Введение к работе
Актуальность проблемы. По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, ИБС является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества (Чазов Е.И., 1995). Для нашей страны эта проблема значительно более актуальней по сравнению с большинством экономически и политически стабильных стран (Бритов А.Н.,1996). В последнее десятилетие преобразования, проходящие в России, сопровождаются ухудшением здоровья' населения и ростом смертности от болезней сердца и сосудов, в то-время как в странах Запада.наблюдается тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, от ИБС (Оганов Р.Г., 1996 ) . В связи с этим является актуальным изучение факторов, определяющих данную закономерность.
Теоретическая и практическая основа профилактической кардиологии, выраженная в концепции о факторах риска, достаточно хорошо разработана (Оганов Р.Г.,1996, Перова Н.В.,1996, Bakerl. et al., 1993 ). В настоящее время доказана роль в развитии ИБС шести ведущих факторов риска - гиперхолестеринемии, артериальной гипер-тензии, курения, пола, возраста и наследственной предрасположенности (Оганов Р.Г., 1996, Fredrikson М. et al., 1994). Вместе с тем в литературе обсуждается наличие многих других факторов риска развития ИБС, в общей сложности их насчитывается около 250 (Hopkins R. et al.,1981). Среди таких'факторов наибольшее внимание . исследователей привлекает проблема стрессовых ситуаций как одной из основных причин негативной динамики состояния здоровья и фактора риска возникновения ИБС (Меерсон Ф.3.,1993, Irwin М., 1993). Однако, до настоящего времени отсутствуют убедительные научные данные о том, с помощью каких механизмов это реализуется.
По мнению ряда исследователей, социальные и профессиональные стрессы могут способствовать появлению других факторов риска, например, повышению ДЦ, увеличению интенсивности курения, перееданию и т.д. Вместе с тем уровень стресса плохо поддается точному измерению, а реакции различных людей на один и тот же стрессор могут сильно различаться (Баевский P.M. ,1991). В связи с этим существует мнение, что фактором риска возникновения ИБС является генетически детерминированная стрессоустойчивость индивида (Кматов Е.А., 1995). Однако неясно, играет ли данный фактор клиническую ипрогностическую . роль у больных ИБС послеформирования заболевания.
Если результаты экспериментальных исследований однозначно подтверждают роль стрессов в возникновении атеросклероза
(Бельченко Д.И.,1994, Yrung А.С,1991), нарушениях тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза (Wilhelmsen L, 1991), в- возникновении коронарогенных и некоронарогенных повреждений миокарда, в индукции его апектрическои нестабильности и снижении сократительной способности (Меерсон Ф.З., 1990), то результаты клинических исследований в этом смысле неоднозначны и противоречивы.
До сих пор в практике кардиолога отсутствуют общепризнанные методы, позволяющие тестировать психосоматическую стрессреактив-ность больного ИБС. Однако известно, что выявление в каждом конкретном случае факторов, способных провоцировать ишемию миокарда или его электрическую нестабильность, позволяет подойти к оптимальному решению вопроса вторичной профилактики ИБС и, следовательно, влиять на прогноз заболевания. По мнению ряда авторов, низкую распространенность подобного рода диагностических процедур можно объяснить несопоставимостью результатов, полученных при моделированных и естественных психоэмоциональных ситуациях
(Friedman M.S.,1992).
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось выявление клинической и прогностической значимости и возможности коррекции показателей, характеризующих стрессреализукщий и стрессли-митируиций потенциал организма, а также стресоаддуцированных нарушений гомеостаза у больных ИБС.
Для реализации указанной цели были поставлены следуюцие задами :
-
Оценить клиническую и прогностическую значимость показателей, характеризующих стрессреактивность больных ИБС.
-
Выявить различия в стресхзшдуцированных нарушениях гуморального и вегетативного гомеостаза в зависимости от психофизиологических особенностей больных ИБС.
-
Определить различия в стрессреактивности здоровых лиц и больных ИБС при моделировании психоэмоционального стресса в зависимости от типа коронарного поведения.
4. Оценить клиническую значимость пробы "математический
счет".
-
Изучить клинические, гуморальные и вегетативные проявления предоперационного стресссиндрома у больных ИБС.
-
Проанализировать прогностическую значимость предоперационных характеристик' для течения интра- и послеоперационного периодов .
7. Оценить клиническую эффективность и стресспротективный
эффект синтетического аналога лейцин-энкефалина - даларгина и ин-
вазивной гелий-неоновой, лазерной терапии у Оолькьк ИБС.
8. Провести сравнительную оценку противоишемического и анти-
стрессорного эффектов метаболитов стресслимитирукщих систем да
ларгина и дибунола у больных стабильной стенокардией и нейро-
циркуляторной дистонией.
Научная новизна исследования заключается в том, что доказана клиническая и прогностическая значимость психофизиологических характеристик больных ИБС. Выяснено, что поведенческие реакции типов А и В могут быть неблагоприятными клиническими и прогностическими признаками больных ИБС. Более благоприятная психосоматическая характеристика свойственна больным с типом АБ.
Показано наличие "динамики поведенческого стиля", заключающейся в том, что после формирования болезни, по мере увеличения продолжительности заболевания наблюдается уменьшение выраженности поведенческих черт, свойственных типу А, что является проявлением адаптационно-приспособительного механизма. Однако доказано, что ситуационнозависимая трансформация поведенческих черт сопровождается сохранением определенных, стабильных для индивида личностных характеристик. На основании этого обосновано отсутствие прямой взаимосвязи выраженности поведенческих черт и тяжести клинико-функциональной характеристики больного ИБС.
Использование как у здоровых лиц, так и у больных ИБС моделированной психоэмоциональной нагрузки позволило обосновать ее высокую диагностическую ценность. Выяснено, что у здоровых лиц стрессорные изменения диастолического артериального давления являются важным фактором, определяющим индивидуальную стрессреак-тивность. Применение психоэмоциональной пробы и математического анализа ритма сердца позволило выявить клкническую и прогностическую значимость изменений вегетативного гомеостаза на фоне пробы.
В настоящем исследовании впервые у больных ИБС оценен клини-ко- метаболический феномен предоперационного стресса, установлена его прогностическая значимость для оценки течения интра- и послеоперационного периодов. Выяснено, что уровень как предоперационного, так и интраоперационного стресса определяется стрессреак-тивностыо, которая, в свою очередь, зависит от возраста пациента, длительности анамнеза и соотношения активности стрессреализуюших л стресслимитируюдих систем. Обоснована концепция о соотношении активности перекисного окисления липидов {ГОЛ) и антиоксидантного статуса (AOCj организма как основе стрессоустойчивости больного с соронарным атеросклерозом.
Показан механизм адаптогенное воздействие гелий-неонового лазерного (ГНП) -облучения у больных ИЕС. Установлено, что лазеротерапия может повышать неспецифическую резистентность, в частности, стрессоустойчивость организма. Обоснована необходимость индивидуально направленной предоперационной подготовки больных ИБС, позволяющей повысить толерантность организма к операционной травме. Сравнительная оценкапротивоишемического и антистрессор-ного эффектов синтетических аналогов эндогенных стресслимитирую-ших веществ позволила обосновать необходимость их применения со стресспротективной целью в предоперационном периоде у больных ИБС, а также у больных нейро-циркуляторной дистонией и ИБС с синдромом аритмии.
Практическое аначимоогь настоящего исследования состоит в выявлении клинической и прогностической роли показателей, характеризующих индивидуальную стрессреактивность, и позволяет рекомендовать для более полной диагностики ИВС применение проб не только с психоэмоциональной, но и с физической нагрузками.
Выявление клинической и прогностической значимости предоперационного стресссиндрома позволяет выделить группу больных с возможным развитием в предоперационном периоде дистресса и определить оптимальную тактику ведения таких больных. Установлены противоишемический и антистрессорный эффекты ГНЯ-излучения в предоперационном периоде. Обоснован комплекс клинико-лабораторных характеристик, определяющих эффективность данного вида лечения и имеющих прогностическую значимость в отношении развития феномена "вторичного обострения" при лечении ГШ.
Оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на стрессреализукщий и стресслимитируопий потенциалы организма на фоне операционного стресса определила категорию больных, нуждающихся в дополнительной предоперационной стресслимитируиве? подготовке. В связи с развитием на фоне лазеротерапии антиокси-яіптноіл недостаточности у пожилых пациентов с исходно высокой активностью DCm выделена группа больных, которым ІїШ-терапия б предоперационном периоде противопоказана.
Обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационной подготовки синтетического лей-энкефалина - даларгина -как препарата, ограничивающего вероятность стрессиндуцированньЕ нарушений гомеостаза накануне оперативного вмешательства и в ин-траоперационном периоде.
Положения, вшюаалге да .защиту
1. Психофизиологические характеристики больных ИВС с учетом
длительности анамнеза могут быть дополнительным критерием, опре-
делящим .тяжесть заболевания.
-
Использование, наряду с тестом толерантности к физической нагрузке, психоэмоциональной стресс-пробы "математический счет" увеличивает полноту диагностики ИБС и позволяет выявить индивидуальные особенности течения и прогрессирования данной патологии.
-
Особенности стрессреактивности больных ИБС могут выступать самостоятельньм фактором, определявшим прогноз предстоящего оперативного вмешательства.
-
Предоперационный период у больных ИВС характеризуется развитием классического психоэмоционального стресса. Уровень этой реакции определяется стрессреактивностью индивидуума и играет прогностическую роль для оценки течения интра- и послеоперационо-го периодов.
-
В предоперационном периоде у больных ИБС целесообразно применение стресслимитирующей терапии, выбор которой определяется уровнем стрессреактивности пациента.
Дпрооаадет работа
Результаты работы были доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" ( г. Москва, 1988г.), на заседании областного- научного терапевтического общества (г.Кемерово, 1991г.), на конференции " Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" ( г. Обнинск,1993г.), на конференциях молодых ученых ИССХ им. A.M. Бакулева { Москва, 1993г.) и КГМА ( Кемерово, 1996 г.), на Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии " (г.Москва,1994г.), на съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 1995г.), на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической иммунологии" (г.Кемерово,1996 г.), на межрегиональной конференции "Проблеьы эндокринологической патологии в регионе Сибири" (г.Кемерово,1996 г.), на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 2 и сотрудников ЦНИЛ КША, коллективов отделений кардиологии и кардиохирургии кемеровского кардиологического центра и областной клинической больницы № 1 ( Кемерово, 1996 г.), на заседании кафедры внутренних болезней № 2 педиатрического факультета ММУ ( Москва, 1996 г.).
Внедрение
Результаты исследования используются в работе отделения кардиологии областной клинической больницы N' 1 (г.Кемерово), в кар-диохирургическом центре (г.Кемерово), при чтении курса лекций и проведении практических занятий на кафедрах внутренних болезней № 2 и нормальной физиологиии Кемеровской государственной медицинской академии. Получено авторское свидетельство "Способ лечения нестабильной стенокардии" № 1550673 от 15 ноября 1989 г.
Публикация. По теме диссертации опубликовано 29 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, изложения собственных исследований с обсуждением полученных результатов, эаклшения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 500 источников, в том числе 253 - зарубежных.Диссертация иллюстрирована 67 таблицами и 32 рисунками.
