Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Артериальная гипертензия и кислотозависимые заболевания: особенности синтропии (обзор литературы)
1.1. Сочетанная патология как проблема современной медицины 14
1.2.Современное представление о кислотозависимых заболеваниях и их синтропии 17
1.3. Клиническая значимость артериальной жесткости при артериальной гипертензии и кислотозависимой патологии системы пищеварения 21
1.4. Решенные и дискуссионные вопросы сочетанного течения артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний 25
ГЛАВА 2. Дизайн, объем наблюдений, методы исследования
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Характеристика пациентов, включенных в клиническое исследование ...35
2.2.1.Характеристика больных группы артериальной гипертензии 37
2.2.2. Характеристика пациентов группы рефлюксной болезни 38
2.2.3. Характеристика больных группы язвенной болезни 50
2.2.4. Характеристика пациентов с ассоциированным течением заболеваний 42
2.3. Методы исследования 44
2.3.1.Особенности клинического обследования больных и методы, верифицирующие основное заболевание 44
2.3.2. Методы дополнительного обследования 47
2.3.2.1. Оценка структурно-функционального состояния артериальной системы 47
2.3.2.2. Оценка жесткости артериальной стенки 48
2.3.2.3. Оценка структурно-функционального состояния сердца 51
2.4. Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3. Особенности структурно-функционального состояния артериальной системы у больных с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний
3.1. Характеристика структурно-функционального состояния артериальных сосудов у лиц с артериальной гипертензией 56
3.2. Ведущие показатели артериального кровообращения у пациентов с рядом кислотозависимых заболеваний 61
3.3. Особенности структурно-функционального состояния артериального русла у лиц с сочетанным течением заболеваний 74
3.4. Возможности влияния клинико-эндоскопических особенностей эзофаго-гастродуоденальной патологии на показатели ремоделирования системы артериальных сосудов у гипертензивных лиц 85
ГЛАВА 4. Особенности ремоделирования миокарда у больных с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний
4.1 .Состояние миокарда у больных артериальной гипертензией с учетом её стадии и степени 102
4.2. Структурно-функциональное состояние сердца у пациентов с рядом кислотозависимых заболеваний 105
4.3. Особенности ремоделирования сердца у лиц с сочетанной патологией 112
4.4. Влияние кислотозависимых заболеваний системы пищеварения на особенности структурно-функционального состояния сердца у гипертензивных лиц 118
Обсуждение результатов 125
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы
- Клиническая значимость артериальной жесткости при артериальной гипертензии и кислотозависимой патологии системы пищеварения
- Характеристика пациентов, включенных в клиническое исследование
- Ведущие показатели артериального кровообращения у пациентов с рядом кислотозависимых заболеваний
- Структурно-функциональное состояние сердца у пациентов с рядом кислотозависимых заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из главных особенностей современной медицины является тот факт, что различные заболевания всё больше утрачивают свой мононозологический характер, приобретая статус коморбидности, что связано как с увеличением продолжительности жизни, отрицательным воздействием условий окружающей среды на организм человека, так и влиянием социально-экономических характеристик общества (Feinstein A.R., 1970; Крылов А.А., 2000; Van den Akker M., 2008).
Сегодня уже достаточно редко наблюдаются изолированно протекающие заболевания (Van den Akker M. и др. 1996; Hudon C. и др. 2005; Белялов Ф. И., 2010). Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на ассоциированное течение язвенной болезни (ЯБ) и ишемической болезни сердца, хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ, бронхиальной астмы и ЯБ и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) (Kaplan M.H., 1974; Schellevis F.G., 1993; Вёрткин А. Л., 2008). Последнее сочетание долго считалось случайным и редко встречающимся в силу различия вегетативной регуляции.
АГ является не только самой частой патологией сердечно-сосудистой системы (ССС), но и представляет собой самое распространенное неинфекционное заболевание в мире (Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии, 2010). В свою очередь КЗЗ, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ, на сегодняшний день также считаются наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не имеющими при этом тенденции к снижению (Вахрушев Я.М., 2008; Исаков В.А., 2004; Pilotto A., 2006).
Есть основание полагать, что сочетание АГ и КЗЗ является не просто случайным, а может иметь патогенетические и этиологические закономерности, представляя при этом принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Возможно, именно поэтому данная коморбидность заболеваний в последнее время стала изучаться пристальнее. И сегодня уже представлены результаты работ, где показаны особенности течения АГ при ЯБ, в том числе и осложненной желудочно-кишечным кровотечением (Кравцова Т.Ю., Щекотов В.В., 2011; Смирнова Л.Е., 2006). Описано состояние ССС у гипертензивных лиц с различными вариантами ГЭРБ (Кокаровцева Л.В., 2009; Китаева Е.А., 2011). Однако работ по изучению упруго-эластических свойств аорты и особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ), как предикторов неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с изолированно протекающими КЗЗ, а также при их сочетании с АГ, не проводилось. Вместе с тем, изучение этих вопросов представляется весьма актуальной и важной задачей для современной кардиологии.
Представленные выше положения предопределили выбор цели и постановку задач настоящего исследования.
Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние артериального звена системного кровотока и миокарда левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями, и оценить влияние патологии системы пищеварения на процесс кардиоваскулярного ремоделирования.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать структурно-функциональное состояние артериального русла у лиц с АГ, ассоциированной с ЯБ и ГЭРБ.
-
Оценить показатели ремоделирования миокарда ЛЖ у гипертензивных лиц с рядом КЗЗ.
-
Представить особенности кардиоваскулярного ремоделирования у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.
-
Изучить взаимосвязи основных показателей состояния ССС и клинико-эндоскопических вариантов заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны (ЭФГДЗ).
Научная новизна исследования. Дополнено представление об особенностях ремоделировании миокарда у лиц с сочетанным течением АГ и такими КЗЗ, как язвенная и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни. При этом впервые представлена характеристика центрального артериального давления (ЦАД) и обозначены отличительные маркеры структурно-функционального ремоделирования аорты у данной категории лиц.
Автором впервые представлены особенности суточного профиля ЦАД, структурно-функционального ремоделирования аорты у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ и язвенной болезни (ЯБ), а также при их коморбидности с АГ.
Впервые обозначены маркеры неблагоприятного течения АГ и патологического ремоделирования сердца и аорты у лиц с АГ и КЗЗ, среди которых: наличие хеликобактерной инфекции, избыточная масса тела, табакокурение, рефлюкс-эзофагит (РЭ), стадия обострения язвенной болезни.
Практическая значимость работы. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с АГ, ассоциированной с ЯБ и ГЭРБ, методов оценки структурно-функционального состояния миокарда и аорты для прогнозирования характера течения АГ и выбора оптимальной гипотензивной терапии с учетом сложившейся коморбидности.
Данные о том, что на характер течения АГ, суточный профиль ЦАД, тип ремоделирования миокарда и аорты влияют степень, характер повреждения ЭФГДЗ и наличие хеликобактериоза, позволяют говорить о необходимости ранней и адекватной коррекции КЗЗ с целью улучшения течения кардиоваскулярной патологии.
Впервые предложен оригинальный способ диагностики КЗЗ у гипертензивных лиц с использованием стандартного эхокардиографического исследования при определении наружного и внутреннего радиусов грудного отдела аорты, а также систолического и диастолического ее диаметров с последующим расчетом артериальной массы и пульсового изменения диаметра аорты (приоритетная справка № 2013115805 от 08.04.2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Показатели суточного профиля ЦАД, структурно-функционального состояния аорты и миокарда при сочетанном течении АГ и КЗЗ имеют свои отличительные черты, характеризующие доброкачественный характер течения АГ по сравнению с её изолированной формой.
-
На формирование структурно-функционального ремоделирования сердца и артериального кровотока у гипертензивных лиц с сочетанной кислотозависимой патологией значимо влияют на характер и степень повреждения ЭФГДЗ.
-
Пациенты с коморбидным течением АГ и КЗЗ имеют дополнительные модифицируемые факторы риска кардиоваскулярных событий, в том числе высокая степень хеликобактериоза, РЭ и стадия обострения ЯБ.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу ГБУЗ «Пермская краевая клиническая больница №2» «Институт сердца» и Пермской краевой ордена «Знак Почета» краевой клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 01200305520.
Личный вклад автора в проведении исследования. На основании проведенного автором литературного обзора по вопросу решенных и нерешенных проблем при коморбидном течении АГ была самостоятельно сформулирована гипотеза о возможности существования особенностей структурно-функционального ремоделирования сердца и артериального звена кровотока у лиц, имеющих ассоциацию АГ с рядом КЗЗ. В результате автором был разработан дизайн исследования, сформирован комплекс диагностических методов для решения цели и задач работы, определены критерии включения и исключения. У каждого пациента получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования ЦАД с последующей оценкой основных показателей и формированием заключения по исследованию, расчет основных показателей ригидности аорты по общеустановленным формулам проводились автором лично.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации, результаты работы и материалы были представлены на XIV Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной юбилею Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2008), научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2010, 2012, 2013), XV International Scientific Conference «Family Health in the XXI century» (Costa del Sol, 2011), VI International Scientific Conference «Oncologie - ХХI century» (Dubai, 2011), I съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011), VIII Северо-Западной Научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2011), XVI International Scientific Conference «Family Health in the XXI century» (Budapest, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России 16 апреля 2013 г. (протокол № 14).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 – в рекомендуемых ВАК изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, представлена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 262 наименования, из них – 133 работы отечественных и 129 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 22 рисунками.
Клиническая значимость артериальной жесткости при артериальной гипертензии и кислотозависимой патологии системы пищеварения
В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) -2009 по проблеме АГ параметрам жесткости сосудистой стенки уделяется большое внимание. Данные показатели включены в число тестируемых параметров при поиске субклинического поражения органов-мишеней при АГ, а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ [158].
Результаты многочисленных исследований продемонстрировали тесную зависимость между частотой развития сердечно-сосудистых осложнений и состоянием магистральных сосудов у больных АГ, в т.ч. с показателями артериальной ригидности (АР) [134, 141, 161]. Более того, имеются сведения о том, что АР является более значимым прогностическим ФР у пациентов с АГ, чем каждый из «классических» ФР [99,102,118].
АГ опосредует свое влияние путем повреждения структуры и функции артерий различного типа. Это обусловило формирование направления, включающего накопленный опыт фундаментальных разработок и акцентирующего внимание клиницистов на сосудистой стенке, как органе-мишени при АГ [93, 160].
Европейский Консенсус экспертов по артериальной жесткости (2006) [134], Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ (2008) [14] рекомендуют использовать скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в качестве доклинического критерия поражения магистральных сосудов при АГ.
Очевидно, что СРПВ зависит от ригидности сосудистой стенки, чем выше ригидность сосуда, толще стенка сосуда и меньше его диаметр, тем быстрее распространяется по нему пульсовая волна [86, 101]. Эластические особенности крупных артерий меняются вдоль артериального дерева. Проксимальные артерии более эластичные, дистальные артерии - более жесткие. Это определяется соотношением эластических и коллагеновых, мышечных волокон в артериальной стенке [164, 178].
Аорта - главный сосуд, представляющий интерес для определения региональной артериальной жесткости, по крайней мере по двум причинам: грудная и брюшная аорта вносит наибольший вклад в буферную функцию артерий, и аортальная СРПВ является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в различных группах популяций [53, 64, 157]. Общеизвестно, что у человека наиболее эластична аорта, поэтому она обладает выраженными демпфирующими свойствами, в ней самая низкая СРПВ: 4-5 м/с в восходящей аорте и 5-6 м/с в абдоминальной части. Для сравнения, СРПВ в подвздошной и бедренной артериях составляет 8-9 м/с [ПО]. Кроме того, степень увеличения жесткости сосудистой стенки с возрастом и при различных состояниях максимально выражена в аорте [119], поэтому возвращение отраженных волн к основанию аорты и аугментация центрального давления в большей степени определяются временем движения пульсовых волн в аорте. Если учесть, что демпфирование пульсовой волны и явление аугментации в значительной степени формируют в аорте центральный уровень АД, который определяет кровоснабжение сердца, мозга, почек, степень повреждающего действия пульсовой волны на сосуды, то становится понятным важность определения жесткости именно аорты [105, 143].
Измерение СРПВ является общепринятым, так как это неинвазивный и воспроизводимый метод определения артериальной жесткости. Измерение характеристик распространения волн по аортальному пути представляется клинически наиболее уместным, поскольку аорта и её главные ветви - это те участки сосудистого русла, которые, образно говоря, в большей степени «видят» левый желудочек сердца, и они ответственны за большинство патофизиологических эффектов артериальной жесткости. В эпидемиологических исследованиях, продемонстрировавших прогностическую ценность аортальной жесткости для сердечно-сосудистых событий, использовалась СРПВ [100, 112, 175]. На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие АР (податливость, растяжимость, модуль эластичности, СРПВ, индекс аугментации) у пациентов с изолированно протекающей сердечно-сосудистой патологией. В ряде работ представлены данные о нарушении механических свойств центральных артерий у пациентов некардиологического профиля: с хронической почечной патологией, ревматоидным артритом и др. [152, 177]. Приведены результаты, демонстрирующие влияние повышенной жесткости артерий на исход и прогноз этих заболеваний [95]. Но крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению АР у пациентов с коморбидным течением АГ [3, 12, 49]. Так, в работе Н.Н. Молчановой (2011), связанной с изучением особенностей ремоделирования сосудов у больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом, было отмечено, что уменьшение диаметра, снижение объемной и систолической скоростей кровотока, эластичности наиболее выражено на уровне артерий эластического типа. Эти показатели нарастают с увеличением метаболических факторов риска при АГ и являются ранними признаками изменений структурных свойств периферических сосудов. Снижение эластических свойств крупных сосудов нарастало при сочетании АГ с ожирением. У больных АГ изменения функциональных свойств периферических сосудов коррелируют с повышением индекса времени и величиной утреннего подъема АД, а низкая вариабельность систолической и диастолической скоростей свидетельствуют о значительном снижении эластико-тонических свойств и линейных скоростей, особенно при наличии инсулинорезистентности [54].
Однако работ по изучению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с изолированно протекающими КЗЗ, а также при сочетании с АГ, нет. Интересно оценить показатели СРПВ у пациентов с изолированно протекающими ГЭРБ и ЯБ и сопоставить их с данными основной группы. Логично предположить, что показатели АР у больных с коморбидными состояниями будут иметь свои отличительные черты.
Характеристика пациентов, включенных в клиническое исследование
Следует отметить, что если у пациентов с изолированной ГЭРБ значения показателей нагрузки давлением находились в обратной корреляционной зависимости с наличием Нр, то у пациентов с коморбидным течением АГ и ГЭРБ данные взаимосвязи носили и прямой, и обратный характер. Таким образом, можно утверждать, что наличие инфекции Нр у пациентов с изолированной ГЭРБ не оказывает влияния на показатели центрального АД, однако присоединение АГ к ГЭРБ с Нр характеризуется достоверным увеличением цСАД и цПАД. Согласно таблице 45, изучение взаимосвязей между параметрами среднесуточных значений цАД и наличием эрозивного РЭ не выявило наличие достоверных корреляционных взаимосвязей в группе пациентов с изолированной ГЭРБ. Напротив, у пациентов с сочетанием АГ и ГЭРБ корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь средних значений цСАД и цПАД днем и за 24 часа с наличием эрозивного РЭ. Полученные достоверные результаты свидетельствуют о том, что параметры СМЦАД ассоциированы с выраженностью воспалительных изменений слизистой пищевода у больных с сочетанным течением ГЭРБ и АГ и не зависят от таковых у пациентов с изолированным течением ГЭРБ.
Проведен корреляционный анализ между параметрами СМЦАД и наличием ожирения у пациентов с ГЭРБ, АГ и их сочетанием (таб. 46). Корреляционные взаимосвязи в группе изолированной ГЭРБ отсутствовали. В то время, как присоединение АГ к ГЭРБ привело к выявлению достоверных положительных средней силы связей по среднесуточным и дневным показателям цСАД (R = 0,64, р = 0,004, R = 0,70, р = 0,001) и дневного цДАД (R = 0,50, р = 0,04). При этом группа изолированной АГ характеризовалась наличием достоверной положительной связи по ночному цСАД (R = 0,43, р = 0,03), а также среднесуточному, дневному и ночному цПАД (R = 0,51, р = 0,01, R = 0,54, р = 0,01 и R = 0,60, р = 0,002). Нужно заметить, что если у пациентов с ассоциированным течением ГЭРБ и АГ значения показателей цДАД находились в прямой корреляционной зависимости с наличием ожирения, то у пациентов с изолированной АГ данные взаимосвязи носили обратный характер (таб. 46). изолированной АГ и сочетанием АГ и ГЭРБ. Однако достоверное увеличение цПАД у лиц с АГ указывает на более неблагоприятное ее течение, прогноз и свидетельствует о высокой ригидности магистральных артериальных сосудов.
При проведении нами многомерного статистического анализа в группах АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ была поставлена цель - оценить влияние таких факторов как, - наличие избыточной массы тела, наличие инфекции Helicobacter pylori, курения, возраста и клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ на следующие структурно-функциональные параметры аорты: систолический, диастолический и пульсовой диаметры, общую и относительную толщину стенки, модули Петерсона и Юнга, артериальную массу, отношение стенка/просвет, эластичность, податливость, растяжимость и СРПВ. Из всех вышеперечисленных факторов лишь наличие хеликобактериоза и никотиновой зависимости оказали статистически достоверное совместное влияние на эластический модуль Петерсона, статический модуль Юнга и СРПВ: а) Эластический модуль Петерсона. Влияние описывается уравнением множественной зависимости (регрессии) Y, = 915,67 + 264,01 X, + 255,03 Х2 , где: Y] - значение эластического модуля Петерсона, X] - наличие хеликобактериоза (0 - нет, 1 - есть), Х2 - наличие никотиновой зависимости (0 - нет, 1 - нет). Зависимость является выраженной (множественный Rm = 0,701), статистически достоверной (критерий Фишера F = 14,011; р = 0,00004). б) Статический модуль Юнга. Влияние описывается уравнением множественной зависимости (регрессии) Y2 = 5348,91 + 1040,52 X, + 1688,66 Х2, где: Y2 - значение статического модуля Юнга, X] - наличие хеликобактериоза (0 - нет, 1 - есть), Х2- наличие никотиновой зависимости (0 - нет, 1 - нет). Зависимость является умеренной степени выраженности (множественный Rm = 0,60), статистически достоверной (критерий Фишера F = 8,556; р = 0,0004). в) Скорость распространения пульсовой волны. Влияние описывается уравнением множественной зависимости (регрессии) Y3 = 35,81 + 9,76 Xi + 10,11 Х2, где: Уз - значение эластического модуля Петерсона, Xi - наличие хеликобактериоза (0 - нет, 1 - есть), Х2 - наличие никотиновой зависимости (0 - нет, 1 - нет). Зависимость является выраженной (множественный Rm = 0,704), статистически достоверной (критерий Фишера F = 13,68; р = 0,00002).
Полученные нами данные свидетельствуют, что не только фактор курения самостоятельно оказывает влияние на параметры жесткости аортальной стенки, как было доказано ранее [144, 150], но и присоединение инфекции Helicobacter pylori приводит к еще большему достоверному нарастанию таких показателей ригидности аорты как эластический модуль Петерсона, статический модуль Юнга и СРГТВ.
Ведущие показатели артериального кровообращения у пациентов с рядом кислотозависимых заболеваний
Накопленный объем научных знаний и практических достижений позволяет понять, что очередным этапом в решении проблем, стоящих перед медициной в условиях современной цивилизации, является проблема коморбидности, предусматривающая совместное проявление двух и более заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени [37, 171]. Клинический и научный опыт доказывает, что сочетание заболеваний, лекарственного патоморфоза и особенностей возрастного периода значительно изменяют клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [4, 90, 156]. Коморбидность широко распространена среди пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. На этапе первичной медико-санитарной помощи пациенты с несколькими заболеваниями одновременно являются скорее правилом, чем исключением. Более того, коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений [6].
Клинические исследования, посвященные изучению состояния верхнего отдела ЖКТ в условиях коморбидности немногочисленны, а результаты их требуют обобщения и дополнения. Из всего вышеперечисленного следует, что проблема сочетанного течения КЗЗ требует научного обоснования и внедрения в практику новых подходов к диагностике и лечению ЯЭПГДЗ в условиях полиморбидной отягощенности. В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение патогенетических и клинико-функциональных аспектов проблемы сочетания КЗЗ и другой органической патологии. Особый интерес представляет изучение комбинированного течения АГ и КЗЗ, как наиболее широко распространенных и значительно снижающих качество жизни пациентов, нозологии человечества.
Совместное течение АГ с КЗЗ, по данным различных авторов, встречается от 11,6% до 50% [67, 74, 83]. Подобная вариация цифр подтверждает, что вопрос данной нозологической ассоциации требует большего внимания.
К началу XXI века АГ достаточно изучена, более того, бесспорен и тот факт, что, имея один яркий внешний признак - повышенное АД, АГ по своей внутренней архитектуре разнообразна и многогранна [2]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от степени повышения АД, но и от наличия клинических ассоциированных состояний, а также степени поражения органов-мишеней.
Практика показывает, что в России, как и во всем мире, отмечается крайне высокая распространенность АГ при высоком уровне заболеваемости и смертности, связанными с ней. Так, около 40% мужчин и женщин России имеют повышенное АД, а среди хронических неинфекционных заболеваний АГ является самой распространенной нозологией [57, 60]. Вероятно, именно поэтому, АГ, а особенно при её коморбидности с другими заболеваниями, является одним из самых изучаемых заболеваний и предметом поиска новых диагностических, лечебных и профилактических программ.
КЗЗ, включая ГЭРБ и ЯБ, по своей значимости не уступают АГ и наравне с кардиоваскулярной патологией относятся к числу так называемых «болезней цивилизации», что подтверждается их широкой распространенностью в популяции, тенденцией к росту, выраженными клиническими проявлениями и тяжелыми осложнениями, которые приводят к снижению качества жизни и высокому уровню инвалидизации [78, 166].
Таким образом, подводя итог с учетом вышеперечисленных позиций, есть основание полагать, что сочетание АГ и КЗЗ является не просто случайным, а может иметь патогенетические и этиологические закономерности, представляя при этом собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Но при этом в рекомендациях различного уровня нет сведений об особенностях ведения больных с АГ при её сочетании с КЗЗ.
Возможно, именно поэтому данная коморбидность заболеваний в последнее время стала изучаться пристальнее. И сегодня уже представлены результаты работ, где показаны особенности течения АГ при ЯБ, в том числе и осложненной желудочно-кишечным кровотечением [67, 83]. Описано состояние сердечно-сосудистой системы у гипертензивных лиц с различными вариантами ГЭРБ [26, 39, 73]. Однако работ по изучению артериальной жесткости и особенностей ремоделирования миокарда ЛЖ, как предикторов неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с изолированно протекающими КЗЗ, а также при их сочетании с АГ, нет. Указанные обстоятельства обусловили актуальность и целесообразность выполнения настоящей работы.
Для решения этого вопроса мы попытались в нашем исследовании охарактеризовать особенности структурно-функционального состояния сердца и аорты, а также параметры СМЦАД у больных с изолированно протекающими КЗЗ, АГ и в случае их сочетания.
В своей работе мы учли возможность влияния ожирения, хеликобактериоза, стадии заболевания ЯБ и клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ на изучаемые параметры.
Для решения поставленных задач обследовано ПО пациентов, из них 62 мужчины и 48 женщин. Возраст пациентов колебался в пределах от 19 до 60 лет, составив в среднем 43,44 ±2,78 лет. Основную группу (АГ + КЗЗ) составили 35 пациентов, из них 18 человек с сочетанием АГ с ГЭРБ и 17 - АГ с ЯБ. Группы сравнения представлены изолированно протекающими ГЭРБ -19 человек, ЯБ - 13 и АГ - 25 пациентов. В контрольную группу включено 18 здоровых лиц, без указаний в анамнезе на ЯБ, ГЭРБ, АГ (средний возраст 38,44±3,02 лет), из них 9 (50%) мужчин и 9 (50%) женщин.
Структурно-функциональное состояние сердца у пациентов с рядом кислотозависимых заболеваний
Оказалось, что, даже несмотря на отсутствие гипертонической нагрузки, пациенты изолированно протекающей ГЭРБ имели большую систолическую нагрузку ЛЖ и меньшую ФВ по сравнению со здоровыми лицами, а достаточно часто встречающимся типом геометрии ЛЖ, как и у больных с ЯБ, было КР. Аналогичные данные были получены в работе Л.В. Кокаровцевой (2009г) [31]. Согласно данным литературы, предиктором КР является высокий уровень АД, чего не было у пациентов с изолированной ГЭРБ, поэтому можно предполагать о существованиии иных механизмов формирования ГМЛЖ у данной категории пациентов.
Для ответа на вопрос: «Какие это могут быть механизмы?» - в группе ГЭРБ были изучены особенности состояния миокарда с учетом наличия избыточной массы тела (так как таковых было более 60%). И оказалось, что по мере увеличения ИМТ пациента происходит увеличение значений величин МЖП и ЗС ЛЖ, и, соответственно, ММЛЖ и ИММЛЖ были статистически значимо больше в сравнении с лицами с нормальной массой тела. При этом у лиц с высоким индексом массы тела состояние геометрии ЛЖ характеризовалось меньшей частотой встречаемости пациентов с нормальной геометрией и доминированием в структуре - эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ наравне с концентрическим.
При изучении влияния факта сопутствующего хеликобактериоза на ремоделирование ЛЖ у лиц с ГЭРБ не удалось выявить статистически значимой достоверности в различиях. Хотя у больных ГЭРБ и Нр (+) помимо НГ ЛЖ (20%), одинаково часто встречались КР и КГ (по 30%) и в 20% случаев ЭГ ЛЖ, тогда как в группе Нр (-) преобладала НГ ЛЖ (62,5%) и КР (25%). В группах с различными эндоскопическими вариантами ГЭРБ было отмечено, что наличие ЭПГЭРБ приводило к развитию большей величины ИММЛЖ и тенденции к увеличению ЗС ЛЖ, что явилась причиной доминирования в данной группе ремоделирования ЛЖ по типу КР и ЭГ в сравнении с ЭНРБ.
Оценка ремоделирования ЛЖ в группах с ЯБ показала, что больные с изолированной ЯБ имели преимущественно НГ ЛЖ (69,23%), но были и другие варианты состояния ЛЖ, требующие дополнительного объяснения. При этом наличие Нр-инфекции в группе ЯБ не оказало значимого влияния на структурно-функциональные параметры миокарда, но группа с Нр (+) отличалось наличием пациентов с ЭГ и КР (по 14,29%), в противоположность этому, Нр (-) характеризовались наличием лишь КР (33,33%).
Итак, несмотря на то что у лиц с КЗЗ нет факторов, обеспечивающих ремоделирование миокарда ЛЖ, в частности АГ, тем не менее, среди них были пациенты с измененной геометрией ЛЖ, генез чего требует дополнительного изучения и объяснения.
Сравнительный анализ в группах ассоциированного течения АГ и КЗЗ выявил определенные закономерности. Так, больные с сочетанным течением АГ и ЯБ обладали достоверно меньшими величинами МЖП, ЗС ЛЖ, КДО, КСР, КСО, ФВ, ММЛЖ, а в группе АГ и ГЭРБ более низкими значениями величин КДР, КДО, КСО, ММЛЖ в сравнении с изолированной АГ. Более того, изучив типы ремоделирования ЛЖ, заключили, что отличительной особенностью в группе с АГ и КЗЗ явилось преобладание КР (27,78% - с ГЭРБ и 29,41% при ЯБ), как наиболее благоприятного типа геометрии ЛЖ. В то время как у лиц с изолированной АГ чаще выявлялась ЭГ (32%) и в меньшей степени КР и КГ (по 16%). Поэтому есть основание полагать, что течение АГ у лиц с сочетанием АГ и КЗЗ более «мягкое», соответственно, прогноз для пациентов данной группы более благоприятный, в сравнении с больными, страдающими изолированным течением АГ.
Оценив влияние Нр-инфекции на структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ, выяснилось, что в большей степени Нр-инфекция оказала влияние на систолическую функцию и параметры ремоделирования ЛЖ у лиц с ассоциированным течением ЯБ и АГ, приведя к статистически значимо большим значениям МЖП, ЗС ЛЖ, КДР, КДО, ММЛЖ, ИММЛЖ, и в меньшей степени у больных ГЭРБ и АГ, приведя к достоверно увеличению КДО и ИММЛЖ. При этом ремоделирование ЛЖ в данной группе было представлено одинаковым соотношением всех 4 типов геометрии ЛЖ, в сравнении с пациентами, не страдающими явлениями хеликобактериоза, где преобладающим типом были НГ и КР. Таким образом, инфекция Нр явилась усугубляющим фактором в ремоделировании ЛЖ.
Наличие избыточной массы тела оказало существенное влияние на состояние ЛЖ у лиц с АГ и ГЭРБ, продемонстрировав достоверно высокие величины МЖП, КДО, КСО, ММЛЖ и ИММЛЖ. При изучении ремоделирования, выявлено, что основными типами геометрии ЛЖ у данной группы были КР и КГ, тогда как у пациентов с нормальным ИМТ преобладал нормальный тип геометрии ЛЖ и КР, а КГ не регистрировалась совсем.
Статистический анализ, проведенный с учетом эндоскопического варианта ГЭРБ, показал, что сочетание АГ с ЭПРБ чаще сопровождается достоверно большими величинами МЖП, ЗС ЛЖ, КДР, КДО, ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с АГ и ЭНРБ. А преобладание в группе с АГ и ГЭРБ таких неблагоприятных, в плане прогноза, форм как ЭГ и КГ дает основание полагать, что клинико-эндоскопический вариант ГЭРБ, в частности его ЭП форма, оказывает негативное влияние на состояние миокарда.
Более того, проведенный корреляционный анализ показал, что на структурно-функциональное состояние миокарда у больных с сочетанным течением АГ и КЗЗ, помимо таких известных показателей, как стадия АГ, степень АГ и пр., влияют такие обстоятельства как: наличие Нр-инфекции у пациента (особенно у больных с ГЭРБ), большая степень воспалительно-деструктивных изменений слизистой ЭФГДЗ (у больных с ГЭРБ - это ЭПГБ, у больных с ЯБ - это стадия обострения) и избыточная масса тела (как для больных с ГЭРБ, так и с ЯБ).
Похожие диссертации на Структурно-функциональное ремоделирование сердечно-сосудистой системы у больных с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний
-
-
-
