Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система гемостаза в условиях гнойной инфекции и коррекция иммобилизованными протеолитическими ферментами гнойных процессов
1.1.Современные представления о системе гемостаза 11
1.1.1 Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз 11
1.1.2. Коагуляционный гемостаз 15
1.1.3. Противосвертывающая система 18
1.2.Нарушения системы гемостаза при гнойных инфекциях 20
1.2.1. Роль микробного фактора в нарушении системы гемостаза при РГГТ 20
1.2.2. Действие эндотоксемии на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза и перекиснос окисление липидов 21
1.2.3. Коагуляционное звено гемостаза и реологические свойства крови при гнойной инфекции 24
1.2.4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при РГП.. 27
1.3.Применение протеолитических ферментов влечении РГП 29
1.3.1. Особенности действия протеолитических ферментов 29
1.3.2.Применение иммобилизованных протеолитических ферментов при гнойных процессах 31
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
Глава 3 Зависимость активности фибри политических свойств имозимазы от меняющихся экспериментальных условий и биологических объектов in vitro 40
Глава 4 Влияние санаций имозимазой в комплексном лечении РГП на параметры системы гемостаза 50
Глава 5 Определение информативных показателей системы гемостаза для прогнозирования развития системных нарушений у пациентов, пролеченных имозимазой 67
5.1. Исследование параметров системы гемостаза больных с неблагоприятным исходом лечения в зависимости от способа санации 67
5.2. Выявление параметров системы гемостаза, оптимальных для роли маркёров прогноза развития системных осложнений 80
Заключение 85
Выводы 91
Литература 92
- Коагуляционный гемостаз
- Коагуляционное звено гемостаза и реологические свойства крови при гнойной инфекции
- Влияние санаций имозимазой в комплексном лечении РГП на параметры системы гемостаза
- Исследование параметров системы гемостаза больных с неблагоприятным исходом лечения в зависимости от способа санации
Введение к работе
Общепризнанным фактором, осложняющим течение разлитого гнойного перитонита, является нарушение гемокоагуляционого гомеостаза, усиливающее гиповолЄхМию, гипоксию, способствующее прогрессированию эндогенной интоксикации. Эндогенная интоксикация оказывает воздействие на все звенья системы гемостаза - сосудисто - тромбоцитарное, коагуляционное. Эти расстройства приводят к нарушениям микро- и макрогемодинамики, к возникновению диссеминированного внутрисосудистого свертывания и являются одним из факторов быстрого развития полиорганной недостаточности [39,41,49,57,79,135,155,166,189,190, 205 ,213,216].
Под воздействием эндотоксинов происходит повреждение клеток эндо
телия, что приводит к исчезновению эндотелиального покрова в отдельных
участках сосудов с обнажением коллагена. Этим открывается путь к коллаге-
новой активации коагуляции, агрегации тромбоцитов, кининового каскада.
Агрегируя вокруг бактерий, тромбоциты создают им защиту от бактерицид
ных плазменных агентов, создавая тем самым условия для культивирования
микроорганизмов, формирования очагов некроза, генерализации инфекцион
ного процесса и увеличения эндогенной интоксикации
[21,31,49,96,135,190,196,202,217].
Эндотоксины действуют как на коагуляционный каскад, так и на синтез прокоагулянтов в органах-продуцентах, при этом содержание в крови антикоагулянтов оказывается недостаточным для предупреждения агрегации тромбоцитов и активации коагуляционного каскада. При гнойной инфекции и эндотоксемии происходит внутримолекулярная перестройка фибриногена, способствующая формированию дополнительных водородных и пептидных связей при переходе в фибрин. При этом резко замедляется расщепление фибрина, что способствует формированию плотных продуктов воспаления на брюшине [49,80,135,169,208,209].
Воспаление, гнойная инфекция, появление очагов некроза, эндогенная интоксикация и гипоксия, сопровождающая эти процессы, способствуют активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ингибированию антиокси-дантной системы защиты [35,78,160,212,216]. Увеличение интенсивности ПОЛ оказывает патогенное воздействие и на систему гемостаза: нарушается, в частности, внутриклеточный метаболизм тромбоцитов, что способствует потере способности их к дезагрегации и приводит к тромбогеморрагическим осложнениям [89,101,104,126,132,172,174,185,198,217]. По мнению некоторых авторов, уровень продуктов ПОЛ является показателем степени эндогенной интоксикации и тяжести состояния больного, и его высокий уровень требует применения специальных лечебных мероприятий [95,198,201,212].
Экспериментальные и клинические исследования показывают, что в процессе перманентного инфицирования брюшной полости и развития эндогенной интоксикации существенная роль принадлежит фибринозно-гноиным напластованиям на брюшине, в которых вегетируют патогенные микроорганизмы. Такой же процесс накопления бактериальной микрофлоры происходит в инфицированных сгустках крови и девитализированных тканях. В образовании фибринных наложений большая роль принадлежит свертывающей системе [50,51,89,105,200].
Таким образом, эндогенная интоксикация обусловливает нарушения в системе гемостаза, что способствует формированию фибринных образований на париетальной и висцеральной брюшине, осложняет течение гнойного перитонита. Плохое проникновение в указанные структуры антибактериальных средств является значимой причиной недостаточной эффективности сочетан-ного применения хирургических и лекарственных методов лечения [50,51,80,89, 105,169].
В последние годы наметился определенный прогресс в лечении больных гнойным перитонитом. Решение рассматриваемой проблемы видится в применении внутрибрюшинного протеолиза фибринозно-гнойных наложений
с использованием имозимазы [149]. К моменту начала исследования не были изучены фибринолитические свойства имозимазы и воздействие протеолити-ческого фермента на фибринозно-гнойные отложения при различных условиях, которые могут быть смоделированы in vitro, с изменениями доз имозимазы, рН среды, времени экспозиции; не были раскрыты механизмы и результаты влияния комплексного лечения перитонита с использованием протеолити-ческого фермента имозимазы на параметры системы гемостаза больных распространенным гнойным перитонитом.
Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы, которая является фрагментом комплексной темы научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.
Цель:
Определить эффект интраабдоминальных санаций с применением протеоли-тического фермента имозимазы по параметрам системы гемостаза больных распространенным гнойным перитонитом.
Задачи:
Определить степень и скорость лизиса имозимазой стандартных плёнок фибрина и фибринозно-гнойных наложений больных распространенным гнойным перитонитом в зависимости от количества (дозы) фермента, времени экспозиции и рН среды в условиях in vitro.
Изучить изменения в системе гемостаза и перекислого окисления липидов у больных распространенным гнойным перитонитом с санированием брюшной полости традиционными методами в сравнении с применением внутрибрюшинного протеолиза имозимазой.
Исследовать особенности влияния интраабдоминального протеолиза с имозимазой на параметры гемостаза и перекисное окисление липидов в
крови больных с распространенным гнойным перитонитом при развитии необратимых системных осложнений. 4. Выявить наиболее информативные показатели системы гемостаза, позволяющие прогнозировать развитие необратимых изменений в системе ге-мокоагуляции больных распространенным гнойным перитонитом.
Научная новизна:
Изучены фибринолитические свойства имозимазы при воздействии данного фермента на фибрин и фибринозно-гнойные наложения в зависимости от дозы фермента» времени экспозиции и рН среды.
Установлено, что при внутрибрюшинном применении имозимаза не оказывает влияния на уровень системной фибринолитической активности крови больных распространенным гнойным перитонитом. Определено, что применение имозимазы в интраабдоминальных санациях у больных РГП существенно ускоряет нормализацию большинства параметров системы гемостаза.
Выявлены наиболее информативные показатели системы гемостаза, позволяющие оценить степень риска развития необратимых гемокоагуляци-онных осложнений. По материалам работы подана заявка на изобретение "Способ прогнозирования исхода комплексного лечения больных РГП" (Приоритетная справка № 2003 133 325/15 (035 863) от 17.11.03)..
Практическая значимость:
Выявлены оптимальные условия, необходимые для осуществления эффективного лизиса фибринозно-гнойных напластований у больных гнойным перитонитом.
Установлено, что интраабдоминальный протеолиз с применением имо-зимазы значительно ускоряет нормализацию параметров системы гемостаза у больных гнойным перитонитом.
Определены наиболее информативные тесты лабораторной диагностики - показатели агрегационной и дезагрегационной функции тромбоцитов, концентрация плазмииогена и ПДФ — позволяющие оценить степень риска развития необратимых изменений в системе гемокоагуляции..
Апробация
Республиканская конференция "Вахидовские чтения", Ташкент, 1996;
Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, Улан-Удэ, 1997;
II Конгресс Ассоциации хирургов им. Пирогова, Санкт-Петербург, 1998;
Симпозиум "Лабораторная диагностика и лекарственная терапия", Москва, 1998;
Конференция "Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии", Иркутск, 1999;
Научно-практическая конференция "Современные технологии в хирургии", Минск, 2002
Всероссийская конференция хирургов, Тюмень, 2003;
Конференция "Современные наукоемкие технологии", Хургада, 2003.
Внедрение в практику
Полученные данные о фибринолитической активности имозимазы расширили область ее клинического применения и позволили разработать эффективный способ санации при лечении гнойных перитонитов любой этиологии.
Способ применяется в лечении больных госпитальной хирургической клиники на базе Иркутского Государствен но го медицинского университета, в
Областной клинической больнице №1. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского Государственного медицинского университета, научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
Иммобилизованная протеиназа имозимаза интенсивно лизирует фибри-нозно-гноиные продукты воспаления и белковые субстраты, содержащие фибрин, полностью разрушая фибрин при времени экспозиции фермента от 1 до 3-х часов и дозе имозимазы от 5 до 2-х ПЕ/мг соответственно, проявляя максимальную фибринолитическую активность при рН = 7,6.
При интраабдоминальном применении имозимаза оказывает местный фибринолитический эффект и не влияет на уровень системной фибрино-литической активности.
Под воздействием интраабдоминального протеолиза с применением имозимазы нормализация большинства показателей системы гемостаза происходит значительно быстрее по сравнению с больными, которым санации брюшной полости осуществлялись без имозимазы.
Риск развития несовместимых с жизнью гемокоагуляционных осложнений может быть спрогнозирован в ранние сроки с помощью информативных показателей системы гемостаза.
Коагуляционный гемостаз
В норме процессы ПОЛ протекают во всех органах и тканях человека и животных, в том числе в микросомальных фракциях клеток крови, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах и стенках сосудов. Это основные процессы, отвечающие за обновление бислоя мембран, жизненно важных ферментов. Состояние ПОЛ находится в прямой зависимости от состояния системы антиок-сидантов. Срыв или дефект в любом из звеньев системы антиоксидантной защиты может привести к неконтролируемой активации ПОЛ [37,77,100,180].
Тромбоциты играют роль не только в образовании первичного клеточного трОхмба, но и в активации плазменного гемостаза. Они создают поверхность, на которой происходит реакции активации факторов свертывания крови. Кроме того, тромбоциты выделяют факторы, активирующие процесс тромбообразовапия. Таким образом, тромбоциты — связующее звено между сосудисто-тромбоцитарным и коагуляционным гемостазом, они являются центром формирования гемостатического тромба [11,14,32,67,73,131].
Сосудистая стенка принимает непосредственное участие в регуляции коагулологического потенциала крови. Эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами (т.е. антиагрегационными, антикоагулянт-ными, фибринолитическими), что способствует поддержанию жидкого состояния крови [73,110].
Эндотелиальные клетки синтезируют и секретируют в кровоток по меньшей мере два фактора, которые тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, а именно: простациклин (простагландин 12) и эндотелийзависимый фактор расслабления - окись азота (N0).
На эндотелии сосудов располагается такой фермент, как экто-АДФ-аза, который расщепляет аденозипдифосфат (АДФ) до аденозипмонофосфата (АМФ). Образующийся под действием АДФ-азы на поверхности эндотели-альных клеток, АМФ является ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов и вазодилататором [32]. Все это обеспечивает антиагрегационную активность эндотелия. Антикоагулянтная активность представлена системой протеина С и антитромбином HI (At III), На мембране эндотелиальных клеток располагается гликопротеид - тромбомодулин, который связывает тромбин, образующийся на внутренней поверхности сосудистой стенки. Комплекс тромбомодулин-тромбин стимулирует активацию антикоагулянта - протеина С. Вместе со своим кофактором - протеином S - активированный протеин С ускоряет расщепление до неактивных пептидов трех белков - активных форм факторов V и VIII свертывающей системы крови и ингибитора тканевого активатора плазминогена(РАІ-І) [73,131].
Эндотелиальные клетки - главный источник синтеза антитромбина III. На мембране эндотелиальных клеток обнаружены гепарин и гепариноиды, которые при наличии At III инактивируют один из ключевых факторов свертывающей системы крови - тромбин. Эндотелиальные клетки синтезируют активаторы плазминогена двух типов - тканевого и урокиназного. Тромборе-зистентность эндотелиальных клеток нарушается в случае повреждения эндо-телпального покрова [131].
Итак, неповрежденные эндотелиальные клетки обладают целым рядом антитромботических свойств: они прямо или косвенно могут тормозить адгезию и агрегацию тромбоцитоо, свертывание крови, ускорять фибринолиз и принимают участие в регуляции коагулологического потенциала крови.
Окончательный гемостаз обеспечивается образованием вторичной ге-мостатической пробки. В этом процессе принимают участие плазменные белки, факторы свертывания крови. В интактном сосуде факторы свертывания крови циркулируют в неактивной форме в виде проферментов сериновых протеаз. Повреждение сосудистой стенки вызывает цепь протеолитических процессов, в которых факторы свертывания трансформируются в свою активную форму [11,13,14].
Коагуляционное звено гемостаза и реологические свойства крови при гнойной инфекции
Гнойная инфекция сопровождается изменением трех взаимосвязанных каскадных систем крови: свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой. Расстройства этих систем приводят к нарушениям микро- и макро гемодинамики, возникновению синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови и являются одним из факторов быстрого развития полиорганной недостаточности [8,54,79,119,122,166].
При гнойных осложнениях, сопровождающихся состоянием эндотоксе-мии, внутреннее тромбопластинообразование активируется за счет коллагено-вой и кининовой активации фактора XII. Активаторами внешнего коагуляци-онного каскада становятся простагландины, интерлеЙкины и другие цитоки-ны. При этом в патогенезе гнойно-септических заболеваний превалирует внешний путь активации свертывания крови [81,210,214] .
При перитоните, который следует рассматривать как заболевание с декомпенсацией гемостаза, сопровождающемся эндотоксемией, показатели свертывающей и антисвертывающей системы подвержены значительным колебаниям. Тем не менее, преобладающей тенденцией является усиление коа-гуляционной и подавление противосвертывающей активности крови [119].
Отмечается значительная активация калликреин - кининовой системы, которой придается большое значение в развитии эндотоксикоза [65,166,176]. Калликреин-кининовая система является источником нескольких медиаторов, прежде всего брадикинина и калликреина. Брадикинин-медиатор уже в малых дозах усиливает сосудистую проницаемость, избыток кинипов обусловливает увеличение стаза форменных элементов и также увеличение сосудистой проницаемости и вследствие этого увеличение перитонеальной экссудации [47,64,98,92,121,124]. Активность ключевого компонента кининовой системы - калликреина - находится в достаточно тесной положительной взаимосвязи (г = +0,67, Р 0,05) с АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время), ПТВ (протромбиновое время) и содержанием РФМК [152].
Гнойная инфекция сопровождается нарушением реологических свойств крови, в основном за счет увеличения уровня фибриногена, изменением его нативных свойств в связи с формированием дополнительных пептидных и водородных связей при образовании фибрина [7,80,117,134]. Нарушение реологии и микроциркуляции, снижение скорости кровотока при гнойных процессах, в том числе и в брюшной полости, отмечается многими авторами [38,62,111,116,163,164,165]. Подчеркивается важность данных нарушений в патогенезе гнойного перитонита. Нарушение реологических свойств от обратимой агрегации до внутрисосудистого свертывания - непременный компонент патогенеза разлитого перитонита. Этому способствуют следующие факторы: воспалительный процесс, гипоксия [67,75,122,124,108,159,175].
У больных перитонитом также наблюдается значительное увеличение PA1-I, что способствует снижению фибринолитической активности и является неблагоприятным прогностическим признаком [И,210]. В крови больных перитонитом обнаруживается повышенное содержание маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ, D-димер) [210,214]. Меняется содержание отдельных факторов коагуляции, в частности, повышается активность фактора VIII [46].
Содержание в крови антикоагулянтов при перитоните оказывается недостаточным для предупреждения активации коагуляционного каскада. На фоне выраженной активации систем свертывания крови и кининообразования выявляется значительное снижение фибринолитической активности [46,166].
При разлитом перитоните в фазу компенсированных поражений гемостаза возникает локализованное внутрисосудистое свертывание крови. Процесс охватывает микроциркуляторное русло брюшины, ограничивая диссеми-нацию инфекта, но способствуя углублению гнойно-некротических изменений в брюшной полости [67].
Микробные токсины усугубляют процессы гиперагрегации тромбоцитов и эритроцитов. В свою очередь, тромбоцитарные и эритроцитарные агрегаты нарушают суспензионную стабильность крови, замедляют кровоток вплоть до полного стаза. В результате нарушения реологических свойств крови, замедления скорости кровотока, происходит нарушение микроциркуляции, что вызывает дистрофические явления, усиливающие проявления перитонита [75,108,122,151,159,166]. В труднодоступных зонах микроциркуляции активно вегетируют бактерии, увеличивая риск генерализации инфекционного процесса [124]. При перитоните отмечается увеличение вязкости крови (в реактивной и токсической фазах), повышение уровня фибриногена. Обращает на себя внимание наличие тесной положительной корреляции (г +0,7) между структурной вязкостью и основными показателями коагуляции — активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) и протромбиновым временем. Эти данные подтверждают тесную биохимическую и функциональную взаимосвязь между системами, регулирующими гемостаз, и реологическими свойствами крови с одной стороны, и веществами — регуляторами тонуса сосудов - с другой [166]. Параллельно увеличению структурной вязкости происходит увеличение концентрации РФМК, что также предрасполагает к развитию нарушений микроциркуляции [166].
В нарушениях микро- и макрореологических свойств крови немалая роль принадлежит интенсификации свободно-радикальных процессов. Известно, что активация в эритроцитах свободно-радикальных процессов уменьшает текучесть и деформируемость эритроцитарных мембран и морфологию эритроцитов, тем самым изменяя агрегационную и деформационную способность этих клеток. Таким образом, ПОЛ оказывает выраженное влияние на реологические свойства крови [118,123,192,203].
Влияние санаций имозимазой в комплексном лечении РГП на параметры системы гемостаза
В основу главы положено изучение влияния пролонгированного протео-лиза с имозимазой на состояние системы гемостаза и перекисное окисление липидов пациентов с РГП. Динамика параметров гемостаза и перекисного окисления липидов у пациентов, пролеченных с применением санации, включающей использование протеолитического фермента имозимазы (основная группа), сравнивалась с динамикой этих параметров для больных, санация которым проводилась традиционными методами (группа клинического сравнения).
У больных РГП, как в основной группе, так и в группе сравнения, при поступлении, до начала санаций брюшной полости, наблюдались изменения в показателях системы гемостаза, характерные для подострой формы ДВС-синдрома (табл. 6,7). Достоверных различий в параметрах системы гемостаза при поступлении у больных основной группы и группы сравнения отмечено не было. У больных обеих групп отмечались нарушения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, со значительным снижением способности тромбоцитов к дезагрегации. В группе сравнения значения агрегации тромбоцитов при поступлении составляли 43±4%, дезагрегации -2,1±0,8%, в основной группе 38±8% и 4±1% соответственно. Утрата дезагрегации, как известно, даже при нормальных или сниженных показателях агрегации тромбоцитов, является универсальным признаком нарушения гемоста-тической функции тромбоцитов.
Уровень перекисного окисления липидов у больных обеих групп при поступлении был высоким (уровень МДА как в плазме, так и в эритроцитах превышал норму в 1,5-2 раза). Известно, что интенсивность реакций перекисного окисления липидов может выступать в качестве опосредующего звена основных регуляторных систем в тромбоцитах, а также служить показателем их функциональной активности [174]. У больных группы сравнения при поступлении уровень МДА в плазме составлял 1,37±0,48 мкМ/мл, в эритроцитах - 16,3±4,9 мкМ/мл, в основной группе эти показатели составляли 1,46±0,24 мкМ/мл в плазме и 14,3±2,9 мкМ/мл в эритроцитах.
Нарушения реологических свойств крови у больных обеих групп при поступлении проявлялись низкими значениями гематокрита, высокими показателями вязкости крови, концентрации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. Значения гематокрита в группе сравнения составляли 30±3%, в основной группе - 25±5% (при норме 42-46%), вязкости - 2,0±0,3 и 2,2±0,7 соответственно (при норме 1,4-1,6 относительных единиц). Уровень фибриногена при поступлении в группе сравнения составлял 6,5±1,2г/л, в основной группе-7,0±1,2г/л (при норме 2-3,5 г/л), значения РФМК соответственно 28±2 г/лх10 и 26±4 г/лх 10 при норме 0-3 г/лх10" . Показатели протромби-нового индекса у больных обеих групп при поступлении были снижены -73±8% в группе сравнения и 73±6% в основной группе (при норме 80-100%).
Показатели антитромбина III (антикоагулянтная система) у больных обеих групп при поступлении были в пределах нормы (80-100%). Истощение фибринолитической системы у больных как в группе сравнения, так и в основной группе проявлялось в снижении концентрации плазминогена, спонтанного фибринолиза, высоким уровнем ПДФ (табл.6,7).
Таким образом, к началу лечения статистически достоверных различий в параметрах гемостаза и ПОЛ для пациентов сравниваемых групп не наблюдалось.
В процессе лечения были выявлены различия в нормализации параметров гемостаза больных в основной и группе сравнения. В группе сравнения в течение всего периода наблюдений значения агрегации тромбоцитов сопровождались повышениями на 15-20% (по отношению к норме), со значительным снижением дезагрегации, что свидетельствует об активации тромбоци-тарного звена (рис.7). Утрата способности тромбоцитов к дезагрегации способствует внутрисо суд истому пристеночному тромбообразованию. Тромбоци-тарные агрегаты могут стать очагами культивирования микроорганизмов [49,89,96]. Высокий уровень МДА как в плазме, так и в эритроцитах у больных группы сравнения сохранялся до конца периода наблюдений (рис.5,6,7,8). Высокая интенсивность процессов ПОЛ (о чем свидетельствует высокий уровень МДА в плазме и эритроцитах) ведет к повышению фосфо-липазной активности, ускорению образования циклических эндоперекисей и тромбоксана А2, что способствует нарушению тромбоксан-простациклинового равновесия, активации тромбоцитов и повышению тром-богешюго потенциала в системе тромбоциты - сосудистая стенка.
Чрезмерная активация ПОЛ является важным звеном в патогенезе гнойного перитонита. Состояние ПОЛ находится в прямой зависимости от состояния естественных антиоксидантов. Срыв или дефект любого из звеньев антиоксидантной защиты может привести к активации ПОЛ. Продукты ПОЛ вызывают лабилизацию лизосом, в которых сосредоточена значительная часть клеточных фосфолипаз, играющих важную роль в повреждении липид-ного бислоя мембран, могут разрушать и инактивировать мембраносвязан-ные белки и ферменты, что способствует гибели клеток, тканей и органов [101].
Исследование параметров системы гемостаза больных с неблагоприятным исходом лечения в зависимости от способа санации
Приведенные на графиках показатели системы гемостаза (из таблиц №7 и №8, стр. 55, 69), являются оптимальными для роли маркеров. Тесты, свидетельствующие о высокой вероятности неблагоприятных изменений в системе гемостаза, могут служить рекомендацией для активизации лечебных мероприятий, способствующих профилактике нарастания системных осложнений.
Нарушения гемостатической функция тромбоцитов (агрегация, дезагрегация) играют большую роль в блокаде микроциркуляции, создавая условия для прогрессирования ДВС-синдрома.
Высокий уровень ПДФ отражает процессы деструкции и неполноценность молекулярных структур фибрина и фибриногена. Продукты деградации фибриногена вызывают вазоконстрикцию, усиливают проницаемость капилляров, свидетельствуют об активации процессов внутрисосудистого свертывания. Низкий уровень плазминогена, свидетельствующий об истощении фибриполитической системы, определяет формирование зон некроза и мик-роциркуляторных тромбов, развитие полиорганной недостаточности.
У больных подгруппы с летальным исходом (санации имозимазой) процент агрегации тромбоцитов резко снизился на 5-е сутки (по отношению к значениям при поступлении), на 10-е сутки агрегация практически отсутствовала. Уровень дезагрегации вплоть до 7-х суток оставался низким, без тенденции к повышению по отношению к исходным значениям, на 10-е сутки дезагрегация отсутствовала (рис.29-30).
Уровень плазминогена у больных подгруппы с летальным исходом (санации с имозимазой) снизился до критического уровня - 18±5% - на 5-е сутки (рис.31).
Концентрация ПДФ у пациентов основной подгруппы на всем протяжении наблюдений в десятки раз превышала норму, без какой-либо тенденции к снижению (рис.32). В группе пациентов с санациями брюшной полости имозимазой, с благоприятным исходом, отмечалась следующая динамика по вышеперечисленным параметрам. Агрегация тромбоцитов на 5-е сутки возросла в 1,5 раза (по отношению к значениям при поступлении), в этот же срок отмечены статистически достоверные различия в показателях (р 0,005) между основной группой (имозимаза, благоприятный исход) и основной подгруппой (имозимаза, летальный исход), Дезагрегация на 5-е сутки возросла в 2 раза, достоверность различий между значениями основной группы и основной подгруппы на 5-е сутки - р 0,005. Относительно значений плазминогена - отмечена тенденция к возрастанию его концентрации, начиная с 3-х суток (р=0,008). Снижение концентрации ПДФ отмечено на 3-й сутки (р 0,005) (рис 29-32).
Таким образом, сравнительный анализ показателей системы гемостаза -агрегации, дезагрегации, уровней плазминогена и ПДФ, в основной группе (имозимаза, благоприятный исход) и основной подгруппе (имозимаза, летальный исход) показал: повышение агрегации тромбоцитов на 5-е сутки в 1,5 раза, возрастание дезагрегации на 5-е сутки в 2 раза сутки (по отношению к значениям при поступлении), тенденция к увеличению уровня плазминогена, начиная с 5-х суток, и снижению в этот же срок концентрации ПДФ, свидетельствуют об эффективности лечебных мероприятий, устойчивой тенденции к нормализации параметров системы гемостаза.
Снижение агрегации тромбоцитов на 5-е сутки в 2 раза и более, отсутствие повышения дезагрегации тромбоцитов на 5-е сутки, отсутствие повышения уровня плазминогена на 3-е сутки и снижение уровня данного показателя на 5-е сутки более чем в 2 раза, отсутствие снижения уровня ПДФ на 5-е сутки, свидетельствуют о высокой вероятности развития необратимых изменений в системе гемокоагуляции. Заключение
Нарушение гемокоагуляционного гомеостаза является фактором, осложняющим течение разлитого гнойного перитонита, усиливающим гипово-лемию, гипоксию, способствующим прогрессированию эндогенной интоксикации и дискоординации целого комплекса обменных процессов и функций организма, что нередко является причиной неблагоприятного течения заболевания. Известно, что ведущим звеном в патогенезе гнойного перитонита, определяющим тяжесть его течения, является синдром эндогенной интоксикации, обусловленный поступлением в кровоток продуктов распада тканей и деятельности микрофлоры инфицированной брюшной полости. Питательной средой для патогенных микроорганизмов, как правило, служат фибринные наложения, инфицированные кровяные сгустки, девитализированные ткани, в которые плохо проникают антибактериальные препараты.
Воздействие на систему гемостаза - один из важнейших повреждаю щих эффектов эндотоксинов. Тяжесть нарушений системы гемостаза зависит от путей проникновения, дозы и кратности прорыва эндотоксинов. Многие факторы системы гемостаза претерпевают значительные изменения именно на высоте гнойно-деструктивных процессов. Эндотоксины вызывают эксфо лиацию эндотелия сосудов, открывая этим путь к коллагеновои активации агрегации тромбоцитов, кининового каскада, гемокоагуляции [49]. Примене ние имозимазы в лечении больных гнойным перитонитом способствует лизи су плотных продуктов воспаления, создает условия для более эффективного действия антибактериальных препаратов, способствуя купированию воспа лительного процесса, снижению эндогенной интоксикации [60,76,83,105,108].
![Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при перитоните [Электронный ресурс]](/i/i/4237/211470.png "Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при перитоните [Электронный ресурс] Мишарин Игорь Валерьевич")
