Г.В., 1995; Обут Т.А., 1998; Schwartz A.G., Pashko L.L., 1995), вследствие уменьшения активности надпочечниковой 17-а-гидроксилазы или инволюции сетчатой зоны (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). Эмбриональные надпочечники синтезируют существенные количества ДГЭА, но производство этого стероида после рождения снижается в 3 и более раз, достигая таких же уровней, что и у препу-бертатных детей. Начало адренархе (между 6-м и 8-м годом) характеризуется повышением биосинтеза ДГЭА, достигающего пика в 3-м десятилетии жизни (Роживанов Р.В., Вакс В.В., 2005). Уровень гормона в крови начинает снижаться после 45-50 лет. В последующие возрастные периоды происходит постепенное снижение синтеза ДГЭА, приблизительно со скоростью 60 нг/мл в год, к 60 годам его уровень не превышает 30%; и к возрасту 80 лет уровни ДГЭА составляют 10-20% от определяемых в молодом возрасте (Обут Т.А., 1998; Mazat L. et al., 2001; Dharia S., Parker CR Jr., 2004).
Связь уровня в крови ДГЭА-С у больных ОА с полом и возрастом
Как показали результаты сравнительного анализа, средний уровень в крови ДГЭА-С у больных ОА был более чем в 1,5 раза (в 1,54 раза) ниже соответствующего показателя здоровых лиц (2,39±0,12 против 3,67±0,19 мкг/мл, р 0,001).
Оценка связи ДГЭА-С с полом показала, что влияние полового фактора на уровень ДГЭА-С в корви мало ощущается на уровне популяционной выборки (у женщин 3,61 ±0,23 мкг/мл, у мужчин 3,90±0,24 мкг/мл; р 0,05), но отчетливо проявляется у больных О А. Концентрация ДГЭА-С у больных ОА женщин была достоверно ниже, чем у соответствующей категории мужчин (2,24±0,14 мкг/мл против 2,93±0,26 мкг/мл, р 0,05) (Табл. 1).
Установлено, что в популяционной выборке уровень ДГЭА-С в крови достоверно снижается с возрастом. Так, средние значения ДГЭА-С в подгруппе до 40 лет составили 4,89±0,42 мкг/мл; от 40 до 50 лет - 3,35±0,17 мкг/мл; от 51 до 60 лет - 2,61±0,25 мкг/мл (р 0,05 соответственно).
Снижение концентрации в крови ДГЭА-С с возрастом подтверждается результатами корреляционного анализа, в ходе которого между концентрацией гормона и возрастом обнаружена достоверная обратная корреляция (г=-0,55, р 0,0001).
Данные о снижении с возрастом концентраций в крови ДГЭА-С согласуются с результатами наблюдений многих авторов. (Гончаров Н.П., Кация Г.В., 1995; Schwartz A. G., Pashko L.L., 1995; Обут Т.А., 1998).
Есть основание считать, что снижение концентрации в крови ДГЭА-С с возрастом является отражением общебиологической закономерности: она четко прослеживается не только у здоровых лиц, но и у пациентов с ОА (рис.1).
Так, у больных О А в возрасте до 50 лет уровень в крови ДГЭА-С оказался достоверно выше, чем в подгруппе старше 51 года (3,12±0,31 мкг/мл против 2,15±0,11 мкг/мл, р 0,002). У больных ОА выявлена обратная корреляционная связь между уровнем ДГЭА-С и возрастом больных ОА (г=-0,52, р 0,0001).
Как видно из рисунка 1, возрастное снижение уровня ДГЭА-С в крови особенно отчетливо проявляется после 40 лет. У здоровых лиц в возрасте от 40 до 45 лет уровни ДГЭА-С были достоверно ниже, чем в подгруппе до 40 лет в 1,4 раза (4,89±0,42 мкг/мл против 3,53±0,31 мкг/мл, р 0,05). Еще более существенным влияние возраста на концентрацию ДГЭА-С в крови в данном возрастном интервале выглядело у больных ОА. При гонартрозе уровни ДГЭА-С в крови больных до 40 лет были почти в 2 раза выше, чем у пациентов с гонартро-зом в возрасте 40-45 лет (4,96±0,57 мкг/мл против 2,61 ±0,37 мкг/мл; р 0,005).
Относительно большие темпы снижения ДГЭА-С с возрастом у больных с ОА в сравнении со здоровыми наблюдались и при сопоставлении более широких возрастных диапазонов. Если у больных ОА в возрастном диапазоне от 40 до 60 лет имело место снижение ДГЭА-С в крови в 2 раза, то в контрольной группе - лишь в 1,5 раза. При этом следует подчеркнуть, что в этом возрасте у больных ОА практически в 1,4 раза уровень ДГЭА-С был ниже, чем у здоровых (2,30±0,11 мкг/мл против 3,17±0,15 мкг/мл, р 0,001).
Снижение ДГЭА-С в крови с возрастом у здоровых лиц, равно как и у больных ОА, характерно как для женщин, так и для мужчин (рис.2). Следует отметить, что при сравнительном анализе возрастных изменений концентраций ДГЭА-С в крови у мужчин зависимость между гормоном и возрастом по силе корреляционной связи в группе больных ОА выглядела более убедительной, чем у здоровых мужчин (г=-0,57, р=0,006 и г=-0,63, р=0,04 соответственно).
У женщин зависимость между ДГЭА-С и возрастом подтверждается достоверной обратной корреляционной связью как в группе ОА (г=-0,55, р 0,0001), так и в контрольной группе (г=-0,56, р 0,0001). При этом вновь обращает внимание, что у женщин страдающих ОА темпы снижения ДГЭА-С в возрастном диапазоне от 40 до 50 лет превосходят таковые у здоровых (рис.3).
После 40 лет у женщин с ОА уровень ДГЭА-С в крови снижается в 2,3 раза, у здоровых женщин — в 1,6 раза. Поэтому если между больными и здоровыми женщинами до 40 лет различия по ДГЭА-С не улавливались (рис.3), то
Оценка связи у больных гонартрозом концентраций в крови
Из факта обнаружения тесной связи концетрации в крови ДГЭА-С с возрастом, полом и клиническими проявлениями ОА вытекает ряд последовательных вопросов:
Во-первых, насколько тесна связь ДГЭА-С с кортизолом и половыми гормонами при ОА? Ведь не исключено, что установленные нами устойчивые взаимоотношения ДГЭА-С с клиническими проявлениями ОА носят опосредованный характер, то есть являются лишь отражением вполне ожидаемой зависимости ДГЭА-С от синтеза и секреции кортизола и половых гормонов. ДГЭА-С может рассматриваться в качестве предшественника тестостерона и эстрадиола, который также как и кортизол синтезируется в коре надпочечников
Во-вторых, в какой мере гормон коры надпочечников кортизол и половые гормоны связаны с развитием клинических проявлений ОА? Первый известен своими ярко выраженными противовоспалительными эффектами. Что касается половых гормонов, то их существенная роль в процессах костного ремоделирова-ния и трофики хрящевых структур представляется в последние годы вполне очевидной. В частности, указывается на значение в этом плане тестостерона у мужчин (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006) и эстрогенов - у женщин (Подзолкова Н.М., Коренная В.В., 2007).
И, наконец, в-третьих, для того чтобы убедиться в самостоятельном патогенетическом значении ДГЭА-С при ОА имело смысл путем факторного анализа в сравнительном аспекте сопоставить уровень сопряжения всех исследуемых гормонов с ключевыми клинико-лабораторными признаками, характеризующими течение гонартроза. Решению этих вопросов и посвящена данная глава. Результаты корреляционного анализа, оценивающего у больных гонартрозом связь концентраций в крови ДГЭА-С с кортизолом и половыми гормонами (тестестероном у мужчин, эстрадиолом у женщин) представлены в таблице 6.
Как видно из данных таблицы ни у больных ОА, ни у здоровых лиц, ни в одной из возрастных группах ни у мужчин, ни у женщин между содержанием в крови ДГЭА-С и кортизола достоверных корреляций обнаружено не было. При этом коэффициенты корреляций у больных ОА между этими гормонами чаще были положительными.
Отсутствие достоверных корреляций между ДГЭА-С и кортизолом свидетельствует о некоторой независимости этих гормонов друг от друга при ОА.
Это нельзя сказать о взаимоотношениях ДГЭА-С с половыми гормонами. Как следует из данных таблицы 6, в объединенной группе больных ОА женщин уровень в крови ДГЭА-С достоверно коррелировал с концентрацией эстрадиола. Положительные (но недостоверные) коэффициенты корреляции были характерны для всех анализируемых подгрупп женщин.
Положительная связь ДГЭА-С с эстрадиолом у женщин может указывать на то, что ранее установленные связи ДГЭА-С с некоторыми характеристиками ОА у больных женщин может быть отчасти опосредована через связь ДГЭА-С с эстрогенами, которые, как известно, имеют немаловажное значение для костно-суставной системы.
У больных ОА мужчин уровень ДГЭА-С в крови имел тенденцию к отрицательной связи с тестостероном в возрастной подгруппе до 50 лет, положительной — после 50 лет и в группе, объединяющей всех мужчин. Однако ни в одной из подгрупп больных ОА мужчин достоверных коэффициентов корреляции тестостерона с ДГЭА-С отмечено не было. При этом важно подчеркнуть, что для здоровых мужчин, судя по данным таблицы 6, связь между этими гормонами представлялась очевидной. ДГЭА-С достоверно положительно коррелировал с тестостероном в объединенной группе мужчин и возрастной подгруппе мужчин до 50 лет, где связь между этими гормонами приближалась практически к линейной (г=0,8).
Есть основания считать, что у больных ОА мужчин соотношения концентраций ДГЭА-С и тестостерона, свойственные здоровым мужчинам, где по понятым причинам (ДГЭА-С - предшественник тестостерона) между этими гормонами имеется четкая связь, по мере развития и прогрессирования заболевания существенно нарушаются.
Результаты корреляционного анализа, оценивающего связь исследуемых гормонов с клиническими И лабораторными характеристиками ОА гонартроза представлены в таблице 7.
Как видно из данных таблицы, и у мужчин и у женщин исследуемые половые гормоны обнаруживают отрицательную связь с длительностью ОА. Вероятно, что эта связь опосредована через возрастной фактор. По мере возрастания длительности ОА увеличивается возраст пациента, а с увеличением возраста происходит закономерное снижение концентрации в крови половых стероидов (у женщин - эстрадиола, у мужчин — тетостерона).
