Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Анатомические и патофизиологические аспекты взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей 10
1.1.1 Взаимосвязь воспалительных заболеваний полости носа и ХОБЛ 13
1.2 Особенности микрофлоры при риносинусите и ХОБЛ 15
1.2.1 Вирусная микрофлора 17
1.2.2 Бактериальная микрофлора 19
1.2.3. Атипичная микрофлора 22
1.3 Современные принципы медикаментозного лечения риносинусита и точки соприкосновения с лечением обострения ХОБЛ 24
1.3.1 Антибиотики 24
1.3.2 Глюкокортикостероиды системного действия 30
1.3.3 Топические и ингаляционные глюкокортикоиды 31
1.3.4 Муколитики 33
1.3.5 Противовоспалительная терапия 34
1.3.5 Изотонические растворы 36
1.3.6 Деконгестанты 36
1.3.7 Противогрибковые средства 37
1.3.8 Иммунокоррекция 37
1.4 Хирургическое лечение риносинусита 38
Глава 2 Материалы и методы 40
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 40
2.1.1 Клиническая характеристика пациентов первой группы 47
2.1.2 Клиническая характеристика пациентов второй группы 47
2.1.3 Клиническая характеристика пациентов третьей группы 48
2.2 Методы обследования больных 49
2.2.1 Общеклинические методы обследования 51
2.2.2 Микробиологическое исследование 51
2.2.3 Молекулярно-биологические методы, определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (полимеразная цепная реакция -ПЦР) 51
2.2.4 Компьютерная томография околоносовых пазух 52
2.2.5 Исследование функции внешнего дыхания 52
2.2.6 Характеристика методов лечения больных 52
2.2.7 Статистическая обработка материала 54
Глава 3. Результаты обследования и лечения 55
3.1 Результаты обследования и лечения пациентов первой группы 55
3.2 Результаты обследования и лечения пациентов второй группы 72
3.3 Результаты обследования пациентов третьей группы 82
Глава 4. Результаты микробиологического обследования трех групп пациентов 86
Заключение 92
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Анатомические и патофизиологические аспекты взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей
- Хирургическое лечение риносинусита
- Результаты обследования и лечения пациентов первой группы
- Результаты микробиологического обследования трех групп пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Результаты медицинской статистики убедительно свидетельствуют о росте числа заболеваний носа, околоносовых пазух (Тарасов А.А., 2003) и бронхолегочной патологии (Муминов А.И., 1987; Чучалин А.Г. 1998). Тесные анатомические и физиологические связи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа риносинуситов идет в ногу с увеличением числа легочных заболеваний (Гаджимирзаев Г.А., 1998) и, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эту тенденцию не удается нарушить, несмотря на, совместные усилия ведущих экспертов всего мира (Овчинников А.Ю., 2006; Dewan N.A., 2000; Hurst J.R. 2006). ХОБЛ занимает 4 место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет, и число летальных исходов заболевания продолжает увеличиваться (Pauwels R.A., 2004).
Несмотря на многочисленные сообщения о взаимосвязи патологии верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы, освещение нюансов сочетания ХОБЛ и риносинусита началось в медицинской литературе сравнительно недавно. В весьма немногочисленных зарубежных публикациях выявлено, что от 40 до 88% пациентов ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа (Montnemery P., 2001; Roberts N.J., 2003; Hurst J.R., 2004; Kim J.S., 2008). Таким образом, распространенность воспалительной патологии слизистой полости носа и околоносовых пазух у пациентов страдающих ХОБЛ практически не изучена, в литературе полностью отсутствуют сведения о рентгенологическом скрининговом обследовании околоносовых пазух у пациентов с обострением ХОБЛ. Это вызвает удивление, учитывая то, что в основе патогенеза хронического риносинусита и ХОБЛ лежит явление, так называемого, «порочного» круга» (Al-Rawi M.M., 1998) - цепи последовательных, тесно связанных между собой структурных изменений слизистой дыхательных путей, ведущих к развитию воспаления, нарушению мукоциллиарного транспорта и колонизации дыхательных путей микрофлорой. Известно, что одним из факторов, способствующим развитию ХОБЛ и в большей степени ее обострению служит бактериальная инфекция (Sethi S., 2004). Это обстоятельство диктует необходимость получить убедительные доказательства о связи между характером хронической бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и тяжестью, характером, клиническими особенностями ХОБЛ. Именно представители условно патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями обострения хронического риносинусита и ХОБЛ (Sethi S., 2006; Papi A., 2006). Однако опубликованных работ по параллельному изучению микрофлоры слизистой полости носа и нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ не проводилось.
Таким образом, в современной литературе проблема связи между заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ практически не освещена. Безусловно, воспаление в верхних дыхательных путях поддерживает аналогичный процесс в нижних дыхательных путях и наоборот, стимулируя прогрессирование обоих заболеваний и необратимость структурных изменений в бронхолегочной системе. По-видимому, одной из причин низкой эффективности лечения обострений ХОБЛ является отсутствие сведений о сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и об особенностях микробного пейзажа этой категории пациентов. Поэтому, непосредственным результатом разрабатываемых схем ведения больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и ХОБЛ является создание эффективных и комплексных методов лечения, учитывающих все этиопатогенетические аспекты данных заболеваний. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной автором диссертационной темы.
Цель исследования
Изучить распространенность патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ и определить роль комплексного подхода в терапии воспалительной патологии полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.
Задачи исследования
-
Определить частоту поражения верхних дыхательных путей у больных ХОБЛ.
-
Уточнить характер микробного пейзажа верхних и нижних дыхательных путей у больных ХОБЛ
-
Определить значение атипичной флоры в формировании воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных ХОБЛ.
-
Определить зависимость между стадией ХОБЛ и степенью выраженности воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
-
Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных с воспалительной патологией слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.
Научная новизна
-
Впервые изучена частота и характер поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ,
-
Проведено сравнительное микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа и мокроты у пациентов с ХОБЛ.
-
Проведено исследование полости носа и околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии у пациентов с ХОБЛ.
-
Разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования и лечения пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых и ХОБЛ.
Практическая ценность работы
-
В результате комплексного обследования больных с ХОБЛ определено, что воспалительная патология полости носа и околоносовых пазух диагностируется в 64,9% случаев у пациентов с обострением ХОБЛ, т.е., показана необходимость консультации врача-оториноларинголога в комплексе обязательных диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с ХОБЛ.
-
Выявлен практически идентичный микробный пейзаж в мазках из полости носа и в мокроте у пациентов с ХОБЛ, что может говорить о взаимосвязи воспаления верхних и нижних дыхательных путей.
-
Определены наиболее актуальные возбудители хронического риносинусита у пациентов с ХОБЛ и их чувствительность к современным антибактериальным средствам.
-
Создан алгоритм, помогающий практикующему врачу ориентироваться в выборе методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний полости носа у пациентов с ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациенты с ХОБЛ нуждаются в обследовании и динамическом наблюдении врачом оториноларингологом.
-
Необходим комплексный медикаментозный подход при лечении пациентов с обострением хронического риносинусита и ХОБЛ с учетом стадии заболевания, его тяжести и характера микрофлоры.
-
Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ и проведение курсов адекватной терапии на постоянной основе служат эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Внедрение в практику
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с воспалительной патологией слизистой полости носа, околоносовых пазух и сопутствующей ХОБЛ в настоящее время используется в работе клиники болезней уха, горла и носа и факультетской терапии УКБ №1 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Апробация диссетации
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 30 августа 2010 года. Материалы диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, на VII ежегодном конгрессе Российского общества ринологов в г. Калуге (31 мая 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов проходящей в Санкт-Петербурге (22 апреля 2009 г.), на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбурге (24 июня 2009 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающей 167 публикации, из которых 65 отечественных и 102 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 26 таблицами.
Анатомические и патофизиологические аспекты взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей
Нос и околоносовые пазухи (ОНП) играют огромную роль в физиологии организма человека, выполняя дыхательную, защитную, рефлекторную и обонятельную функции, одновременно являясь первым и основным «форпостом» дыхательного тракта. Нарушение носового дыхания приводит к разнообразным патологическим состояниям. Известно, что верхние дыхательные пути (ВДП) и нижние дыхательные пути (НДП) имеют тесные анатомо-физиологические связи и, по сути, представляют собой единое целое (59; 136; 162). Для обозначения тесных взаимоотношений патологических процессов ВДП и НДП еще в 1929 году Wassen впервые ввел термин «синобронхит». В отечественной литературе для обозначения связи заболеваний носа, околоносовых пазух с бронхолегочной патологией применялись такие термины как «синусопневмония» (9), «синобронхопульмональный синдром» (15), «ринобронхопульмональный синдром» (7), «ринобронхиальный симптомокомплекс» (31).
Полость носа, ОНП и НДП выстланы слизистой оболочкой и покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Основными морфофункциональными единицами эпителия являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки. Движение мерцательного эпителия обеспечивает выполнение дренажной функции. Мерцательные клетки и железы, расположенные в собственной пластинке слизистой оболочки, образуют мукоциллиарный аппарат. Вставочные клетки имеют ворсинки и вместе с реснитчатыми регулируют и осуществляют продукцию перициллиарнои жидкости, определяя вязкость секрета. Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь. Отсутствие синхронных колебаний ресничек, например, при синдроме Картагенера (124), или гиперпродукция слизи, связанная с. действием вредных факторов, бактерий, вирусов; аллергенов, обуславливает нарушение мукоциллиарного транспорта и создает основу формирования хронических процессов как со стороны полости носа и ОНП, так и бронхолегочной системы. Гиперпродукция и накопление слизи в воздухоносных путях является проявлением множества хронических заболеваний легких, включая ХОБЛ, БА, бронхоэктатическую болезнь, муковисцидоз, риносинусит.
Затрудненное носовое дыхание влечет за собой снижение легочной вентиляции, нарушает оксигенацию крови и способствует развитию гипоксии и гипоксемии (144): Длительное нарушение функции внешнего дыхания и окислительных процессов рассматривается как один из патогенетических фактороввфазвитии хронических бронхолегочных процессов (45).
В иннервации полости носа и НДП участвуют тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы, в І результате, рецепторный аппарат слизистой! оболочки полости носа не только тесно связан, а, также, участвует в. регуляции1 работы легких посредством? «ринобронхиального рефлекса». Бронхиальная гиперреактивность присутствует у 71%.пациентов с хроническим риносинуситом, независимо от наличия атопии(132)і
Тесные и разноплановые взаимоотношения; между ВДИ и ЩЦЩ особенно ярко наблюдаются у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. По данным различных авторов у 20-50% больных с круглогодичным аллергическим ринитом имеются симптомы бронхиальной астмы (24;30; 35;59;136). С другой стороны, у 80-98% больных бронхиальной астмой имеется патология ВДП, причем чаще всего наблюдаются поражения носа и ОНП, среди которых в 50-87% случаев встречается аллергический ринит (33;43;46;60). Ряд авторов считает, что хирургическое манипуляции в полости носа, при наличии у пациента бронхиальной астмы, в лучшем случае не оказывают, а в худшем усугубляют течение бронхолегочного процесса (27;28;33). Существует точка зрения, что повторные хирургические вмешательства, с небольшими интервалами у лиц со скрытой бронхиальной гиперреактивностью могут привести к суммации раздражений и вызвать бронхоспазм во время очередного хирургического вмешательства (143).
В патофизиологии заболеваний легких большая роль отводится очагам инфекции и источникам сенсибилизации, локализующихся в ВДП (2;6;27;28;47). Негативное влияние гнойного риносинусита на бронхолегочный аппарат может быть объяснено, во-первых, интоксикацией, во-вторых, снижением иммунитета и дополнительной сенсибилизацией организма, в-третьих, отсутствие нормального носового дыхания, естественно, отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы (33;36;37;41;57;61).
По некоторым данным (138), около 60% пациентов с хроническим риносинуситом имеют сопутствующую бронхолегочную патологию. С другой стороны имеются указания на высокий процент (от 15% до 100%) поражения ОНП у больных, страдающих хронической бронхолегочной патологией (27;39). Большинство исследователей полагает, что большой разброс в диагностике обусловлен- «латентным», «бессимптомным»- течением, риносинусита. Так, поданным А.Я.Цигельника, 73% больных с сочетанным поражением дыхательного тракта жалоб со стороны ВДП не предъявляли (58). Е.П.Сивенкова выявила «бессимптомное» течение синусита у 24,4% (51). Скрытое течение синусита ряд авторов объясняют тем, что при сочетанном поражении дыхательного тракта патология со стороны ОНП маскируется не только более выраженными симптомами бронхолегочных нарушений, но и изменениями в эмоциональном статусе больного — депрессии (129; 137). Учитывая разноплановую и безусловную взаимосвязь ВДП и НДП, доказанную многочисленными исследованиями, чрезвычайно важно, а порой и преступно упускать из внимания симптомы на ранних стадиях заболевания, пока существует возможность нивелировать, сгладить тяжесть проявления комплекса симптомов, у пациентов вроде бы находящихся, на первый взгляд, в непрофильном отделении.
Хирургическое лечение риносинусита
Пункция верхнечелюстной пазухи. Ее проводят не только с диагностической, но и лечебной целью через нижний носовой ход с помощью иглы Куликовского. Технически пункция обычно легко выполнима. Пункционным методом удается не только механически удалить патологическое содержимое из пазух, но и воздействовать на микробную флору и измененную слизистую оболочку пазух введенными через иглу лекарствами, что обычно улучает трофику слизистой оболочки. При пункции могут возникнуть коллаптоидные состояния, подкожная эмфизема лица, кровотечение, флегмона щеки, септические- состояния, эмболии центральной артерии сетчатки с появлением слепоты. При- пункции у детей младшей- возрастной группы возможна травма зачатков постоянных зубов.
Наиболее распространенными методами хирургического лечения хронического риносинусита, является различные способы полисинусотомий (56,120,155). Совершенствование медицинской техники привело к появлению современных эндоскопических методов эндоназальной хирургии. Хирургическое лечение риносинусита преследует цель восстановления архитектоники полости носа для создания полноценной аэрации полости носа и пазух. При неблагоприятных соотношениях анатомических образований полости носа, ухудшающих условия оттока содержимого и воздухообмен в верхнечелюстных пазухах, по возможности выполняют коррекцию внутриносовых структур, септопластику, подслизистую конхотомию, полипотомию и т.д. Коррекцию деформаций внутриносовых структур проводят в один этап с операциями на околоносовых пазухах. С помощью оптических приборов возможности щадящего хирургического вмешательства на пазухах расширились. Современное эндоскопическое оборудование и инструментарий позволяют расширить естественное устье синуса. Применение микродебридера дает возможность атравматично удалить измененную слизистую оболочку и полипозную ткань. После удаления крючковидного отростка улучшается дренаж верхнечелюстного и фронтального синусов, передних этмоидальных клеток.
Таким образом, в современной литературе проблема связи между заболеваниями полости носа, ОНП и ХОБЛ практически не освещена. Два патологических состояния, протекающих коморбидно по сути являются единым заболеванием. Воспаление в ВДП поддерживает аналогичный процесс в НДП и наоборот, стимулируя прогрессирование обоих заболеваний и необратимость структурных, изменений в бронхолегочной системе. Таким образом, адекватное купирование воспалительного процесса локализованного в ВДП и НДП является вектором к замедлению прогрессирующего течения ХОБЛ у лиц с сочетанной инфекционной патологией ВДП. По-видимому, одной из причин низкой эффективности лечения и частых обострений ХОБЛ является отсутствие сведений о сопутствующей патологии ВДП и об особенностях микробного пейзажа этой категории пациентов. Своевременная диагностика и адекватное лечение хронических инфекционно воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП, на наш взгляд, способны оказать положительное влияние на течение ХОБЛ, сократить число обострений и предупредить развитие возможных осложнений. Поэтому, непосредственными результатами разрабатываемых схем ведения больных с сочетанной патологией ВДП и ХОБЛ должно быть создание эффективных комплексных методов лечения, учитывающих все этиопатогенетические аспекты данных.заболеваний
Результаты обследования и лечения пациентов первой группы
Группу пациентов, страдающих от обострения ХРС средней степени тяжести и ХОБЛ, прошедших курс комбинированного лечения, включающего антибактериальную терапию, курс интраназальных топических стероидов, в комплексе с промыванием носа стерильным изотоническим раствором морской воды, составили 31 человек.
Сопутствующие заболевания ЛОР-органов были выявлены у 31 пациента (100%) (Таблица 7).
У всех пациентов 1-ой группы при обследовании выявлены жалобы характерные для риносинусита такие как, затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, аносмия, а также объективные клинические признаки риносинусита: гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа, отделяемое в полости носа, болезненность при пальпации проекции ОНП.
На фоне комплексной терапии выраженность субъективных жалоб уменьшилась в процентных и абсолютных величинах у всех пациентов, статистическая обработка проведена с помощью критерия Уилкинсона, полученные данные отражены в таблице 8.
У всех больных этой группы было затруднено носовое дыхание (заложенность носа) различной степени выраженности. На фоне комбинированного лечения к заключительному (10 дню) дню антибактериальной терапии носовое дыхание улучшилось у всех пациентов, регресс этого клинического симптома отметили все пациенты. Полностью носовое дыхание восстановилось по субъективной оценке у 8 пациентов. В дальнейшем (30 день) отсутствие жалоб на затруднение носового дыхание отмечено у 16 пациентов. Значительное уменьшение количества отделяемого в полости носа к 10 дню исследования отметили 20 пациентов. Все пациенты отметили изменение характера отделяемеого с слизисто-гнойного на слизистое. Полное исчезновение отделяемого из носа или ощущения стекания слизи по задней стенке глотки к 10 дню исследования зарегистрировали 6 (19%) больных. Жалобы на головную боль не предъявляли 11 (35,5%) человек. К 10 дню лечения значительное уменьшение давления в проекции ОНП или ощущуения головной боли отметили 11 человек. 9 человек при оценке своего состояния и характера боли не связывали ее с обострение ХРС, а скорее всего с гипертонической болезнью. Жалобы на снижение обоняния перед началом лечения предъявляли 13 пациентов, у 5 пациентов присутствовал аллергический ринит. К 10 дню лечения обоняние восстановилось у 1 пациента, 3 пациента динамики не отметили, 8 пациентов субъективно отметили улучшение восприятия запахов. Динамика показателей субъективных симптомов риносинусита отражена на рисунке 1.
Положительная динамика объективных симптомов риносинусита на фоне проводимой терапии к 10 дню лечения отмечена также у всех пациентов. После осмотра полости носа, включающую переднюю риноскопию полученые данные, представлены в таблице 9.
Динамика объективных симптомов характеризовалась уменьшением частоты и выраженности местных проявлений воспаления: гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, наличие патологического отделяемого и болезненности при пальпации ОНП. После статистичекой обработки баллов, характеризующих выраженность симптомов всех пациентов, гиперемия слизистой оболочки полости носа к 10 дню уменьшилась на 41,6%. Отек слизистой полости носа уменьшился на 36,8%. Количество отделяемого в полости носа уменьшилось на 72,5%. Болезненность при пальпации в проекции ОНП на первом визите отмечена у 9 пациентов, на третий день лечения пациенты данных жалоб не предъявляли. Динамика показателей объективных сйЖптомовриносинусйтаПч ставлена Г исУнке 2Т
Параллельно исследованию динамики объективных и субъективных симптомов риносинусита, проводилось изучение динамики респираторных симптомов (кашля, мокроты, одышки). Выявлена их положительная динамика. Результаты отражены в таблице 10 и на рисунке 3.
Компьютерная томография ОНП выполнена всем пациентам (п-31) данной группы. У трех пациентов выявлено тотальное снижение пневматизации всех ОНП у двух - правосторонний гемисинусит, у одиннадцати - правосторонний гаймороэтмоидит, у пятнадцати - левосторонний гаймороэтмоидит. Рентгенологические изменения, выявленные у пациентов, представлены в таблице 11. Повторное рентгенологическое исследование ОНП произведено спустя 30 дней от момента начала лечения. Результаты представлены в таблице 11.
Результаты микробиологического обследования трех групп пациентов
В результате исследования мазков взятых из полости носа микрофлора получена у 81-го (86,2%) пациента, роста не отмечено у 13-й (13,8%) человек. Всего идентифицирован 141 микроорганизм. Результаты микробиологического исследования мазков, взятых из среднего носового хода, представлены в таблице 23. Смешанная флора в мазке из среднего носового хода получена у 49,4% пациентов, максимальное число возбудителей в ассоциации равнялось трем. Грамположительных факультативных анаэробов выявлено 92 (73%) штамма из числа бактерий, большинство составили микроорганизмы рода Staphylococcus и Streptococcus. 28 (22,2%) грамотрицательных факультативных анаэроба.
Грамотрицательные аэробы выявлены в количестве 6 (4,8%) штаммов (Neisseria spp.). Грибковая флора выделена в количестве 15 (11%), чаще выделялась в ассоциации с бактериальными возбудителями.
При бактериологическом исследовании мокроты взятой у 94 пациентов выявлено- 111 микроорганизмов. Результаты микробиологического исследования посевов мокроты представлены в таблице 23. Рост микроорганизмов в посеве мокроты отмечен у 61 (64,8%). человека, у 33 (35,2%) пациентов микроорганизмы не выявлены. Смешанная микрофлора выявлена у 33 (54%) человек, максимальное число возбудителей в ассоциации равнялось 4. Грамположительных факультативных анаэробов выявлено 63 (65%) штамма из числа бактерий, большинство, как и в результатах посева из среднего носового хода, составили микроорганизмы рода Staphylococcus и Streptococcus. 31 (32%) грамотрицательных факультативных анаэроба. Грамотрицательные аэробы выявлены в количестве 4 (3%) штаммов (Neisseria spp., Moraxella catarrhalis). Грибковая флора выделена в количестве 14 (12%), чаще выделялась в ассоциации с бактериальными возбудителями.
Для выяснения характера взаимоотношений между микрофлорой, полученной при посеве мазков взятых из полости носа и мокроты, проведена статистическая обработка с использованием критерия X" Пирсона (критерий согласия Пирсона) для микроорганизмов, считающихся наиболее вероятными возбудителями заболеваний дыхательных путей (Str.pneumoniae, H.influenzae, Str.pyogenes, Str.viridans, P.aeruginosa). Достоверных различий по частоте встречаемости в мазке из полости носа и мокроты между ранее выбранными парами микроорганизмов не обнаружено, данные статистической обработки представлены в таблице 24.
Важный момент отмечен при анализе частоты выделения Str.pneumoniae в трех разных группах обследуемых пациентов. Обращает на себя внимание факт, что в группе пациентов с синуситом средней степени тяжести, т.е. в первой группе, Str.pneumoniae выделен у 9 (29%) пациентов, во второй группе у 4 (13,3%), в третьей у 2 (9,1%). Статистически достоверные различия были отмечены между первой и третьей группой (х2 = 5,93; р 0,05) Выделение Str.pneumoniae в первой группе в большем процентном отношении, чем во второй и третьей группе, в совокупности с выраженной клинической симптоматикой и данными инструментальных методов исследования, свидетельствует в пользу теории, что данный возбудитель является основным в этиологии обострения риносинусита у пациентов с ХОБЛ.
С другой стороны выделение Str.pneumoniae из среднего носового хода в концентрации свыше 104 у пациентов второй (13,3%) и третьей группы (9,1%), является подтверждением теории о единстве микрофлоры ВДП и НДП при ХОБЛ, или подтверждает факт латентного течения риносинусита у пациентов со скудной клинической симптоматикой в данный период времени.
Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей представлена в таблице 25. Высокая частота резистентности большинства микроорганизмов отмечена в отношении незащищенных пенициллинов, цефалоспоринов 1 поколения и фторхинолонов 2 поколения, последние, однако, как- и. другие фторхинолоны, являлись препаратами выбора в отношении полирезистентных стафилококков. Полученные нами данные в отношении чувствительности выделенных возбудителей; позволяют определить круг антибиотиков для проведения эмпирической антибиотикотерапии.у больных ХОБЛ и сопуствующим ХРС. Оптимальными для этой цели препаратами являются: амоксицилин/клавуланат, цефалоспорины 3-4 поколения (цефиксим, цефотаксим, цефепим), макролиды (кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Учитывая способ применения или путь введения препарата (оральный или парентеральный) и максимально упрощенную схему приема, то целесообразно использовать пероральные препараты с возможностью однократного приема, к ним относятся кларитромицин, цефиксим, моксифлоксацин, левофлоксацин. Во многом наш выбор антибиотиков» для эмпирической терапии обострения ХОБЛ и ХРС был обусловлен удобным режимом дозирования, способом применения и оптимальным спектром чувствительности.
Chlamydia pneumonia диагностировалась в чрезвычайно малом количестве случаев (вполне вероятно из-за несовершенства диагностического способа) в мазке из полости носа, но при тяжелых стадиях ХОБЛ, что нельзя игнорировать при создании алгоритма лечения, включающего антибактериальную терапию.
Таким образом, по результатам микробиологического исследования можно придти к выводу, что в целом флора в ВДП и НДП у пациентов с ХОБЛ практически идентична, статистически достоверных различий по выбранным наиболее вероятным возбудителям выявить не удалось. Судя, по чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, практикующие врачи все еще обладают значительным арсеналом антибиотиков, с превосходным потенциалом, однако выявление резистентности к эволюционно ранним препаратам, должно стимулировать врачей к разумному их использованию.
