Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается огромной социально значимой проблемой во многих странах мира, в том числе и в России. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США составляет 1-1,5%. Она увеличивается с возрастом и достигает 10% у пациентов старше 60 лет. Летальность при ХСН остается очень высокой, годичная выживаемость не достигает 50% (Фомин И.Б., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. 2006).
В настоящее время большое внимание уделяют сочетанию ХСН с гиперурикемией, распространенность которой увеличивается до 31,4% у людей в возрасте от 65 лет и старше (Zhu Y. 2007). Являясь независимым фактором неблагоприятного прогноза при ХСН, гиперурикемия увеличивает сердечно -сосудистую смертность. S. Anker и соавт. показали, что уровень мочевой кислоты более 565 мкмоль/л тесно связан с повышенной смертностью больных с ХСН и служит наиболее сильным предиктором выживаемости в течение 18 месяцев. С повышением уровня мочевой кислоты на 100 мкмоль/л (1,7 г/дл) риск смерти возрастает на 53% (Pascual-Figal D. 2007).
Аналогичные данные представлены в работе других исследователей, в которой уровень мочевой кислоты 487 мкмоль/л или более, был независимым предиктором низкой выживаемости больных с ХСН, наряду с повышенным уровнем натрийуретического пептида, наличием сахарного диабета и высоким функциональным классом сердечной недостаточности (De Groote P. 2007).
В качестве причин гиперурикемии при ХСН обсуждаются, прежде всего,
нарушение оксидативного метаболизма, инсулинорезистентность,
метаболический синдром, определенную роль в развитии гиперурикемии отводят также почечной дисфункции, гипоксии тканей, возрасту и полу, лечению диуретиками (Pascual-Figal D. 2007, Bettencourt P. 2000, De Groote P. 2007, Alcaino H. 2008). В патогенезе прогрессирования ХСН не меньшее значение имеет повышенная активность ксантиноксидазы (КО) через увеличение оксидативного стресса, эндотелиальную дисфункцию и снижение функции миокарда (Joshua М. Hare; Richard J. Johnson, 2003)
На сегодняшний день нет рекомендаций по лечению гиперурикемии у пациентов ХСН и выбору препаратов для ее коррекции. Исследования последних лет показали, что нормализация уровня мочевой кислоты при ХСН может привести к улучшению качества жизни, переносимости физических нагрузок, повышению сократительной способности сердца, выживаемости. В самом крупном исследовании ОРТ CHF назначение ингибитора КО -оксипуринола в большой дозе не привело к клиническому улучшению у всех пациентов с систолической ХСН, однако у пациентов с гиперурикемией было отмечено достоверное улучшение, которое коррелировало со степенью снижения уровня мочевой кислоты (Joshua М. Hare, Brian Mangal, 2008). Эффекты ингибиторов КО в основном изучались у пациентов с ХСН на фоне систолической дисфункции левого желудочка и наибольшие успехи были
достигнуты при лечении ингибиторами ксантиноксидазы в средних терапевтических дозах (Becker et al. 2005, Jacob George et al.2006).
Устранение гиперурикемии, как правило, требует назначения аллопуринола, применяемого, по данным регистров, не более чем у половины пациентов (Yamamoto Y. 2007). Результаты небольших клинических исследований свидетельствуют о том, что аллопуринол замедляет темп связанного с гиперурикемией прогрессирования хронической болезни почек и уменьшает у этих пациентов риск сердечно - сосудистых осложнений (Goicoechea М. 2010), приводя также к снижению АД (Kanbay М. 2007).
Способностью снижать сывороточную концентрацию мочевой кислоты обладают некоторые блокаторы рецепторов ангиотензина II (Кобалава Ж.Д., 2002, Hoieggen А. 2004, Мухин Н.А. 2003), а также статины (аторвастатин, розувастатин), исходя из результатов контролируемых клинических исследований (Athyros V. 2004, Ogata N. 2010) и антагонисты кальция (исрадипин) (Кобалава Ж.Д. 2002).
Целесообразность применения гипоурикемических препаратов у лиц с бессимптомной гиперурикемией для снижения риска сердечно - сосудистых осложнений остается пока спорной.
В настоящее время нет рекомендаций по лечению гиперурикемии у пациентов ХСН, однако в связи с большим количеством сведений об эффективности ингибиторов ксантиноксидазы у больных ХСН, исследования в этом направлении являются актуальными.
Цель исследования
изучить распространенность и выраженность гиперурикемии у пациентов с систолической ХСН, ее связь с клиническими, лабораторными и гемодинамическими параметрами, а также оценить эффекты корригирующей терапии аллопуринолом.
Задачи исследования
Проанализировать распространенность гиперурикемии у больных ХСН II-IV ФК по NYHA с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ <45%).
Провести сравнительный анализ клинико-демографических, лабораторных и ЭХО-КГ параметров, 6 минутного теста с ходьбой (6МТХ) у больных ХСН в зависимости от наличия гиперурикемии.
Оценить динамику сывороточных показателей крови, переносимость физической нагрузки и морфофункционального состояния сердца у больных ХСН и гиперурикемией на фоне терапии аллопуринолом.
Сравнить эффективность аллопуринола в дозе 400 мг по динамике маркеров воспаления и структурно- функциональные показатели сердца у пациентов ХСН с симптомной и бессимптомной гиперурикемией.
Научная новизна
Изучена распространенность гиперурикемии среди больных ХСН II-IV ФК по NYHA и систолической дисфункцией левого желудочка.
Частота гиперурикемии у больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка повышается с увеличением выраженности ХСН и сердечно -сосудистой коморбидности. С увеличением уровня мочевой кислоты нарастает тяжесть пациентов по клиническим проявлениям и морфофункциональному состоянию сердца, наряду с ухудшением лабораторных показателей неспепифического воспаления и почечной функции.
Добавление аллопуринола в дозе 400 мг в течение 3 месяцев к стандартной терапии больных ХСН с гиперурикемией, по сравнению с больными ХСН получающими только стандартную терапию, сопровождалось увеличением ФВ ЛЖ, снижением уровней BNP и СРБ, и было безопасным в отношении почечной функции.
Впервые продемонстрирована эффективность и безопасность назначения аллопуринола пациентам с ХСН и бессимптомной гиперурикемией.
Практическая значимость
Гиперурикемия при ХСН может рассматриваться в качестве терапевтической цели не только у пациентов с подагрой, но и при бессимптомном повышении мочевой кислоты вследствие положительного влияния терапии аллопуринола на систолическую функцию ЛЖ и уровень BNP у всех пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты. Гиперурикемия должна чаще использоваться для оценки тяжести пациентов с ХСН в виду ухудшения течения сердечно - сосудистых заболеваний на ее фоне.
Назначение урикодепрессивного препарата аллопуринола в средней терапевтической дозе 400 мг в течение 3 месяцев у этой категории больных безопасно и не сопровождается ухудшением почечной функции.
Внедрение в практику
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры факультетской терапии РУДН и ГКБ№64 г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота гиперурикемии среди пациентов с систолической ХСН II-IV ФК по NYHA составила 60,5%. Симптомная гиперурикемия наблюдалась у 13,6%. У пациентов с гиперурикемией и ХСН достоверно чаще наблюдался III и IV ФК по NYHA, в анамнезе чаще встречался сахарный диабет, ХБП, инфаркт мозга и фибрилляция предсердий.
Повышение уровня мочевой кислоты происходит параллельно с нарастанием тяжести ХСН по NYHA, уровню NT-proBNP и ФВ ЛЖ, увеличением СРБ, ухудшением почечной функции и уменьшением дистанции при выполнении 6МТХ.
Добавление к стандартной терапии аллопуринола в дозе 400 мг в течение 12 недель у пациентов ХСН и гиперурикемией приводило к снижению уровня мочевой кислоты, уровня BNP, повышению ФВ ЛЖ, по сравнению с пациентами на стандартной терапии. У пациентов с симптомной гиперурикемией, кроме того, улучшались показатели воспаления и почечной функции.
Добавление к стандартной терапии аллопуринола в дозе 400 мг в течение 12 недель у пациентов ХСН и бессимптомной гиперурикемией приводило к уменьшению уровня BNP, ДАД, улучшению переносимости физической нагрузки при выполнении 6МТХ, улучшению липидного профиля и почечной функции по сравнению с группой, получающей стандартное лечение.
В обеих группах аллопуринол хорошо переносился и оказывал влияние на морфофункциональные и лабораторные показатели.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научные работы: 1 научная работа в издании, рекомендованным ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
