Введение к работе
Актуальность проблемы
В конце XX - начале XXI века в России, как и в других, экономически развитых странах, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) явились лидирующей причиной смерти населения, инвалидизации лиц трудоспособного возраста (Лисицын ЮП, 1999, Оганов РГ, Масленникова ГЯ, 2003, Коновалов ГА и соавт, 2003) Ежегодно в России умирают от ССЗ более 1 миллиона человек (927,5 случаев на 100 тысяч населения), что составляет более 50% от всех смертей (Оганов Р Г, 2002, Аналитические материалы Госкомстата России, 2003) В Якутии болезни системы кровообращения (БСК) в структуре всех причин смерти населения также занимают лидирующее положение (Госкомстат PC (Я), 2004) Обращает особое внимание рост заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта коренного населения с явной тенденцией «омоложения» данной патологии (Алексеев В П , Иванов К И , 2004)
Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом (МИ), в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу (Оганов Р Г, Масленникова Г Я , 2000) Одной из важных задач при разработке научно-обоснованных методов массовой профилактики является изучение факторов, определяющих развитие и прогрессирование ССЗ и атеросклероза (Чазов ЕЙ, 1986, Оганов РГ, 2004) В настоящее время изучается связь ИБС и атеросклероза с полиморфизмом большого числа генов, кодирующих белки, вовлеченные в различные механизмы этих заболеваний Одним из перспективных направлений в изучении генов-кандидатов ССЗ является ген хемокинового рецептора CCR2 Его полиморфизм связывают с возможной ролью в формировании и эволюции атеросклеротического поражения сосудистой стенки, наследственной предрасположенности к ИМ (Никитин Ю П , 2005) В области изучения этиопатогенеза атеросклероза, наряду с традиционными факторами риска (ФР), актуальным является исследование процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в липопротеинах низкой плотности (ЛНП) Наиболее атерогенными являются окисленные ЛНП, активный захват которых макрофагами в сосудистой стенке приводит к избыточному накоплению эфиров холестерина в макрофагах и к трансформации их в пенистые клетки — морфологический субстрат атеросклероза (Westhuyzen J , 1997, Ланкин В 3 и соавт, 2000, Steinberg D , 2002, OsterudB etal,2003)
Эпидемиологическими морфометрическими исследованиями были показаны различия в выраженности атеросклероза у представителей разных этнических групп, проживающих в одном регионе и у представителей одной этнической группы, проживающей в разных климатогеографических и социальных условиях При этом в последние годы отмечен факт увеличения частоты, выраженности и темпов прогрессирования коронарного атеросклероза у коренного, монголоидного населения Якутии, у которого по данным предшествующих эпидемиологических работ было отмечено значительное отставание в тяжести и распространенности атеросклероза, по сравнению с некоренным (европеоидным) населением (Алексеев ВП, 1968, 1990, Аргунов В А, 1996) К настоящему времени выполнено
небольшое число исследований по изучению региональных особенностей ФР ССЗ (Иванов К И , 1997, Климова Т М , 2001, Осипова О Н , 2002, Шадрина О В , 2002, Корнильева И В, 2004, Попова Е К, 2004), генетико-демографических и генетических характеристик якутской популяции и их связи с ССЗ (Милосердова ОВ, 2001, Максимова HP, 2002, Тарская Л А, 2002, Романова ТА, 2003, Петрова И Р, 2004) В то же время отсутствуют работы по изучению сравнительных особенностей коронарного атеросклероза, его связи с традиционными и новыми ФР, например, такими как резистентность к окислению ЛНП у коренных и некоренных мужчин Якутии Получение данных результатов позволит оптимизировать пути лечебно-профилактических мероприятий в отношении ИБС
Цель исследования. Изучить особенности выраженности коронарного атеросклероза и его факторов риска у мужчин коренной и некоренной национальности Якутии
Задачи исследования:
Оценить особенности поражения коронарных артерий (КА) у мужчин с ИБС якутской и русской национальности в зависимости от клинического течения (стенокардия напряжения и Q-волновой инфаркт миокарда в анамнезе) по данным селективной коронароангиографии (СКАГ)
Оценить особенности липидного спектра крови (уровни ОХС, ТГ, ЛВП-ХС, ЛНП-ХС) у мужчин якутской и русской национальности с коронарным атеросклерозом и в популяционной контрольной выборке
Изучить особенности резистентности ЛНП к окислению у мужчин якутской и русской национальности с коронарным атеросклерозом и в популяционной контрольной выборке
Изучить особенности ассоциации основных ФР ССЗ с коронарным атеросклерозом у мужчин Якутии в зависимости от этнической принадлежности
Изучить особенности полиморфизма гена хемокинового рецептора CCR2 у мужчин якутской и русской национальности с коронарным атеросклерозом и в популяционной контрольной выборке
Научная новизна исследования:
Впервые получены сравнительные данные об особенностях поражения КА по данным СКАГ у больных ИБС якутской и русской национальности
Впервые изучены особенности резистентности к окислению ЛНП у мужчин с коронарным атеросклерозом и в популяционных контрольных выборках, представителей якутской и русской национальности Якутии
Впервые в условиях Якутии изучены этнические особенности ассоциации коронарного атеросклероза с ФР ССЗ у мужчин якутской и русской национальности
Впервые изучены частоты генотипов по полиморфному сайту V641 гена CCR2 у мужчин, представителей якутской и русской национальности Якутии
Практическая значимость:
1 Данная работа послужит основой для планирования и осуществления профилактических мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС
Результаты исследования могут быть использованы для дальнейшей разработки программ финансирования кардиохирургической службы, сопоставления с данными других регионов и создания профилактических и образовательных программ для различных групп населения и врачей разных специальностей
Полученные результаты по полиморфизму гена хемокинового рецептора CCR2 у мужчин коренной и некоренной национальности Якутии расширяют знания в области генетики сердечно-сосудистых заболеваний и требуют дальнейшего изучения
Положення, выносимые на защиту:
По результатам коронароангиографии у мужчин некоренной национальности чаще выявляются более тяжелые многососудистые поражения коронарного русла по сравнению с мужчинами коренной национальности
У больных с коронарным атеросклерозом резистентность ЛНП к окислению значительно снижена в сравнении с популяционным контролем в обеих этнических группах
У представителей, как коренного, так и некоренного населения Якутии наблюдается выраженная ассоциация коронарного атеросклероза с повышением уровней ОХС, ЛНП-ХС и особенно ТГ, сниженным уровнем ЛВП-ХС и сниженной резистентностью ЛНП к окислению
Дислипопротеинемии среди больных с коронарным атеросклерозом положительно ассоциируются с постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией и избыточной массой тела
Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в научно-практической работе отдела клинической медицины и информационных технологий Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия), в практической работе отделений кардиологии и кардиохирургии отдела сердечно-сосудистой хирургии Клинического центра Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины
Основные результаты исследования доложены: на семинаре «Молекулярно-клеточные механизмы атеросклероза» (Якутск, 2005), обществе кардиологов (Якутск, 2005), 13-ом международном конгрессе по Приполярной медицине (Новосибирск, 2006)
Апробация диссертации состоялась 25 декабря 2006 года на межлабораторном семинаре лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории биохимических исследований, лаборатории гастроэнтерологии и лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних болезней ГУ НИИ терапии СО РАМН Работа выполнена в рамках бюджетной программы ЯНЦ РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия) «Атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания»
Личный вклад Автор лично принимал участие в обследовании и наборе клинического материала, подготовке материала для биохимического и молекулярно-генетического методов исследования, формировала банк данных, провела статистическую обработку и проанализировала полученные результаты
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи, 2 публикации - в международной печати
Объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 35 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Библиография содержит 158 отечественных и 185 зарубежных источников
В исследование были включены результаты обследования 201 мужчины — якутов и русских, страдающих ИБС, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделениях кардиологии, кардиохирургии Клинического центра Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины г Якутска и 206 мужчин (популяционная контрольная выборка) — якутов и русских без признаков ИБС в качестве групп сравнения В группы сравнения включены мужчины, обследованные в ходе экспедиционных выездов в сельские районы и на предприятия г Якутска Для исключения стенокардии напряжения (СН) в группах сравнения проведен опрос с помощью анкеты Роуза и выполнена электрокардиография Период набора материала 2004-2006 годы Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании, включая проведение биохимических анализов крови и выделение ДНК-пробы Все обследованные мужчины были подразделены на 2 возрастные группы 30-49 и 50-69 лет Средний возраст обследованных составил 49,7±9,7 лет
В настоящей работе анализировались 4 группы мужчин 1 - якуты, больные ИБС (п=100, средний возраст 54,8±0,7 лет), 2 - русские, больные ИБС (п=101, средний возраст 53,5±0,8 лет), 3 - якуты без признаков ИБС (п=102, средний возраст 45,3±0,9 лет), 4 - русские без признаков ИБС (п=104, средний возраст 45,4±0,9 лет)
Критериями включения в группу ИБС были следующие: стабильная стенокардия напряжения Н-Ш функционального классов (ФК) по Канадской классификации (Selzer A , Cohn К, 1972), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), документированный ЭКГ (наличие Q, QS) определенный ИМ по категориям Миннесотского кода (МК) 1 1 (все), с 1 2 2 по 1 2 7
К критериям включения в группу без ИБС отнесены: лица без клинических проявлений ИБС и ЭКГ-признаков перенесенного ИМ
Согласно данным клинической картины заболевания и ЭКГ-исследований у всех мужчин (100%), больных ИБС в 1-й и 2-й группе была стабильная СН Н-Ш ФК СН II ФК - у 57 и 27% соответственно, СН III ФК - у 43 и 73% соответственно Среди больных у 40% мужчин-якутов и 39% мужчин-русских были анамнестические и ЭКГ-признаки перенесенного Q-волнового ИМ
Программа обследования включала следующие обязательные разделы стандартный опрос по анкете Роуза (G A Rose et al, 1982), опрос по анкете разработанной для оценки объективного состояния, информированное согласие
больного на проведение исследований, сдачу крови (согласно этическому протокол>'), двукратное измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмоманометром, антропометрическое обследование, регистрация ЭКГ-покоя, селективная коронароангиография, забор крови из локтевой вены в утренние часы натощак Методики основного обследования и факультативных исследований были стандартизованы и выполнялись в соответствии с рекомендациями, принятыми для эпидемиологических исследований (Оганов Р Г, 1990, Rose G et al, 1982)
Опросник объективного состояния пациента содержал вопросы по следующим блокам анамнез болезни, наличие основных ФР ССЗ (АГ, избыточная масса тела, ДЛП, курение, наличие сахарного диабета типа 2, наследственность по ССЗ) Опрос о курении проводили в соответствии с требованиями методических рекомендаций Центра профилактической медицины (Чазова Л В и соавт, 1983) Курящими считались лица выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев (ВОЗ, 1978) При оценке курения мужчины были распределены по количеству выкуриваемых сигарет (папирос) 1-10, 11-20, 20 и более штук в сутки
Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике ВОЗ (1980) За АГ принимался уровень АД >140/90 мм ртст (Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2004)
Антропометрическое обследование предусматривало измерение роста и массы тела по стандартной методике Масса тела оценивалась на основании вычисления индекса Кетле II, рассчитанного по формуле вес(кг) / рост (м ) (Халтаева Е Д, Халтаев НГ, 1982, Pyorala К et al, 1994) За избыточную массу тела (МТ) принимали значение индекса массы тела (ИМТ) >25 и <30 кг/и2, ожирение регистрировали при ИМТ >30 кг/м2 (согласно Европейским рекомендациям III пересмотра, 2003)
Электрокардиографическое исследование производилось в покое (в положении лежа) в 12 стандартных отведениях на аппарате «ЕК-512» (Helhge) с записью на термобумаге со скоростью 25 мм/сек с последующим кодированием по МК (Rose GA etal, 1982)
Селективная коронароангиография выполнялась пациентам 1-й и 2-й групп на ангиографической установке «Axiom Artis ВА» (Siemens, Германия) по общепринятой методике Judkins В качестве контрастного вещества применяли омнипак Степень стеноза КА определялась автоматически по классификации Американского колледжа кардиологии (АСС) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) Поражение коронарного русла оценивали по двум методикам 1) значимым коронарным поражением было принято наличие у пациента ангиографически подтвержденного стеноза основного ствола левой коронарной артерии 50% и более или/и стеноза не менее 70% диаметра сосуда, хотя бы одной из основных КА (АСС/АНА/АСР - ASIM Guadelmes of the management of patients with chronic stable angina, 1999), 2) по суммарному индексу стенозов (Gensini G , 1978) 1 балл соответствовал сужению просвета до 50%, от диаметра, 2 балла - на 50-74%, 3 балла - на 75-99% и 4 балла - на 100% (окклюзия КА) Сумма баллов, полученная при оценке поражения коронарного русла, представляла коронарный индекс стенозов для каждого больного
Лабораторные методы исследования включали определение уровней глюкозы, ОХС, ТГ, ЛВП-ХС, ЛНП-ХС, исходного и стимулированного уровней продуктов ПОЛ в ЛНП Забор крови осуществлялся из локтевой вены вакутейнером в утренние часы натощак спустя 12 часов после приема пищи После центрифугирования сыворотку хранили при низкой температуре в холодильной камере (-70С) до проведения анализов Определение липидного спектра сыворотки крови проводили с помощью стандартного ферментативного анализа с использованием коммерческих наборов «Вюсоп» (Германия) на автоанализаторе «Labsystem» (Финляндия) в лаборатории клинических биохимических исследований ГУ НИИ терапии СО РАМН под руководством д м н Рагино Ю И. Рассчитывали показатели ЛНП-ХС по формуле Fnedewald WT и соавт (1972) и индекс атерогенности (ИА) (Климов АН, Чикульчева НГ, 1999) За гиперхоле стер инемию принимался уровень ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл), повышенный уровень ЛНП-ХС - >3 ммоль/л (115 мг/дл), гипертриглицеридемию принимался уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), сниженный уровень ЛВП-ХС - уровень ЛВП-ХС <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) (Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2004, European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003) За референтные величины принимали значения ИА в диапазоне 3,0-3,5 Окислительную модификацию ЛНП проводили в среде Дульбекко без Са2+ и Mg2+, содержащей ионы Си2+ при 37С До и в течение 2-х часов инкубации оценивали степень окислительной модификации ЛНП по концентрации малонового диальдегида (МДА) флуориметрическим методом на спектрофлуориметре Versafluor (Вю-Rad, США) (Рагино Ю И и соавт, 2005) Для выявления нарушений углеводного обмена проводили тест толерантности к глюкозе У больных сахарным диабетом тест не проводился. Сахарный диабет 2 типа - глюкоза натощак >6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой - >11,1 ммоль/л (ВОЗ, 1999) Все пациенты с сахарным диабетом типа 2 В анамнезе получали гипогликемическую терапию Федеральный контроль качества определения ОХС, ТГ и ЛВП-ХС осуществлялся лабораторией стандартизации липидных исследований ГНИЦ ПМ МЗ РФ (г Москва) Внутренний контроль качества осуществлялся в текущем режиме
Молекулярно-генетический анализ Выделение ДНК из крови проводилось методом фенол-хлороформной экстракции (Манниатис Т и соавт, 1984, Привалов ДВ и соавт, 2003) Исследования проведены сотрудниками НИИ терапии СО РАМН и Института цитологии и генетики СО РАН (г Новосибирск) Анализ полиморфизма гена хемокинового рецептора CCR2 проводили с помощью оригинальной методики на основе ПЦР (Воевода МИ и др , 2002)
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS (версия 115) Использовали критерии оценки статистических гипотез t Стьюдента, %2-Пирсона, F-Фишера При межгрупповом сравнении использовали стандартизованные по возрасту показатели (GLM) Различия считались статистически значимыми при р<0,05
