Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) - широко распространенное заболевание. Число
больных СД в мире составляет 130 млн. человек и, по данным Всемирной
организации здравоохранения, к 2025 году указанная популяция возрастет до 300
миллионов [King Н. et al., 1998; WHO, 1997]. По некоторым прогнозам доля
больных СД к 2010 году увеличится от 2,1% до 3% всего населения Земли
[Amos A.F. etal., 1997J. В России число больных СД составляете млн. человек,
в Санкт-Петербурге - ПО тыс. человек и ежегодно увеличивается на 5-7%
[Богданович В.Л., 1997; Стародубов В.И. и соавт., 1999]. Пациенты с сахарным
диабетом 2 типа составляют подавляющее большинство среди этих больных
[Балаболкин М.И., 2000; Карпова ИА., Залевская А.Г., 2000; Сунцов Ю.И. и
соавт., 2002]. Медико-социальное значение СД обусловлено тем, что больные,
имеющие это заболевание, в два раза чаще нуждаются в госпитализации, чем
население тех же возрастных групп. СД сокращает ожидаемую
продолжительность жизни пациентов на 2-12% [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К, 1987].
Поражение почек при СД 2 типа развивается у 30-60% больных [Дедов И.И.,
Шестакова М.В., 2000]. Самым ранним маркером поражения почек при СД
является микроальбуминурия, наличие которой тесно ассоциируется с
дальнейшим прогрессированием диабетической нефропатии (ДН) лишь при СД 1
типа (у 80% больных) и не так очевидно при СД 2 типа (только у 20%). При
развитии протеинурии ДН прогрессирует до хронической почечной
недостаточности у подавляющего большинства больных с СД 1 типа (80%) и у
10% больных СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000;
Wirta O.R. et al., 1996]. В 5-10% случаев ДН заканчивается терминальной стадией
почечной недостаточности [Mogensen СЕ. et al, 1992], которая в структуре
смертности больных СД 2 типа составляет только 1,5-3% [Шестакова М.В. и
соавт., 2001]. Все стадии ДН і"""чі"мгуіптні г rrpnnnn tinrvniirrnfi гптппппчч"
1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
] БИБЛИОТЕКА I
! yJJBfcg/3
(Mogensen C.E. et al, 1992; Parving H.H. et al, 1996; Cimino A. et al., 1998; Raynaud E. et al., 1998; Valmadrid C.T. et al., 2000]. Появление ДН приводит к 5-8-кратному увеличению смертности этих больных, по сравнению с обшей популяцией [Nielsen F.S. et al., 1993; Wang S.L. et al., 1996; Alzaid A.A., 1996]. Заболевания сердечно-сосудистой системы до настоящего времени продолжают оставаться ведущей причиной, приводящей к летальному исходу больных СД 2 типа, не доживших до терминальной стадии почечной недостаточности [Шестакова М.В. и соавт., 2001]. Глубинные механизмы, обуславливающие факт сочетанного повреждения сердца и почек при СД 2 типа, до конца не изучены [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000; Naidoo D.P., 2002].
За последнее десятилетие достигнуты определенные успехи в лечении кардиологических больных, однако данная тенденция не коснулась больных СД 2 типа. Наряду с объективными причинами это происходит, по-видимому, и вследствие недооценки роли СД, а также не всегда правильной тактики ведения указанной группы пациентов. Известно, что лечение больных СД 2 типа часто не приводит к достижению целевых уровней основных клинических показателей, ассоциированных с развитием осложнений СД. Кроме того, невысока информированность пациентов о риске развития сердечно-сосудистых заболеваний, что снижает приверженность больных СД к адекватной терапии [Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2003; Сагтега M.J. etal., 1998].
Медико-социальное значение СД определяется не только имеющейся большой распространенностью указанного заболевания и темпами ее роста, но и значительными материальными расходами при развитии осложнений. Прямые медицинские затраты на лечение одного больного СД 2 типа без осложнений составляют примерно 2 тыс. $ в год, присоединение ДН повышает эти затраты на 30%, наличие инфаркта миокарда увеличивает их на 90%, необходимость проведения гемодиализа требует повышения расходов в 11 раз [Brandle М. et al., 2003]. Сочетание микро- и макрососудистых осложнений повышает общую стоимость лечения больного СД 2 типа в 2,5 раза [Williams R. et al., 2002]. Уточнение механизмов развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа
позволит обосновать своевременную адекватную терапию и сэкономить для других нужд здравоохранения значительные средства.
Цель исследования
Установить характер поражения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической нефропатией и обосновать способы медикаментозной коррекции данных нарушений.
Задачи исследования
-
Изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа без диабетической нефропатии.
-
Оценить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурической стадией диабетической нефропатии.
-
Изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа с протеинурической стадией диабетической нефропатии.
-
Проанализировать вклад метаболического, гемодинамического и антропометрического факторов в появление и прогрессирование повреждений сердца и почек при сахарном диабете 2 типа в зависимости от наличия и стадии диабетической нефропатии.
-
Сравнить степень выраженности пнсулинорезистентности и гиперинсулинемии, состояние системы перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты и содержание оксида азота (N0) в крови и моче при различных стадиях диабетической нефропатии.
-
Сравнить влияние некоторых пероральных сахароснижающих препаратов на состояние сердца и почек у больных сахарным диабетом 2 типа и нормоальбуминурией.
Научная новизна
Впервые получены данные о распространенности разных вариантов ремоделирования сердца у больньж СД 2 типа. При этом выявлено, что выраженность структурно-функциональных изменений сердца зависит от стадии диабетической нефропатии. Представлены новые данные, устанавливающие отчетливую взаимосвязь между показателями, характеризующими структурно-функциональное состояние сердца и почек у больных СД 2 типа. Впервые показано, что одни и те же метаболические, гемодинамические и антропометрические факторы определяют кардиальные и ренальные нарушения, при этом установлен их неодинаковый вклад в поражение органов-мишеней у пациентов с СД 2 типа. Получены новые факты, свидетельствующие о том, что в основе сочетанных нефрокардиальных нарушений у больных СД 2 типа лежит нарушенная функция эндотелия сосудов. Установлено, что глибенкламид не оказывает влияние на структурно-функциональное состояние сердца, а гликвидон может обладать кардиопротективным действием у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией.
Практическая значимость работы
Эхокардиографическое исследование с определением типа ремоделирования левого желудочка (концентрическая гипертрофия) и лабораторная диагностика диабетической нефропатии (микро- или- макроальбуминурия) позволяют выделить группу больных СД 2 типа с более высоким сердечно-сосудистым риском.
Проведенное исследование позволило установить очередность влияния метаболических, гемодинамических и антропометрических факторов, связанных с кардиальными . нарушениями при отсутствии и наличии диабетической нефропатии. Стратификация указанных факторов дала возможность рекомендовать больным СД 2 типа ведущие группы препаратов для проведения кардиопротективной терапии в зависимости от наличия и степени выраженности поражения почек.
Полученные данные позволили обосновать применение гликвидона у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией не только как эффективного перорального сахароснижающего препарата, но и как средства, обладающего кардиопротективным действием.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У подавляющего большинства больных сахарным диабетом 2 типа вьшвляются кардиальные нарушения, частота развития и выраженность которых ассоциируется с наличием и стадией диабетической нефропатии.
-
При сахарном диабете 2 типа характер ремоделирования сердца и почек определяется одинаковыми метаболическими, гемодинамическими и антропометрическими факторами, степень влияния которьж на органы-мишени различна.
-
В основе сочетанного нефрокардиального поражения у больных сахарным диабетом 2 типа лежит нарушение функции эндотелия сосудов.
-
Пероральный сахароснижающий препарат - гликвидон - у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обладает кардиопротективным действием.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены на Конференции молодых учёных и специалистов Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, июнь 2001 г.), II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, декабрь 2001 г.), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний» и научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ «Актуальные проблемы совершенствования и развития кардиологической службы Северо-западного федерального округа» (Санкт-Петербург, май 2002 г.), П Всероссийском
национальном диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения» (Москва, июнь 2002 г.). Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Д.Я.Шурыгина (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.), конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2003 г.), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ.
Реализация работы
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии, а также эндокринологического и нефрологического отделений 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, используются на кафедре терапии усовершенствования врачей при изложении лекционного курса, на семинарах и практических занятиях по диагностике и лечению осложнений сахарного диабета со слушателями факультета руководящего медицинского состава и факультетов подготовки врачей Военно-медицинской академии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, иллюстрирована 69 таблицами и 18 рисунками. Работа состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 331 источник (125 отечественных и 206 иностранных).
