Содержание к диссертации
Оглавление 2
Список сокращений 7
Введение 10
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Реологические свойства крови в норме и при ишемической болезни сердца 21
1.1.1. Реологические свойства крови и гемодинамика в норме 21
1.1.2. Реологические свойства крови и гемодинамика при ишемической болезни сердца 28
1.2. Метаболизм миокарда в норме и при ишемической болезни сердца 38
1.2.1. Метаболизм миокарда в норме 38
1.2.1.1. Метаболизм углеводов 39
1.2.1.2. Метаболизм жирных кислот 40
1.2.2. Метаболизм миокарда в условиях ишемии 45
1.2.2.1 Свободно-радикальное окисление при ишемической болезни сердца 52
1.3. Воспаление и ишемическая болезнь сердца 54
1.3.1. Механизмы воспалительной реакции 54
1.3.2. Роль воспаления в развитии ишемической болезни сердца 60
1.4. Водный баланс организма в норме и при ишемической болезни сердца 62
1.5. Методы коррекции ишемии миокарда 71
1.5.1. Место экстракорпоральных методов в лечении ишемической болезни сердца 71
1.5.2. Кардиопротекторы в лечении ишемической болезни сердца 76
1.5.2.1. Триметазидин в лечении ишемической болезни сердца 82
1.5.2.2. Милдронат в лечении ишемической болезни сердца 89
1.5.3. Системная энзимотерапия в лечении ишемической болезни сердца.. 93
1.5.3.1. Понятие о ферментах 93
1.5.3.2. Механизмы всасывания протеолитических ферментов в пищеварительном тракте 95
1.5.3.3. Механизмы действия системной энзимотерапии 103
1.5.3.4. Воздействие протеолитических ферментов на воспалительный процесс 108
1.5.3.5. Применение системной энзимотерапии при ишемической болезни сердца 116
Глава II. Материалы и методы исследования больных
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 122
2.2. Дизайн исследования 126
2.3. Методы исследования 128
2.3.1. Оценка клинического состояния больных 128
2.3.2. Лабораторные методы 130
2.3.3. Инструментальные методы 133
2.3.4. Методика проведения плазмафереза 135
2.4. Методы статистической обработки результатов 136
Глава III. Результаты исследования
3.1. Реологические свойства крови у практически здоровых лиц 137
3.2. Плазмаферез в комплексной терапии стенокардии напряжения III-IV функционального класса 139
3.2.1. Зависимость клинической эффективности плазмафереза от состояния реологических свойств крови у больных стенокардией напряжения III-IV ФК, резистентных к медикаментозной терапии 139
3.2.2. Влияние плазмафереза на реологические свойства крови. «Реологическая» эффективность плазмафереза и ее зависимость от исходного состояния реологических свойств крови. Феномен ухудшения реологических свойств крови в первые сутки после плазмафереза 143
3.2.3. Связь клинической и «реологической» эффективности плазмафереза 147
3.2.4. Связь феномена ухудшения реологических свойств крови в первые сутки после плазмафереза с изменениями объема циркулирующей крови.. 148
3.2.5. Зависимость клинической эффективности плазмафереза от объема плазмозамещения, качественного состава плазмозамещающих растворов
и выраженности осложнений в первые сутки после операции 155
3.2.6. Влияние плазмафереза на гемодинамику. Связь изменений реологических свойств крови и параметров гемодинамики 170
3.3. Эффективность курса плазмафереза при включении в состав комплексной терапии стенокардии напряжения III-IV функционального класса 174
3.3.1. Клинические характеристики, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у больных стенокардией напряжения при включении курса плазмафереза в состав комплексной терапии 174
3.3.2. Реологические свойства крови и гемостаз у больных стенокардией напряжения при включении курса плазмафереза в состав комплексной терапии 179
3.3.3. Гемодинамика у больных стенокардией напряжения при включении курса плазмафереза в состав комплексной терапии 182
3.3.4. Состояние баланса водных секторов организма у больных стенокардией напряжения при включении курса плазмафереза в состав комплексной терапии 184
3.4. Кардиопротекторы в комплексной терапии стенокардии напряжения II-III функционального класса 189
3.4.1. Клинические характеристики, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении кардиопротекторов в состав комплексной терапии 189
3.4.2. Реологические свойства крови и гемостаз у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении кардиопротекторов в состав комплексной терапии 203
3.4.3. Гемодинамика у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении кардиопротекторов в состав комплексной терапии 213
3.4.4. Состояние баланса водных секторов организма у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении кардиопротекторов в состав комплексной терапии 223
3.4.5. Показатели перекисного окисления липидов у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении
кардиопротекторов в состав комплексной терапии 227
3.5. Препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) в комплексной терапии стенокардии напряжения II-III функционального класса 234
3.5.1. Клинические характеристики, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении препаратов системной энзимотерапии в состав комплексной терапии 234
3.5.2. Реологические свойства крови и гемостаз у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении препаратов системной энзимотерапии в состав комплексной терапии 241
3.5.3. Гемодинамика у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении препаратов системной энзимотерапии в состав комплексной терапии 247
3.5.4. Состояние баланса водных секторов организма у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении препаратов системной энзимотерапии в состав комплексной терапии 250
3.5.5. Показатели перекисного окисления липидов у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса при включении препаратов системной энзимотерапии в состав комплексной терапии 254
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 259
Выводы 283
Введение к работе
Сердечная деятельность в основном направлена на бесперебойное энергоснабжение всех тканей организма, которое осуществляется путем доставки кислорода и питательных веществ непосредственно к функционирующим клеткам. В то же время, сердце, являющееся энергопотребляющим органом, в значительной мере само зависит от состояния его энергоснабжения. Ишемия миокарда возникает при наличии дисбаланса между состоянием перфузии миокарда и его метаболическими потребностями. При этом изменяется биохимизм энергообразования в кардиомиоцитах, нарушаются обменные процессы, снижается эффективность функционирования клеток, что в свою очередь, приводит к снижению эффективности работы сердца в целом (Lopaschuk GD, Stanley WC, 1997) [427,429,430]. Прогрессировать ишемии неизбежно приводит к необратимому повреждению и гибели клеток и образованию участков некроза - развитию инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, нарушениям ритма и проводимости сердца [368].
Основная цель при коррекции ишемии миокарда - устранение (или уменьшение) несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Достижение этой цели - сложный и многокомпонентный процесс, главными звеньями которого в настоящий момент являются:
1) . радикальные (хирургические) методы восстановления адекватного кровотока - коронароангиопластика, аортокоронарное шунтирование и др. - при значительном стенозировании просвета коронарных артерий и
2) . консервативные (медикаментозные) методы устранения несоответствия «потребности» и «доставки» через механизмы гемодинамической разгрузки сердца (снижение пред/постнагрузки и уменьшение адренергической стимуляции сердца).
Несмотря на высокую эффективность хирургического восстановления адекватного коронарного кровотока, оно (восстановление кровотока) обычно носит временный характер (рестеноз и т.д.). Наряду с этим, в России в силу ряда причин радикальные методы применяются недостаточно широко, что значительно снижает их суммарный вклад в общую статистику заболевания.
Клиническим проявлением ишемии миокарда является стенокардия, выявляемая приблизительно в 30000-40000 случаях на миллион населения в странах с высокими показателями заболеваемости ИБС. Вероятно, распространенность заболевания на самом деле гораздо больше, поскольку значительное число случаев остается клинически нераспознанным. С учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость [69,193,256].
Стабильная стенокардия является наиболее подходящей моделью для изучения миокардиальной ишемии вследствие достаточно частой ее встречаемости в популяции, возможности воспроизведения ситуации «ишемии миокарда» с помощью тестов с физической нагрузкой, а так же благодаря существующим методам оценки клинического течения стенокардии и эффективности проводимой терапии.
В консервативной терапии стабильной стенокардии используют прежде всего т.н. «гемодинамически активные препараты» - хорошо" известные антиангинальные и антиишемические средства, рекомендованные экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (АКК/ААС) для лечения стабильной стенокардии напряжения (СтН) - нитраты, р-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция [439].
Эксперты АКК/ААС считают критерием успешной терапии стабильной СтН полное или почти полное устранение ангинозных приступов и возвращение пациентов к нормальной физической активности при минимуме побочных эффектов лекарственных препаратов [439].
Однако использование гемодинамически активных препаратов в оптимальных терапевтических дозах часто бывает недостаточно эффективно и/или ограничено в силу различных клинических причин (снижение артериального давления, уменьшение сократительной способности миокарда, нарушение ритма и проводимости и т.д.). Поиск, разработка и внедрение новых патогенетически обоснованных методов (способов, препаратов, комбинаций, схем), улучшающих метаболическую ситуацию в зоне угрожающей ишемии миокарда и дополняющих принятые, является актуальным направлением в терапии стабильной стенокардии.
Доминирующие в настоящее время представления о патогенезе ИБС (вообще) и патогенезе ишемии (в частности), недооценка некоторых патогенетических механизмов (моментов) или их особенностей, устоявшиеся подходы к терапии миокардиальной ишемии, значительно сужают возможности терапевтического поиска и лечебного воздействия на заболевание (ситуацию).
Атеросклеротическое сужение просвета коронарных артерий - основная патогенетическая причина снижения коронарного резерва при ИБС и создания условий для развития ишемии миокарда. Наряду с этим, важным патофизиологическим звеном в формировании ишемии являются изменения реологических свойств крови (РСК) - ухудшение вязкостно-текучих свойств крови, повышение агрегационной способности ее клеточных элементов, снижение способности эритроцитов к деформируемости (Schmid-Schonbein Н.,1978, Белоусов Ю.Б., 1982, Джанашия П.Х., 1997) [70,486,485,487,488]. Ухудшение РСК в условиях ограниченного коронарного резерва при ИБС вносит существенный вклад в нарушение микроциркуляции, тканевого кровотока, тромбообразование и другие механизмы развития и обострения стенокардии. Ухудшение реологии крови — не только маркер риска обострения течения ИБС, но и важная составляющая в патогенезе данного заболевания, определяющая его долгосрочный прогноз (Задионченко B.C., 1991, Джанашия П.Х., 1997) [70,88,89].
Взаимосвязь состояния РСК и гемодинамики при ИБС патогенетически значима: при падении сократительной способности миокарда замедляется периферический кровоток, что приводит к увеличению вязкости крови и ухудшению перфузии и без того лимитированного по кровотоку миокарда. Налицо существование своеобразного «порочного круга» при ИБС, основными звеньями которого являются измененные РСК, с одной стороны, и сниженная сократительная способность миокарда в условиях ограниченного сосудистого резерва - с другой. Нормализация реологии крови благоприятно влияет на кровоснабжение миокарда и клиническое течение ИБС. Эффективные лечебные мероприятия, направленные на нормализацию РСК, несомненно способны повысить общую эффективность проводимой терапии. Однако современные возможности медикаментозного воздействия на РСК ограничены, а применяемые с целью нормализации кровоснабжения миокарда экстракорпоральные методы коррекции РСК, доказавшие свою клиническую эффективность (Кухарчук В.В., 1987, Гаврилов O.K., 1989; Becker R.C., 1991; Задионченко B.C., 1998; Соколов Е.И., 2000-2002) [51,52,86,87,220], достаточно агрессивны и требуют взвешенного подхода. Оценка состояния РСК, применение основных существующих терапевтических схем коррекции ишемии миокарда с учетом их реологической эффективности, уточнение нюансов их применения, позволит в целом оптимизировать терапию ИБС.
Метаболические и функциональные изменения при ишемии возникают в течение считанных секунд и со временем прогрессивно усугубляются. Эти изменения характеризуются нарушением метаболического и ионного гомеостаза, прогрессирующим снижением содержания высокоэнергетических фосфатов, накоплением потенциально токсичных продуктов метаболизма, таких как лактат, ионы Н+, свободные кислородные радикалы, а также накоплением ионов (натрия и кальция), что приводит к морфологическому повреждению и, в конце концов, к гибели клетки [519]. Острая ишемия миокарда часто приводит к столь значительным метаболическим изменениям, что даже быстрое восстановление кровотока и доставки кислорода во многих случаях не позволяет сохранить функциональную активность кардиомиоцитов [238,263,277,284,330].
Основным субстратом для производства энергии в кардиомиоцитах являются жирные кислоты (ЖК), для окисления которых необходимо достаточное количество кислорода. В условиях ишемии поступление кислорода в клетки ограничено и недостаточно для окисления ЖК. В митохондриях накапливаются недоокисленные активированные формы ЖК, блокирующие транспорт произведенного АТФ к месту потребления и являющиеся сильными детергентами, оказывающими разрушающее действие на мембраны, что может привести к гибели клеток от недостатка энергии и физико-химического повреждения мембран (Кальвиныи И.Я., 1999, Opie L.N., 1999, Rndle P.J., 1999, Lopaschuk G.D., 1993) [94,429,456,470].
В условиях ишемии использование соединений, тормозящих -окисление ЖК, дает возможность миокарду экономнее использовать дефицитный кислород, расходуя его на более рентабельный путь выработки энергии - утилизацию глюкозы, благодаря чему в кардиомиоцитах снижаются затраты кислорода на синтез одной молекулы АТФ (Detry J. et al., 1994) [314,315].
Лекарственные препараты, которые способны прервать или уменьшить каскад неблагоприятных метаболических реакций, вызванных ишемией, и объединенные названием «цитопротекторы», оказывают защитное действие на миокард и имеют несомненные перспективы в клинической практике (Passeron J., 1986, Levy S., Michaelides A., 1994, TRI-MAK, TRIKET, TEMS, TIBET, IMAGE, Lopaschuk G.D., Stanley W.C., 1997, Dabrowski P., 1998, Detry J., 1995, Dalla-Volta S., 1990, Manchanda S., 1997, Skarda L, 1995, Люсов B.A., 1993, Ольбинская Л.И., 1994, Васюк Ю.А., 2001) [27,140,166,315,415,426,500]. Наряду с хирургической реваскуляризацией и применением гемодинамически активных препаратов, кардиопротективная терапия стабильной стенокардии находит все более широкое применение. Это направление терапии следует считать не менее важным, чем первые два пути коррекции ишемии [252,382,393,399,500,501,527]. В то же время, вопрос влияния кардиопротективной терапии на звенья патогенеза ИБС детально не изучен, тогда как эти сведения необходимы для оценки эффективности лечения и возможной коррекции проводимой терапии.
Независимо от причин, каждая ишемическая атака приводит к формированию очагов микроповреждений и микронекрозов со всеми признаками воспалительной реакции в «заинтересованных» зонах миокарда. Эта реакция может быть различной по своей выраженности и сопровождается изменениями локального аутоиммунного статуса, а свойственный воспалению отек тканей может усугубить нарушения микроциркуляции и обменных процессов в ишемизированной зоне. Оптимизация репаративных процессов в поврежденном миокарде - важная клиническая задача, в разрешении которой может помочь метод системной энзимотерапии (СЭТ), основанный на кооперативном терапевтическом воздействии смесей гидролитических ферментов. Благодаря влиянию на ключевые патогенетические процессы, препараты СЭТ оказывают противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое, иммуномоделирующее и вторично аналгезирующее действие (Wolf М., Ransberger К., 1972, Ноуза К., 1994, В.И.Мазуров, 1996) [209,210,543]. Применение СЭТ у больных ИБС имеет несомненные перспективы, прежде всего в плане адекватной реабилитации миокарда после ишемических атак, однако большинство вопросов, связанных с применением СЭТ при ИБС остаются открытыми.
![Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4499/194121.png "Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна")
