Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
РАЗДЕЛ 1. ВОДОЛАЗНЫЕ СПУСКИ МЕТОДОМ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРЕБЫ
ВАНИЯ ПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У АКВАНАВ
ТОВ 16
Краткая характеристика водолазных спусков с длительным пребыванием под повышенным давлением 16
История глубоководных спусков методом длительного пребывания под повышенным давлением 17
Гипербарическая среда и её влияние на организм человека 21
Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем водолазов-глубоководников и акванавтов 25
РАЗДЕЛ 2. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМ АКВАНАВТОВ В УСЛОВИЯХ СПУСКОВ МЕТОДОМ ДЛИТЕЛЬ
НОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ, В МЕЖСПУС
КОВОМ ПЕРИОДЕ, В ПЕРИОДЕ ПОСЛЕДЕЙСТВИЯ СПУСКОВ 29
Особенности электрической активности миокарда акванавтов во время длительного пребывания под повышенным давлением, в межспусковом периоде, в периоде последействия спусков 30
Особенности гемо динамических показателей акванавтов во время длительного пребывания под повышенным давлением, в межспусковом периоде, в периоде последействия спусков 32
1.2.3 Особенности показателей лёгочной вентиляции акванавтов во время
длительного пребывания под повышенным давлением, в межспусковом перио
де, в периоде последействия спусков 34
РАЗДЕЛ 3. ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ДЕКОМПРЕССИОННОЕ ГАЗООБРА
ЗОВАНИЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ 38
Внутрисосудистое декомпрессионное газообразование и его маркеры 38
Роль внутрисосудистого декомпрессионного газообразования в развитии патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем 42
Дисбарический остеонекроз как индикатор соматической патологии при хроническом внутрисосудистом декомпрессионном газообразовании... 45
РАЗДЕЛ 4. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У АКВАНАВТОВ: ИЗОТОПНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
Роль изотопной диагностики в современной медицине 50
Использование перфузионной ОФЭКТ миокарда в кардиологии.... 52
Определение общей симпатической активности сердца и адренокар-тирование миокарда 53
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ЛИЦ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 57
2.1 Характеристика основной и контрольных групп 51
* 2.2 Методики анкетирования, психологического контроля и определения
биологического возраста 58
2.3 Методики общего лабораторно-инструментального контроля 61
; 2.4 Методики исследования опорно-двигательного аппарата 62
Методики исследования сердечно-сосудистой системы 62
Методики исследования системы органов дыхания 73
Методы статистической обработки результатов 74
4
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 76
3.1 Общая характеристика группы акванавтов 76
Результаты анкетирования. Структура патологии в группе 76
Психологическое тестирование 79
Биологический возраст 82
Состояние периферической крови 84
Состояние обмена веществ 86
Рентгенография плечевых и коленных суставов 88
3.2 Состояние сердечно-сосудистой системы 91
ЭКГ покоя 91
Ритмокардиография (5-минутная запись ЭКГ) 93
Суточное мониторирование ЭКГ 94
Суточное мониторирование АД 94
ЭХО КГ и допплерография сердца 96
Антимиокардиальные антитела 101
ВЭМ 104
Перфузионная ОФЭКТ миокарда 105
Сцинтиграфия адреноактивности миокарда 112
3.3 Состояние системы органов дыхания 116
Рентгенография лёгких 116
Исследование функции внешнего дыхания 117
Результаты статистического анализа 123
Резюме 142
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 145
Психологическое состояние акванавтов 146
Биологический возраст и динамика «старения» акванавтов 147
Асептический некроз кости 154
Иммунная реактивность миокарда 158
Обратное ремоделирование миокарда 162
Сократительная и диастолическая функции миокарда 164
Электрическая активность миокарда 166
Атеросклероз коронарных артерий и ишемия миокарда 172
Замедление метаболизма миокарда 177
Состояние аппарата вентиляции 183
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 191
ВЫВОДЫ 199
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 200
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 201
ПРИЛОЖЕНИЕ 1: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 233
ПРИЛОЖЕНИЕ 2: РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ АКВАНАВТОВ 240
ПРИЛОЖЕНИЕ 3: РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА 251
ПРИЛОЖЕНИЕ 4: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 287
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
На русском языке:
БВ - биологический возраст;
ВДГ - внутрисосудистое декомпрессионное газообразование;
ВСР - вариабельность сердечного ритма;
ВЭМ - велоэргометрия;
ГБК - гидробарокомплекс;
ГВК - гипербарический водолазный комплекс;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДБВ - должный биологический возраст;
ДП - длительное пребывание (под повышенным давлением);
ДПЛ - дизельная подводная лодка;
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких;
ЗАГ - злокачественная артериальная гипертензия;
ЗДВ - задержка дыхания после вдоха;
ИВДАД - индекс времени диастолического артериального давления;
ИВ САД - индекс времени систолического артериального давления;
ИГМ - индекс гипертрофии миокарда;
ИДАГ - индекс диастолической артериальной гипертензии;
ИММлж - индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ - индекс массы тела (по Кеттле);
KB - календарный возраст;
КВК - корабельный водолазный комплекс;
КДОлж - конечный диастолический объём левого желудочка;
КСОлж - конечный систолический объём левого желудочка;
КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка;
КДРпж - конечный диастолический размер правого желудочка;
КП - кратковременное погружение;
КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка;
ЛТ - личностная тревожность;
МВЛ - максимальная вентиляция лёгких;
МЕТ - метаболические единицы;
ММдж - масса миокарда левого желудочка;
МОК - минутный объём кровообращения;
МОСг5% - мгновенная максимальная объёмная скорость выдоха при 25 % ФЖЕЛ
МОС5о% - мгновенная максимальная объёмная скорость выдоха при 50 % ФЖЕЛ
МОС75% - мгновенная максимальная объёмная скорость выдоха при 75 % ФЖЕЛ
МІЖ - максимальное потребление кислорода;
МИБГ - метайодобензилгуанидин;
ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка;
ОФВі - объём форсированного выдоха за первую секунду;
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография;
ПА - подводный аппарат;
ПБЛ - подводная большая лаборатория;
ПВК - подводный водолазный комплекс;
ПЛ - подводная лодка;
ПЛА - атомная подводная лодка;
ПОС - пиковая объёмная скорость;
ПСВ - пиковая скорость выдоха;
ПСГ - планарная сцинтиграфия;
РТ - реактивная тревожность;
РФП - радиофармпрепарат;
САД - систолическое артериальное давление;
САН - аббревиатура опросника «самочувствие-активность-настроение»;
САС - симпатическая активность сердца;
СБЛ - статическая балансировка;
СИ - сердечный индекс;
СОЗ - аббревиатура опросника «субъективная оценка здоровья»;
СОС - средняя объёмная скорость;
СПЛ - спасательная подводная лодка;
ССГ - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах;
Твыд - время выдоха;
ТЗСд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УОдж - ударный объём левого желудочка;
ФА - факторный анализ;
ФВ - фракция выброса;
ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких;
ФУлж - фракция укорочения левого желудочка;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма;
ЭСПЛ - экспериментальная спасательная подводная лодка;
ЭХО КГ - эхокардиография.
На английском языке:
Ig к КМ - иммуноглобулин к кардиомиозину;
H/L - коэффициент сердце/лёгкое: е - ранний, d - отсроченный;
Н/М - коэффициент сердце/средостение: е - ранний, d - отсроченный;
L/M - коэффициент лёгкое/средостение: е - ранний, d - отсроченный;
срРЛА - среденее расчётное давление в системе лёгочной артерии;
ROI - активность 1231-МЙБГ над зоной интереса (сердцем, средостением, левым
лёгким): е - ранняя, d - отсроченная; SDNN - стандартное отклонение синусовых интервалов R-R за сутки; wall thickening - локальное утолщение миокарда левого желудочка в систолу; wall motion - подвижность миокарда левого желудочка в систолу; WR - индекс вымывания 1231-МЙБГ (в сердце, средостении, левом лёгком).
Введение к работе
Актуальность исследования
Опыт спасательных операций в Баренцевом море (ПЛА К-141 «Курск» пр. 949 «Антей», 2000 г.) и Тихом океане (ПА АС-28 «Приз», 2005 г.) показал недостаточную степень боеготовности современной Аварийно-спасательной службы ВМФ к выполнению стоящих перед ней задач [86].
В настоящий момент ВМФ России не располагает достаточным штатом водолазов-глубоководников, способных осуществлять не только кратковременные погружения (КП), но и спуски методом длительного пребывания под повышенным давлением (ДП). На флотах возможности обеспечения деятельности этих специалистов ограничены [86].
Тем не менее, дальнейшее существование сильного ВМФ без водолазов-глубоководников (акванавтов) невозможно. При соответствующем материально-техническом оснащении они способны решать разноплановые задачи на глубинах более 60 м, в частности, спасения экипажей затонувших ПЛ и ПА, судоподъёма, прокладки коммуникаций, выполнения строительных и ремонтных работ, проведения специальных операций. Труд водолазов-глубоководников (акванавтов) незаменим при осуществлении подводных научно-исследовательских программ, при освоении ресурсов Мирового океана. Одним из важных направлений их деятельности является обеспечение нефтегазодобычи в арктической зоне и на прилегающем континентальном шельфе (глубины 200 - 300 м).
Известно, что спуски, проводимые методом ДП, многократно эффективнее КП [25,125,130]. В частности, увеличивается глубина погружений, время полезной работы на грунте, сокращается период декомпрессии [125, 130]. Спуски на глубины более 200 м осуществляют только при использовании метода длительного пребывания под повышенным давлением [130].
Для работы в условиях ДП водолазы получают дополнительную квалификацию «акванавт» [111].
Глубоководные спуски методом ДП связаны с воздействием на организм акванавтов комплекса неблагоприятных для здоровья человека факторов гипербарической среды (высокого атмосферного и гидростатического давлений, повышенной плотности дыхательных газовых сред, токсического действия кислорода и индифферентных газов, колебаний температуры и влажности, активированной условнопатогенной микрофлоры, декомпрессионного газообразования и др.) [38,55,130,131,133], способствующих формированию хронической соматической патологии [55, 56].
Предельные глубины спусков, в отечественной водолазной практике достигающие 500 м [38,125,128,235,236], характеризуются максимальным напряжением функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем человека [38,87,128], зачастую происходит срыв их адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмов [38]. Непосредственно после окончания спусков, в межспусковом периоде и даже после завершения акванавтами профессиональной деятельности ряд функциональных и структурных особенностей этих систем сохраняется [28,36,38,56,140,141].
Для водолазов (водолазов-глубоководников, акванавтов) характерна высокая специфическая и неспецифическая заболеваемость [55,56]. Ведущее место в структуре соматической патологии всех перечисленных категорий занимают болезни сердечно-сосудистой системы [41]. Среди водолазов-глубоководников они встречаются особенно часто [ПО], являясь основной причиной отстранения от спусков [93, ПО]. Высокая досрочная увольняемость водолазов-глубоководников и акванавтов по состоянию здоровья, смертность среди действующих водолазов всех категорий в значительной степени обусловлены наличием у них болезней сердца и сосудов [43,56]. Случаи временной нетрудоспособности в основном связаны с заболеваниями системы органов дыхания [112].
Весь период профессиональной деятельности акванавты находятся под динамическим врачебным наблюдением, ежегодно проходят стационарное освидетельствование [52,53]. Проводятся мероприятия, направленные на профилактику развития у них специфических и неспецифических заболеваний [56].
Однако, эффективность донозологической диагностики при этом остаётся недостаточной [56], что может быть связано с малой информативностью совокупности используемых методов исследования [52,53,56].
Контроль за состоянием здоровья водолазов (акванавтов), прекративших профессиональную деятельность, не осуществляется [41]: после ухода из профессии лица, работавшие в условиях повышенного давления, оказываются вне поля зрения медицинской службы МО и МЗ РФ [43]. В связи с этим отсутствует представление о динамике состояния их сердечно-сосудистой и дыхательной систем за период, прошедший после окончания водолазных спусков. Несмотря на то, что проблеме последействия спусков методом ДП посвящен ряд научных работ [55,56,130,140,141], отдалённые последствия деятельности акванавтов, особенно на предельных глубинах, практически не изучены [36,140,141].
Цель работы
Исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов в периоде отдалённого последействия условий водолазных* спусков, проводившихся методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах.
Задачи исследования
Выполнить комплексное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, находящихся в периоде отдалённого последействия условий глубоководных спусков методом длительного пребывания.
Определить функциональные и структурные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, характерные для периода отдалённого последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания.
Определить наиболее информативные для акванавтов показатели сердечнососудистой и дыхательной систем. При сопоставлении с результатами ранее проведённых исследований оценить динамику этих показателей за период последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания.
Исследовать возможности динамического контроля основных показателей и донозологической диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов.
Обосновать необходимость использования новых способов диагностики сердечно-сосудистой патологии в группе акванавтов.
Научная новизна исследования
Впервые исследовано общее состояние, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов в периоде отдалённого последействия спусков с длительным пребыванием под повышенным давлением на предельных (до 500 м) глубинах. В группе определены наиболее информативные показатели, предложены критерии доклинической диагностики некоторых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исследована причинно-следственная связь ряда явлений, обусловленных профессиональной деятельностью акванавтов, в том числе впервые установленных. Обосновано применение ранее не использовавшихся диагностических методов. Для акванавтов, завершивших трудовую деятельность, впервые предложен комплекс мер по поддержанию их здоровья и высокого качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость
Показано, что в отдалённом периоде глубоководных спусков методом длительного пребывания у акванавтов имеются функциональные и структурные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, связанные с нахождением и работой в условиях повышенного давления.
Установлено, что прекращение регулярного воздействия факторов гипербарии (в том числе глубоководных спусков методом длительного пребывания) приводит к замедлению прогрессирования и обратному развитию некоторых изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах акванавтов.
Выявлены наиболее информативные показатели, определяющие состояние акванавтов в периоде отдалённого последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания. Установлено, что ведущая роль принадлежит показателям сердечно-сосудистой системы.
Предложен способ ранней диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся гипертрофией миокарда, в периоде последействия водолазных спусков.
Предложен способ обследования сердечно-сосудистой системы водолазов (акванавтов), включающий современные высокоинформативные диагностические методики.
Показана необходимость динамического врачебного наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, завершивших трудовую деятельность.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Практические рекомендации, полученные в настоящем исследовании, внедрены и используются:
в научной, преподавательской и лечебно-диагностической работе клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова;
в научно-практической деятельности 40 ГНИЙ Минобороны России;
в научно-практической деятельности НИЦ-М 1 ЦНИИ МО РФ;
в научной и преподавательской деятельности кафедры физиологии подводного плавания и аварийно-спасательного дела Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова;
в специальном отчёте по теме НИР «Исследования по разработке способа спасения подводников из условий повышенного давления с использованием, при необходимости, метода длительного пребывания» (шифр «Кинопроба-03», ГР № 1600989, 2003 г.), в исследовательской работе по теме «Оценка функцио-
нальных и структурных изменений сердечно-сосудистой системы акванавтов в отдалённом периоде регулярных водолазных спусков на предельные глубины» (шифр «VMA.02.10.13.0709/ 0204» НИР «Амфибия»).
Апробация и публикация материалов исследования
Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (2005), VI Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении раненых, больных и поражённых» (2006).
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 статей (в рецензируемых изданиях - 3).
Поданы заявки на изобретения: «Способ стационарной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы водолазов и акванавтов» (приоритетная справка № 2006102459 от 27.01.2006г.), «Способ уточнения причин гипертрофии миокарда у водолазов и акванавтов» (приоритетная справка № 2006134401 от 27.09.2006 г.).
Объём и содержание работы
Диссертация изложена на 301 странице, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, общая характеристика обследуемых лиц и методы исследования, результаты проведённых исследований, обсуждение результатов исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 156 отечественных и 95 зарубежных источников, и 4 приложений. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 50 рисунками (из них в приложениях 20 таблиц и 30 рисунков).
Основные положения, выносимые на защиту
1. В периоде отдалённого последействия водолазных спусков методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах у акванавтов
наблюдаются следовые структурные и функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы акванавтов в периоде отдалённого последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания находятся в состоянии напряжённой компенсации.
Прекращение воздействия факторов длительного пребывания под повышенным давлением приводит к уменьшению степени ремоделирования миокарда, стабилизации показателей гемодинамики и лёгочной вентиляции.
![Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс]](/i/i/4453/209335.png "Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс] Камышанский Олег Александрович")
