Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Домашнее насилие, основные понятия 10
1.2 Патофизиологический подход в определении механизмов развития соматической патологии, обусловленной психоэмоциональным стрессом 16
1.3. Психологический подход в интерпретации психоэмоционального стресса и психоэмоциональных расстройств 23
1.4. Соотношение психических и соматических факторов в развитии соматической патологии 31
Глава 2. Методика исследования и общая характеристика материала 41
2.1. Данные по Иркутскому областному Бюро судебно-медицинской экспертизы 42
2.2. Характеристика клинического материала 45
Глава 3. Характеристика тяжести причиненного вреда здоровью в результате домашнего насилия 50
Глава 4. Основные закономерности развития и клинические проявления соматической патологии у женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию 55
Глава 5. Характеристика психоэмоциональных нарушений у женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию 79
Глава 6. Обсуждение полученных материалов 98
Выводы 122
Список литературы 123
Приложения Алгоритм судебно-медицинских экспертных действий для оценки причиненного вреда здоровью
- Домашнее насилие, основные понятия
- Соотношение психических и соматических факторов в развитии соматической патологии
- Данные по Иркутскому областному Бюро судебно-медицинской экспертизы
- Характеристика психоэмоциональных нарушений у женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию
Введение к работе
Актуальность проблемы
Разнообразные исследования последнего времени свидетельствуют о су-ущественных изменениях в показателях физического, психического и социального здоровья. Особое внимание привлекает рост патологии, обусловленной психогенным воздействием, в основе которой лежат нарушения адаптации, возникающие в ответ на чрезмерное влияние среды (Александровский Ю.А., 2001; Вейн А.М, 1997; Семке В.Я., 1999; Тарабарина Н.В., 2001; Василюк Ф.Е., 2001). В работах отечественных исследователей в частности показано, что критические жизненные события инициируют развитие, отражаются на течении и клинической картине расстройств здоровья (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 2001; Анискин Д.Б., 1998, Парценяк С.А., 2002, Кондратьева М.С., 2003 и др.). Среди таких отрицательных критических обстоятельств в 40-70 % называется неблагополучие в семье. Масштабное исследование, проведенное в семи регионах России в 2002-2003 годах учеными кафедры социологии МГУ, показало, что насилие встречается в каждой второй семье, 27% женщин были избиваемы мужьями неоднократно, в 3% случаев муж избивает раз в месяц и чаще. Более четверти опрошенных женщин подвергались нападению мужа в то время, когда они были беременны, кормили грудью, имели маленького ребенка (Горшкова И.Д., Шурыгина И.И., 2003). Российская криминальная статистика показывает, что 80% убийств совершается на бытовой почве (Ассоциация «Остановим насилие», 2003), по оценке Д. А. .Шестакова (1995) до 40% - внутри семьи. Исследование, проводившееся в Новой Зеландии в 1994 году, определило стоимость семейного насилия на одного пострадавшего в размере 33 241 долл. в год (Заго-рулько Н.М., Потапенко М.С., 2002). Швейцарские эксперты считают, что на муниципальном и федеральном уровне ущерб от домашнего насилия составляет примерно 400 млн швейцарских франков ежегодно (Korf D, Godenzi А., 1998) К
сожалению, .в нашей стране подобной оценки не проводилось. В то же время, по данным социологического исследования, проведенного в десяти регионах России в 2002 г., существует уверенность респондентов в том, что пережитое насилие влечет за собой стресс и психологические травмы. Среди негативных последствий домашнего насилия в 87,2% считалось причинение психического и в 71,4% физического вреда здоровью, в 37,5% ухудшение характера, 34,8% снижение репродуктивной функции, в 25% ухудшение выполнения материнской функции и профессиональной роли. (Забелина Т.В., 2003). Рядом авторов указывается на нарушения, затрагивающие все уровни человеческого функциони-ро-вания и возникающие в результате домашнего насилия. К ним относят депрессивные расстройства, снижение уровня стрессоустойчивости, жизненного тонуса, соматические заболевания, физические повреждения (Ениколопов С.Н., 2002; Григович И.Н., 2000, Потапова Е.В., 2000 и др.). Некоторые закономерности реагирования женщины в случаях хронического насилия в семье были сгруппированы американским психологом Линор Уокер (1979) в понятие «Синдром избиваемой женщины».
Учитывая вышеизложенное, было предположено, что домашнее насилие является распространенным явлением, оказывающего отрицательное влияние на состояние здоровья пострадавших. Его повреждающее воздействие связано со стрессовым воздействием и вызывает обусловленные им реакции, которые при длительном воздействии приводят к снижению адаптационных возможностей организма и способствуют развитию соматической и психической патологии. Также следует учитывать то обстоятельство, что домашнее насилие может попадать под нормы правового регулирования, когда речь идет о преступлениях против здоровья. В этом случае установление причиненного вреда здоровью становится определяющим при назначении уголовно-процессуальных мероприятий. В уголовном праве не только нарушение телесной неприкосновенности, но и физиологических функций органов и тканей является основным признаком насилия в уголовном праве (Горелик А.С, 1994). Однако отсутствуют
системные и научно-обоснованные исследования, позволяющие эффективно оценить фактический вред здоровью, причиняемый домашним насилием, в полном объеме. Изучение механизмов возникновения и развития патологии в условиях длительного домашнего насилия, ее клинических проявлений составляет необходимую основу для разработки перспективных методов оценки фактического вреда здоровью, профилактики и лечения расстройств здоровья, вызванных домашним насилием, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Выявить закономерности возникновения, развития и проявлений соматической патологии у женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию, и на этой основе разработать оценочные подходы с целью выявления отдаленных последствий для их здоровья и производства судебно-медицинской экспертизы.
Задачи исследования
Установить путем анализа судебно-медицинских экспертных заключений частоту встречаемости причинения вреда здоровью, обусловленного домашним насилием.
Выявить особенности возникновения и развития психосоматической патологии у женщин, длительное время подвергающихся домашнему насилию.
Сопоставить изменения в психоэмоциональном состоянии с возникновением и проявлениями психосоматической патологии.
Систематизировать признаки расстройств здоровья, возникающие у женщин длительно подвергающихся домашнему насилию, по клиническим проявлениям, установленным в анамнезе и на момент обследования. На этой основе разработать критерии диагностики расстройств здоровья, обусловленных длительным домашним насилием. Разработать алгоритм
судебно-медицинского экспертных действий в случаях домашнего насилия для оценки тяжести причиненного вреда здоровью.
Научная новизна
Впервые представлены данные о частоте встречаемости случаев причинения вреда здоровью как следствие домашнего насилия, через оценку экспертных заключений. Установлено, что в большинстве случаев освидетельствования отсутствовали признаки, позволяющих квалифицировать имеющиеся телесные повреждения как причинившие вред здоровью.
Впервые с использованием интегративного подхода (определялись изменения соматического, психического статуса и психологических характеристик) была проведена комплексная оценка возникновения и развития нарушений в состоянии здоровья женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию, позволяющая соотнести их с критериями МКБ-10 и существующими классификациями в медицине.
Работа дополняет имеющиеся сведения о генезе, клинике и динамике психосоматических расстройств, конкретизируя фактор воздействия домашним насилием.
Полученные данные о влиянии домашнего насилия на развитие соматической патологии и ее клинических проявлениях позволили впервые разработать алгоритм судебно-медицинского экспертного обследования женщин, подвергающихся домашнему насилию.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическую значимость работы состоит в установлении данных о возникновении и основных закономерностях развития психосоматической патологии у женщин, подвергающихся домашнему насилию, которые уточняют роль конкретного фактора воздействия.
В результате исследования выделены, описаны и систематизированы клинические признаки расстройств здоровья, находящиеся в этиопа-тогенетической связи с домашним насилием, что позволяет в условиях ограниченного времени обследования (например, экспертной практике) провести диагностику, но и определить тактику дальнейших действий (лечебно-реабилитационных и правового регулирования).
Полученные данные позволяют объективизировать диагностические и экспертные решения.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота встречаемости случаев нанесения телесных повреждений, в результате домашнего насилия, позволяет признать существование данного явления и рассматривать его в критериях судебно-экспертной оценки. В большинстве случаев домашнего насилия телесные повреждения не могут быть квалифицированы как причинившие вред здоровью.
Возникновение и формирование психосоматической патологии у женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию, характеризуются определенной этапностью: первоначально - это психофизиологическая реакция, которая реализуется через вегетативный синдром с проявлениями в сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной системе, а далее - нарастание продолжительности и выраженности устойчивых нарушений функций различных систем и психоэмоциональных расстройств.
Выявленные симптомокомплексы характеризуют возникающие расстройства здоровья, обусловленные повреждающим воздействием домашнего насилия, и являются объективными судебно-медицинскими критериями при оценке тяжести причиненного вреда здоровью.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Российско-американском семинаре «Правовые, нравственные и медицинские проблемы насилия в семье» (Иркутск, ВСИ МВД РФ, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Домашнее насилие: масштабы, характер, представления общества» (Москва, МГУ, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные задачи в сфере дополнительного образования» (Иркутск, ИГПИ, 2003), на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004).
По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе три монографии, одна опубликована в иностранной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения результатов (глава 6), выводов и списка литературы, включающего 201 источник (116 русскоязычных и 85 иностранных автора).
Домашнее насилие, основные понятия
Возросший интерес к изучению влияния социальных факторов на состояние здоровья населения объясняется ростом хронической патологии, в основе которой лежит «недостаточность процессов восстановления» (Казначеев В.П., 1985), нарушение адаптации, возникающие в ответ на чрезмерное влияние среды (Александровский Ю.А., 2001; Василюк Ф.Е, 2001; Вейн A.M., 1997; Семке В.Я., 1999; Тарабарина, Н.В, 2001). Особую обеспокоенность вызывает рост насилия в различных его формах, выступающего качестве дезадаптирующего и повреждающего фактора. Высокая распространенность насилия в основной сфере жизнедеятельности - семье выделяет домашнее насилие в наиболее негативное по своим последствиям социальное явление. По оценке Д.А. Шестакова в России до 40% умышленных убийств совершается внутри семьи. Супружеские, включая сожительские, убийства составляют приблизительно 25% от об-щщего числа убийств. (Шестаков Д.А., 1995). Помимо столь трагических последствий домашнего насилия, значимым является нанесение вреда здоровью -психическому и физическому. Еще в 1993 году. Всемирный банк в своем «Докладе о мировом развитии» отметил, что «в индустриальных странах изнасило-насилование и домашнее насилие отнимают почти год из каждых пяти лет здоровой жиз-ни женщин в возрастной группе от 15 до 44 лет» (Забелина Т.Ю., Ис-раелян Е.В., Шведова, Н.А., 2003). Масштабное исследование, проводившееся с октяб-ря 2001 г. по март 2002 г. в 9 странах: Азербайджане, Белоруссии, Казахстане, Кыргызстане, Литве, Молдове, России, Таджикистане, Узбекистане, показало, что 65% мужчин и 80% женщин считают основным последствием домашнего насилия причинение вреда здоровью женщины. В 87,2% случаев указывалось на причинение вреда психическому здоровью и в 71,4% - физическому. 36% респондентов указывали на снижение репродуктивной функции, и в каждом четвертом случае упоминалось ухудшение выполнения материнской и профессиональной функции (Забелина Т.Ю., 2003). В этом же исследовании было показано, что население распознает насилие в основном в его грубых, жестоких формах, которые наносят очевидный вред здоровью.
В современном обществе насилие стало квалифицироваться как нарушение основных прав и свобод человека. Среди них право на одинаковую защиту со стороны от государства и на свободу от дискриминации по половому признаку, право не быть объектом истязаний или жестокого, бесчеловечного или унижающего отношения, право на жизнь и физическую неприкосновенность, право на равенство в семье и право на наивысшие доступные стандарты поддержания физического и психического здоровья (Бисли М., Джайма Ш., 1999). Совершенно очевидно, что такой подход вызывает необходимость определить основные понятия объективной и субъективной сторон домашнего насилия, в том числе биологической сути причиненного вреда здоровью.
Лексическое значение насилия в толковых словарях трактуется как: 1 .Применение физической силы к кому-либо.
2.Применение силы для достижения чего-либо, принудительное воздействие на кого-либо, что-либо // притеснение, беззаконие, злоупотребление властью, т.е, подчеркивая производными словами "насиловать", т.е. принуждать, неволить, и "насильно", т.е. против воли, силою (Ожегов СИ, 1996).
Существующие представления о домашнем насилии характеризуют его как повторяющийся с увеличением частоты цикла физического, словесного, духовного и экономического насилия с целью контроля, запугивания, внушение чувства страха (Забадыкина Е.В., 2000).
Насилие в семье - это динамический процесс, который имеет свои циклы и стадии развития, описанные Л. Уолкер (1984). Он выделил три основные стадии, последовательность прохождения которых отражает динамику нарастания физического и уголовно-процессуального риска для участников внутрисемейной драмы, разворачивающейся по нарастающей спирали: Стадия 1 - нарастание напряженности. Она представлена периодом мелких конфликтов, преимущественно с психоэмоциональным напряжением, здесь может быть и физическое насилие.
Стадия 2. - взрыв насилия. Обе стороны ощущают приближение взрыва. Но жертва теряет контроль над ситуацией. Насильник снимает напряжение, и это является положительным подкреплением именно такого его поведения. Стадия 3 - раскаяние. Обидчик ощущает стыд и раскаяние, пытается загладить вину. Жертва обычно его прощает. Эта стадия может стать положительным подкреплением для жертвы именно такого ее поведения. Цикл насилия начинается сначала. Со временем первая стадия сокращается, третья тоже сокращается и может исчезнуть совсем. Остается только ничем не сдерживаемый взрыв насилия, фактически закрепляется форма и содержание второй стадии.
В УК РФ нет легального определения понятия насилия, не расшифровано содержание признаков насилия, опасного и не опасного для жизни или здоровья, нет ясности в терминологических различиях насильственных форм поведения. Проблема насилия в семье с точки зрения преступного деяния в уголовном праве разрабатывалась в основном в виде анализа конкретных составов преступлений против личности, жизни и здоровья. (Алимов СБ., 1980; Анто-нян Ю.М., 1999; Лопушанский Ф.А., 1989; Побегайло Э.Ф.,1988; Ривман Д.В, 2002). Шараповым Р.Д. было дано определение физического насилия как «умышленное неправомерное причинение вредного физического последствия другому человеку против или помимо его воли, путем энергетического (механического, физического, химического, биологического) воздействия на органы, ткани или физиологические функции организма потерпевшего. Непосредственным объектом физического насилия является отдельное конституционно-правовое отношение, обеспечивающее незыблемость конкретного физического блага человека — безопасность жизни, безопасность здоровья, безопасность физической свободы» (Р.Д. Шарапов, 1999).
Формализованное определение домашнего насилия в Российской Федерации было сделано в проекте федерального закона «Об основах социально-правовой защиты семьи», внесенного Комитетом по делам женщин, семьи и молодежи Государственной Думы РФ. В качестве домашнего насилия рассматривается «любое умышленное действие одного члена семьи против другого, если это действие ущемляет конституционные права и свободы члена семьи как гражданина, причиняет ему физическую боль и наносит вред или содержит угрозу причинения вреда его физическому, психическому здоровью, а также психическому, физическому или личностному развитию несовершеннолетнего члена семьи» .
Соотношение психических и соматических факторов в развитии соматической патологии
Проблема соотношения "психического" и "соматического" с давних времен является одним из ключевых вопросов медицинской науки. Этапным моментом в становлении психовисцерального (психосоматического) направления стало введение Sommer (1894) понятия "психогения". Механизмы психовисцеральных нарушений изучали представители психосоматической медицины в рамках в рамках нейрофизиологического подхода, так и психодинамической концепции.
Наиболее полно данная концепция была представлена Ф. Александером. Он рассмотривал специфичность эмоций в возникновении тех или иных психосоматических расстройств и выделил две разновидности реакций, реализующихся через соматическую сферу. К первой разновидности он относил пеп-тическую язву, запор, диарею, колит, состояние утомления, астму, которые развиваются, когда заблокированы тенденции к поиску помощи. Вторая группа расстройств состоит из вазопрессорного обморока, артрита, кардионевроза, гипертиреоза, гипертонии, астмы, происходящих от подавленных и внешне не проявляемых враждебных импульсов. Психодинамический процесс и его соматические эквиваленты в случае подавления агрессивных импульсов представлены им по аналогии с ситуацией агрессивного нападения, имеющей три стадии: стадию представлений, вегетативной подготовки и нервно-мышечной активности. Ф. Александер высказывает мнение о том, что природа соматических симптомов зависит от стадии, на которой весь психофизиологический механизм тормозится. Если подавление происходит на стадии психологической подготовки к агрессивному нападению, то возникает приступ мигрени. Если на второй стадии, то возникает гипертония. И, если произвольный акт тормозится только на третьей стадии, то могут возникнуть симптомы артрита или вазомоторного обморока. (Bastiaans. J, 1969, Александер Ф., 2002) Им также было введено понятие «психогенеза», имея в виду «физиологические процессы, состоящие из возбуждений в центральной нервной системе, которые могут исследоваться психологическими методами, потому что они субъективно воспринимаются в виде эмоций, идей и желаний» (Александер Ф., 2002). Разработанная F. Alexander концепция вегетативного невроза предусматривает важное с позиций современного клинического подхода к рассматриваемой проблеме положение. Автор выделяет промежуточное между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями звено - патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, которые, с одной стороны, провоцируются и поддерживаются неразрешенными интрапсихи-ческими конфликтами, а с другой - (при условии длительной ретенции) могут приводить к реальным морфологическим изменениям во внутренних органах. Таким образом, F. Alexander фактически указывает на вероятные соматические факторы, которые, наряду с эмоциональными (аффективными) нарушениями могут соучаствовать в формировании стойких нарушений функций внутренних органов
Одним из ключевых аспектов психологического объяснения развития психосоматических заболеваний является понятие психологических защит (Алейникова Т.В., 2000). С точки зрения данного подхода любое психотрав-мирующее событие человеком старается «вытисниться» из сознания (Фе-нихель О., 2004). Наиболее эффективным способом считается «проработка» психотравм ирующего обстоятельства и приобретение навыков стрессоустойчивое. При отсутствии индивидуального опыта, поддержки «неэффективные» психологические защиты приводят к нарушениям в психоэмоциональной сфере и реализуются через «конверсионные» механизмы в соматической сфере. В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу (Freud Z, 1948). В соответствии с оригинальной интерпретацией автора подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как «удовлетворение» (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и «наказание». Концепция конверсии наиболее полно представлена в работах психоаналитиков, предусматривающих редуцирование соматических симптомов до психогенетического уровня (сознательного и бессознательного «языка органов»). Выделяется три категории органно-невро-тических симптомов (аффективные эквиваленты, соматические проявления нарушенного химизма, соматические последствия бессознательных установок (Фенихель О., 2004). Считается, что выбор органа зависит не только от конституциональных факторов, но также от факторов, определяющих соматическую предрасположенность при конверсионных сипмтомах (Юнг К. Г., 1996).
В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция сома-тизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс. Соматизация определяется как "выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи" (Goldberg D.P., Bridges К., 1988). Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) (Lipowski Z.J., 1988). В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических черт (De Leon J. с соавт., 1987). В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления личностных, аффективных расстройств: соответственно вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии (Goldberg D.P., Bridges К., 1988). Как отмечает Z.J. Lipowski [1988] соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.
Данные по Иркутскому областному Бюро судебно-медицинской экспертизы
Объектами исследования послужили 23 634 экспертных заключений и актов судебно-медицинского освидетельствования Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за два года, из которых 2907 составили случаи нанесения повреждений ближайшими членами семьи. Поскольку подавляющее большинство подэкспертных (97,9 % случаев) составляли лица женского пола, то мужчины не включались для проведения исследования.
Для. проведения исследования была разработана и использовалась учетная карта, в которую заносились сведения о подэкспертных (пол, возраст, трудовой статус, адрес); степень родства с обидчиком; способ нанесения повреждений (кулак, руки, ноги, предмет, толкание); тяжесть причиненного вреда здоровью; наличие предварительного обращения в лечебные учреждения; повтор-ность обращений; обращения в правоохранительные органы, где было принято заявление или заведено уголовное дело. Некоторые из полученных данных не использовались в данном исследовании, поскольку носили общестатистический характер.
Общее количество выборки составило 1271 случая в 2001г. (12,3% от всех экспертных заключений) и 1636 - в 2002г. (13,0%). Возраст освидетельствуемых от 10 до 93 лет. Распределение по возрастным группам представлено в таблице №1. Полученные данные свидетельствовали о преобладании женщин работоспособного возраста (20-55 лет) и составляя 72,4% от всех возрастных групп. При этом представленность возрастных групп не выявляла существенной разницы от года исследования. Возможно, боле длительные и целенаправленные наблюдения позволили бы установить определенные закономерности. Полученные данные не выявляли значимых различий профессиональной занятости и возрастных особенностей по датам проведения исследования (р .0,05). Также не было установлено расхождений по ряду других параметров.
Распределение показателей уровня профессиональной занятости обнаруживают представителей различных социальных и профессиональных групп (таблица 2). Доля работающих женщин была достоверно больше 64,6% случаев (р 0,01). Среди представленных параметров достоверные различия (р 0,05) установлены только при сравнении доли служащих (средний персонал, низший менеджмент и пр.) среди других профессиональных групп. Профессио-занятость во всех группах свидетельствовала о представленности всех социальных слоев. Имелось увеличение группы неработающих в 2002 году (разница 9,5%, р=0,005), что может объясняться существованием практики работы без оформления трудовых соглашений или частное предпринимательство без регистрации. Поэтому достаточно сложно судить об истинном количестве неработающих На уровне статистической тенденции различались процентные показатели учащихся (разница 1,8%, р=0,598), руководящих работников (разница 1%, р=0,796), работников сферы обслуживания (разница 2,3%, р=0,389). Полученные сведения свидетельствовали о независимости встречаемости домашнего насилия от профессиональной и социальной принадлежности.Было отобрано 187 пациенток поликлиник г.Иркутска, которые неоднократно обращались к неврологу, терапевту и другим специалистам по поводу различных расстройств здоровья и подтверждали наличие насилия в семье. В свою очередь они были разделены на две группы. Первую (85 человек, средний возраст 29,4 ± 2,3 лет) составили пациентки, которые находились в ситуации домашнего насилия до 10 лет и вторую (102 человека, средний возраст 41,1 ± 2,1) - более 10 лет. Поскольку клиническими коррелятами стресса, известными еще из работ Г. Селье, являются вегетативные расстройства, то в контрольную группу было отобрано 45 пациенток с наличием вегетативного синдрома, но с отсутствием насилия в семье. Средний возраст женщин контрольной группы (45 человек) оказался несколько моложе и составил 28, 2 ± 2,4, что сопоставимо с первой группой
Процедура клинического обследования включала личное обследование пациенток с целью получения субъективных и объективных сведений, изучение медицинской документации. Данные о состоянии здоровья оценивались в хронологическом порядке (имевшие место обращения в лечебные учреждения с установленным диагнозом, занесенным в карту амбулаторного больного и на момент обследования, данные параклинических методов исследования (ЭЭГ, ЭКГ, КТ, рентгеноскопия, ФГС, лабораторные исследования и др.), а также наличие психотравмирующих ситуаций. Основные жалобы пациенток систематизировались по функциональным системам, проявлениям, длительности существования, началу возникновения и собственному объяснению причинно-следственных связей. Отдельно был проанализирован алгический синдром. Для этого была применена условная десятибалльная шкала субъективной оценки болей по интенсивности, мономорфности и длительности периодов их усиления.
Для оценки психического состояния использовались стандарты классификации и диагностические критерии МКБ-10 и принятые в российской психиатрии.
Характеристика психоэмоциональных нарушений у женщин, длительно подвергающихся домашнему насилию
Анализ полученных данных выявляет определенные различия между изученными группами по ряду параметров, которые могли выступать как в качестве факторов, способствующих снижению адаптационных возможностей. Некоторые из них могут являться индикаторами риска возникновения и сохранения ситуации домашнего насилия. Оценка образовательного уровня и профессионального статуса позволила установить что, женщины, подвергающиеся домашнему насилию, имели различный уровень образования и социальный статус, его структура отличалась от контрольной группы. В клинических группах отмечалось преобладание женщин со средним и средним специальным образованием (89,4% случаев в группе с длительностью проживания более десяти лет и 71,0 % до пяти лет). В контрольной группе они составили 6,7% случаев. В целом отмечается снижение образовательного уровня в зависимости от длительности проживания. Если в первой группе, несмотря на преобладание лиц со средним специальным образованием (51,9%), 21,6% женщин имели высшее образование, то во второй группе 35,3% имели среднее образование, 54,1% среднее специальное и только 4,7% высшее. В контрольной группе больше половины женщин (53,3%)) имели высшее образование. Профессиональный статус в целом соответствовал образовательному уровню. В контрольной группе профессиональный статус был выше, чему сот-ветствовал более высокий образовательный уровень. Доля лиц, занятых умственным трудом, составила 88,9% случаев. В контрольной группе практически все пациентки были заняты трудовой деятельностью (92,3% случаев), и только 6,7% были учащимися. В целевых группах в 18,0% и 22,3% женщины не работали, из них 40% воспитывали детей. Рабочие профессии встречались преимущественно среди женщин, проживающих в условиях домашнего насилия более десяти лет (44,7%). Если сравнить ряд аналогичных параметров у подэксперт-ных СМЭ, то можно отметить как некоторое совпадение, так и существенное различие. Прежде всего, это касается профессий, которые требуют определено-го уровня образования. Суммарный показатель служащих в клинических группах составил 40,95% , в СМЭ 44,5%. В то время как лица рабочих профессий в СМЭ встречались только в 5,7%, а в клинических группах в 26,25%. Данные обстоятельства могут иметь два практически значимых аспекта. Первый заключается в том, категория семей, имеющих более низкий образовательный и социальный статус, составляют группу риска по сохранению и нарастанию отношений, характеризуемых как домашнее насилие. Совершенно очевидно, что женщинам с более низким социальным статусом и образовательным уровнем сложнее разрешить ситуацию домашнего насилия. Им сложнее наблюдаться у врача и проводить профилактическое лечение.
Было установлено, что физическое насилие присутствовало во всех случаях. При этом в 60% случаев женщины считали его неоднократным и в 30% случаев систематическим. Женщины испытывали постоянную угрозу вспышек агрессии, избирали стратегию поведения, чтобы его избежать. Во всех случаях женщины, считали, что физическое насилие сосуществует с психологическим. Со временем происходило нарастание динамики цикла насилия (сокращение третьего этапа («медового месяца») вплоть до полного его исчезновения) и эскалация актов насилия. Данные обстоятельства позволяют также говорить о том, что чем дольше сохраняется насильственных внутрисемейных отношений, тем меньше вероятность их благополучного разрешения.
Женщины, пострадавших от домашнего насилия характеризовались следующими особенностями поведения и психологического состояния:
Заниженная самооценка. Недооценка своих возможностей. Жертвам насилия внушалось, что она некомпетентна, навязывается, что она ответственна за наси-лие, которое над ней совершают: «Должно быть, я что-то сделала неверно».
Изоляция. Жертва домашнего насилия могли находиться в изоляции вследствие того, что муж осуществлял строгий контроль над ее социальными контактами (встречи с родственниками, друзьями, иногда даже врачом). Жертва начинала верить всему, что он ей говорит, так как не имеет иной информации об окружающем мире, становилась зависимой. После избиения женщина продолжала изолировать себя эмоционально или/и физически, так как испытывала стыд и страх.
Беспомощность. Чувство беспомощности иногда было столь сильным, что она оказывалась неспособной принимать решения о планах на будущее или за-аботиться о себе. Парадоксально, что, хотя эти женщины уже не надеялись помочь сами себе, они сохраняли надежду на то, что их партнер изменится к лучшему.
Зависимость. Женщины часто определяли свое «Я» через других, через отношения со своим партнером. Они часто делали вывод о приемлемости собственного поведения по тому, одобряет его их партнер или нет. Зависимость принимала вид заботы о партнере, его оправдания, неправильности своего поведения. Они испытывали страх одиночества, невозможность разрыва отношений. Часто имеется экономическая зависимость. Недостаток информации. Женщинам, переживающие домашнее насилие, часто мало знают о насилии в личных отношениях, его определении, различных формах и средствах защиты от него, либо имеют об этом неверную информацию. У них нет информации о здоровых взаимоотношениях, так как в их жизни было очень мало положительных примеров.
Дефицит навыков. Женщины, подвергающиеся насилию в личных отношениях, не владели навыками продуктивного развития взаимоотношений. Стрем-ние преуменьшить или отрицать факты применения насилия. Женщинам было психологически трудно, стыдно признать правду, что муж избивает ее.
В связи с насилием женщины испытывали целый спектр сильных негативных чувств, которых они пытались избежать, используя различные психологические защиты. В конечном итоге все сводится к тому, что эти чувства становятся бессознательными и начинают разрушать психическое и физическое здоровье женщины изнутри. Основные чувства, которые женщины испытывали: страх, гнев, вина, стыд.
