Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца является наиболее частым сосудистым осложнением СД, развивающимся у 70-80% больных СД типа 2. По данным Американской диабетической ассоциации, несмотря на значительные успехи в комплексном лечении диабета, смертность больных СД от ИБС лишь незначительно снизилась у мужчин и существенно увеличилась среди женщин, в то время как в общей популяции смертность от ИБС снизилась более чем на 30 % [А.А. Александров, 2001, S.M. Haffner, 2003].
Повышенный риск смерти отмечается у больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда. Смертность в течение первого года после инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом составляет 15-34% и достигает 45% в течение 5 последующих лет [И.И. Дедов 2008, J. Smith, 1984].
Ведение больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда является спорным вопросом. В исследовании UKPDS было показано, что интенсивная сахароснижающая терапия приводит к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений диабета, оказывая меньшее влияние на развитие макрососудистых осложнений (инфаркта миокарда). Активно обсуждается влияние различных сахароснижающих препаратов на течение ИБС. Базисным препаратом для лечения СД типа 2 является метформин. Препарат обладает кардиопротективным действием и снижает риск развития ИМ на 39% по сравнению с препаратами сульфонилмочевины (UKPDS).
Согласно современной концепции атерогенеза, атеросклероз представляет собой длительное, вялотекущее хроническое воспаление в интиме сосуда [R.Ross, 1999, Тaylor, 2004]. Установлено, что воспаление в стенке сосуда является одним из основных механизмов формирования, прогрессирования атеросклеротического поражения, развития повреждения сосудистой стенки, нестабильности атеромы и возникновения тромботических осложнений. Такая концепция делает понятной связь между медиаторами воспаления и факторами риска развития атеросклероза, которые при СД влияют на прогрессирование атеросклероза в 3 раза сильнее [M. Frochlich, 2000].
Дислипопротеинемия является одним из наиболее важных факторов сердечно-сосудистого риска как в общей популяции, так и у больных СД типа 2. Достижение целевых значений ОХС, ХС ЛПНП значимо снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (42%) и инсультов (62%) [Г.П. Арутюнов, 2004].
До сих пор не проводились исследования маркера воспаления (СРБ), липидного состава плазмы у больных сахарным диабетом типа 2 после перенесенного инфаркт миокарда. Актуальной проблемой является оценка различных методик сахароснижающей и гиполипидемической терапии у этих больных.
Цель исследования: Изучить особенности течения периода восстановления, динамику уровня С-реактивного белка (СРБ) и клинико-метаболических показателей на фоне различных лечебных программ у больных сахарным диабетом типа 2, перенесших инфаркт миокарда.
Задачи исследования
-
Определить клинико-функциональные особенности течения ИМ в остром периоде и в процессе реабилитации у больных СД типа 2.
-
Изучить состояние липидного обмена, СРБ и их динамику у больных СД типа 2 после перенесенного инфаркта миокарда.
-
Оценить влияние различных программ сахароснижающей и липидкорригирующей терапии на клинико-метаболические характеристики в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.
Научная новизна исследования. Впервые проведена оценка активности воспаления (уровня СРБ) у больных СД типа 2 после перенесенного ИМ на различных схемах терапии в период реабилитации и выявлен дополнительный «вклад» в воспалительный компонент основного заболевания СД типа 2.
Анализ уровней СРБ и атерогенных липопротеидов в динамике позволяет оценить эффективность противовоспалительного и антиатерогенного действия сахароснижающих и гиполипидемических препаратов у больных СД типа 2, перенесших ИМ. Показано, что применение аторвастатина у больных СД типа 2 после перенесенного ИМ стойко сохраняет показатели липидного спектра в пределах целевых значений в течение длительного времени. Динамика снижения липидов обратно коррелировала со степенью компенсации диабета. Эффективность лечения стартовыми дозами аторвастатина зависела от исходного содержания СРБ.
Проведено сравнение противовоспалительного действия комбинированного применения препаратов сульфонилмочевины с метформином и монотерапии препаратами сульфонилмочевины. Выявлено выраженное снижение CРБ у больных СД типа 2, находящихся на комбинированной терапии.
Комплексная терапия с использованием метформина у больных СД типа 2, перенесших ИМ, оказывая кардиопротективное действие, улучшает клиническое течение заболевания и прогноз в плане уменьшения повторных сердечно-сосудистых событий - возникновения стенокардии, в т.ч. нестабильной.
На фоне комплексного лечения с добавлением метформина улучшилась сократительная способность миокарда.
Практическая значимость исследования. В стандартное обследование больных СД типа 2 после перенесенного ИМ на этапе реабилитации необходимо включать исследование CРБ для оценки риска развития повторных сердечно-сосудистых событий, а также контроля за эффективностью комплексной терапии.
Тактика ведения больных в подостром периоде и периоде восстановления ИМ должна предусматривать активную липидкорригирующую и адекватную сахароснижающую терапию. С учетом смешанного характера гиперлипидемии при сочетании СД типа 2 и ИМ с гиполипидемической целью целесообразно назначение аторвастатина. У больных СД типа 2 с избыточной массой тела обосновано назначение метформина, с учетом противопоказаний.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При одинаковой глубине поражения ИМ у больных СД типа 2 чаще наблюдалась передняя локализация ИМ и значимое снижение сократительной способности миокарда. Чаще развивался повторный ИМ, атипичные формы встречались на фоне декомпенсации углеводного обмена.
По данным ХМ ЭКГ этап санаторной реабилитации осложнился у 50% больных СД типа 2 нарушениями ритма сердца и проводимости, у 20% - эпизодами ишемии мокарда.
-
Значимое улучшение липидного состава крови в постинфарктном периоде у больных СД произошло под влиянием аторвастатина. Динамика показателей липидного спектра зависела от степени компенсации углеводного обмена.
-
СД типа 2 вносит дополнительный «вклад» в воспалительный компонент основного заболевания – у больных СД уровень СРБ значительно выше, не зависел от степени компенсации и влиял на эффективность липидкорригирующей терапии.
-
После перенесенного ИМ комплексная липидкорригирующая и сахароснижающая терапия с применением метформина значимо улучшает клиническое течение заболевания и метаболические показатели.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику специализированного кардиологического отделения по долечиванию больных, перенесших инфаркт миокарда, ЗАО «Курорт Усть- Качка», отделения эндокринологии Краевой клинической больницы и в учебные программы кафедр эндокринологии и клинической фармакологии, поликлинической терапии и сестринского дела.
Степень личного участия. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач, проведен набор больных согласно критериям включения и исключения, их динамическое наблюдение в процессе лечения. Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщены результаты и оформлена работа.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии, а также кафедр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии и сестринского дела, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 11. 06.09. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2006 год; на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, г. Москва, 2008; на конференции северо- западного региона РФ, г. Санкт – Петербург; на научно-практической конференции, посвященной 70-летию курорта «Усть-Качка», г. Пермь, 2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 216 наименований работ, в том числе 110 отечественных и 106 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками.
