Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром легочной гипертепзии занимает существенное место в современной терапевтической клинике, являясь одной из сложных, неотложных и до копна нерешенных проблем современной медицинской науки. Высокая распространенность легочной гипертепзии в связи с ростом заболеваемости органов дыхания, недостаточная изученность ич-;а отсутствия стандартного подхода к ее выявлению и оценке, неблагоприятный прогноз определяют важность этой сложной проблемы, находящейся на стыке кардиологии, пульмонологии, кардиохирургии, физиологии и других наук (Л.И.Волкова. 1991; И.П.Данилов с соавт., 1989; А.Н.Кокосов с соавт.,1989).
Появившиеся в последние годы сообщения о возможности
развитии синдрома легочной гипертепзии при ряде заболеваний
внутренних органов (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический
гепатит, цирроз печени и пр.) еще более подчеркивают актуальность
проблемы (Л.П.Воробьев, И.В.Маев, 1990; В.И.Денисюк, 1988;
И.В.Маев, 1993; В.Г.Попков, 1991 и др.). При этих состояниях,
сопровождающихся развитием легочной гипертепзии, страдает не
только аппарат дыхания, но и сердечно-сосудистая система, в первую
очередь система легочной артерии и правые отделы сердца, что
приводит к существенным изменениям в малом круге
кровообращения, обусловливая неблагоприятный прогноз, особенно
при стабилизации легочной гипертепзии, формировании
хронического легочного сердца и развитии правожелудочковой недостаточности (Н.Р.Палеев с соавт., 1985; Н.К.Черейская, 1992; Н. Weidemann et ai., 1990 и др.). Легочная гипертензия и декомпенсация кровообращения существенно влияют на течение ряда заболеваний, качество жизни больных и являются основной причиной их смерш (Е.И.Жаров, В.Г.Буторов, 1994; В.П.Сильвестров, 1993; W.Shilling et al., 1988 и др.). За последние десятилетия летальность при легочном сердце возросла почти в два раза и достигает 6-12% общей смертности (Н.И.Егурнов.,1984, И.В.Ландышева, 1980) От декомпенсации хронического легочного сердца умирает от 48% до 80% всех больых хроническим бронхитом (В.Н.Балашова с соавт., 1993; И.П.Замогаеп, 1978; Weitzenblum Е. et al., 1988).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению легочной гипертензии при заболеваниях внутренних органов, остаются спорными мноше стороны се патогенеза; даже при легочной патологии далеко не все механизмы легочной і ипергеншм достаточно изучены. В существенном вопросе о зависимости нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и контрактилыккти миокарда у больных ИБС с нарушением проводнмогги единого мнения лет. Также остаегся нерешенным вопрос об изменениях гемодинамики малого круга кровообращения и сокра гимости миокарда и зависимости от тяжести течения при гипертонической болезни. Немногочисленны исследования, посвященные легочной гемодинамике при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В последние годы многие исследователи изучают состояние сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Если взаимосвязь центральной и периферической гемодинамики изучаиась многими авторами (Л.П.Воробьев с соавт., 1988; Г.И.Дорофсев с со-авт., 1979) то практически нет работ по исследованию гемодинамики малого круга кровообращения при этом заболевании. Важность изучения этой проблемы особенно возрастает при сочеганной патологии. Вопросы медикаментозного лечения синдрома легочной гипертензии у больных с заболеваниями внутренних органов остаются тоже малоразработанными.
Гемодинамика малого круга кровообращения являскя существенным фактором при оценке патологических состояний, сопровождающихся развитием вторичной легочной гипертензии, котрая определяет тяжесть течения, прогноз, характер и методы лечения. В клинической практике особое значение имеет исследование легочной гипертензии на ранних стадиях, когда возможно определить гемоди-намическую (функциональную) переірузку малого круга кровообращения при отсутствии морфологических изменений в сосудах легочной артерии. В этой связи своевременное выявление, контроль и коррекция легочной гипертензии у больных с заболеваниями внутренних органов лежат в основе успешного решения профилактики легочного сердца, правожелудочковой недостаточности и представляют важную клиническую задачу.
Таким образом, исследование легочной гипертензии, особенно на ранних стадиях, у больных с заболеваниями внутренних органов, сопоставление выявленных гемодинамических нарушении в мачом
круге кровообращения с изучением клинико-функциональных іпа-имоотношений, разработка методов медикаментозной коррекции для проведения патогенетической терапии и профилакшки праножслу-дочковой недостаточности составили главные принципы, положенные в основу проведения настоящей работы.
Цель н задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение легочной гемодинамики и состояния правых оїдслов сердца при острой пневмонии, хроническом бронхите, ИБС, осложненной нарушениями проводимости, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гепагите, циррозе печени, дискинезии желчевыводящих путей и проведение медикаментозной коррекции выявленных гемодинамическнх нарушений малого крута кровообращения.
Поставленная цель определила следующие задачи:
-
Уточнить особенности клинических проявлений синдрома легочной гипертензии при некоторых заболеваниях внутренних органов.
-
Изучить особенности легочной гемодинамики, состояние правых отделов сердца при некоторых заболеваниях внутренних органов.
-
Изучить показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных с синдромом легочной пшергенчин при некоторых заболеваниях внутренних органов.
-
Изучить пути формирования леї очной гипертензии при іабо-леваниях внутренних органов.
5. Разработать критерии ранней диагностики нарушений ле
гочной гемодинамики и переірузки правых отделов сердца у больных
с заболеваниями внутренних органов.
6. Оценить эффективноегь медикаментозной герапии ігмоаина-
мических нарушений малого круга кровообращения у больных с забо
леваниями внутренних органов.
Научная новизна- Впервые проведено комплексное унифицированное исследование легочной гемодинамики и состояния правых отделов сердца неинвазивными методами при ряде заболеваний внутренних органов (острая пневмония, хронический бронхи і, ИБС без нарушения и с нарушением проводимости, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит и цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей) с сопоставлением выявленных гемодинамическнх нарушении в малом круге кровообращения в зависимости от течения, стадии заболевания.
Впервые проведено исследование гемодинамики малого круга кровообращения при сочетанной патологии внутренних органов с целью выявления влияния на состояние легочной гемодинамики.
Впервые была проведена многократная количественная неинва-зивная оценка фазовой структуры сердечного цикла правого желудочка, особенностей кровотока в сосудах малого круга кровообращения, связанных с развитием у больных с заболеваниями внутренних органов легочной гипертензии. Были получены новые данные о динамике нарушений легочного кровообращения, функционального состояния правых отделов сердца, внешнего дыхания и газового состава крови у больных с заболеваниями внутренних органов.
Впервые показано влияние синдрома легочной гипертензии на особенности течения заболеваний внутренних органов.
Впервые у больных с заболеваниями внутренних органов проведен сравнительный анализ гемодинамических и респираторных нарушений. Показана важность их диагностики на ранних стадиях. Выделены группы риска больных (с гсмодинамической персірузкой малого круга кровообращения до формирования стойкой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности).
Проведенные клинико-функциональные и морфолошческне исследования позволили уточнить механизмы формирования легочной гипертензии при различных заболеваниях внутренних органов, что имеет значение при проведении медикаментозной терапии и профилактики.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии легочной гипертензии при различных заболеваниях внутренних органов.
Практическая значимость. Проведенные исследования показали, что легочная гипертензия, развивающаяся при целом ряде заболеваний внутренних органов (острая пневмония, хронический бронхит, ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гепатит и цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), может значительно усугублять течение этих заболеваний и приводить к легочно-сердечной недостаточности. В связи с этим комплексная оценка малого круга кровообращения и состояния правых отделов сердца, основанная на использовании коли чесгвен пых неинвазивных методов, позволяет своевременно обнаружить нарушения легочной гемодинамики, функции внешнего дыхания, газового
сосгава крови на ранних стадиях, что позволяет оценивать зяжес і ь состояния, тактику и эффективность лечения, а іакже определять прогноз.
Выработанные клинико-функционалъные критерии лекарственной терапии с предложенным комплексом медикаментозного лечения леї очной гипертензии при заболеваниях внутренних органов позволяют более дифференцированно использовал, основные j-руппы янта-гонистов кальция, антиангинальных средств в комплексной терапии легочной гипертензии и стабилизации клинико-гемодннамически" по казателей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), на IY Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва - Ленинград, 1990), на Межзональной научно-практической конференции гастроэнтерологоп (г. Якутск, !990), на научно-практической конференции по гастроэнтерологам (Смоленск, 1993), на Всероссийском организационном съезде по болезням органов дыхания (Саратов. 1488), на конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в гастроэнтерологии" (Москва, 1993), на Юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им. Н.А.Семашко (1991), на IY Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, і994), на научно-практической конференции ЦКБ № 4 МПС им. Н.А.Семашко (1994), на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995), на Ї Республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике (Москва, 1996), на научно-практической конференции, посвященной 35-летию МСЧ-33 (Москва, 1996) и на расширенном совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и кафедры внутренние болезней № 1 Московского медицинского стоматологического института 29 июня 1996 г.
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений медико-санитарной части № 33 Комитета здравоохранения г. Москвы и терапевтических отделений ЦКБ № 4 МПС им. Н.А.Семашко, а также в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ ("Учебное пособие для самостоятельной работы сту-
дентов по методам исследования органов дыхания" (под ред. проф. Л.П.Воробьева), "Методы исследования сердечно-сосудистой системы" (под ред. проф. Л.П.Воробьева)).
Структура я объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика обследованных больных и методы исследования", трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли і ера-туры. Работа изложена на ^^Я, страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами, 38 рисунками. Указатель литературы включает 571 источник (424 работ отечественных и 147 иностранных авторов).
