Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. Учитывая, что хронические неспецифические заболевания печени (ХНЗП) наблюдаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, данная патология наносит значительный социально-экономический ущерб, и решение этой проблемы имеет большое значение для практического здравоохранения. За последние 10 лет новые достижения в гепатологии заметно улучшили наше понимание процессов, происходящих при поражении печени, однако лечение ХНЗП все еще сталкивается с рядом проблем. По свидетельству ряда авторов, (Мансуров X. X. 1990, Гуревич К.Я. 1992, Дуткевич И.Г.1993 ) использование немедикаментозных методов в терапии ХНЗП является перспективным. Использование плазмафереза (ПФ) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) стабилизирует общее состояние больных, улучшает клинико-биохимические показатели, способствует нормализации иммунологического статуса (Логинов А.С. 1986, Мансуров Х.Х. 1990. Макашова В.В. 1996, Sato Н. et.al. 1983.).
Несмотря на имеющиеся данные по использованию ПФ и НИЛИ в комплексной терапии больных ХНЗП, показания к их применению, механизм лечебного действия, а также целесообразность сочетанного использования ПФ и НИЛИ в комплексной терапии изучены недостаточно. Не выработаны критерии показаний к проведению данных немедикаментозных методов,, а также сочетанного их использования у больных ХНЗП.
Целью настоящей работы является клиническая оценка плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения, а такие сочетанного их использования в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозсм печени.
Исходя из этого поставлены следующие задачи :
1. Изучить клинико-биохимические. иммунологические, морфологические показатели и оценить отдаленные результаты комплексной тера-
пий у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени под влиянием плазмафереза.
-
Исследовать влияние комплексной терапии с использованием наружного низкоинтенсивного лазерного излучения на клиническое течение, биохимические, иммунологические и морфологические показатели у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.
-
Разработать способ сочетанного использования плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.
-
Определить влияние сочетанного использования плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-биохимические. иммунологические к морфологические показатели больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.
-
Оценить отдаленные результаты сочетанного использования плазмафереза а наружного низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. ;
На основании изученных данных впервые определено место плазмафереза, низкоинтенсивного лазерного излучения и сочетанного их использования в лечении больных ХНЗП. Разработаны показания, определяющие эффективность лечения, оценена роль плазмафереза. наружного низкоинтенсивного лазерного излучения и сочетанного использования немедикаментозных методов у больных ХНЗП.
1. Показана высокая эффективность комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени при включении в нее плазмафереза, обладающего выраженным детоксикационным и иммуно-коррегируодим действием.
2. Отмечено,что использование наружного низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени позволяет повысить эффективм чть лечения за счет снижения активности патологического процесса и нор-
мализации иммунологического- статуса.
-
Обосновано включение сочетанного использования плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию у больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.
-
Установлено, что сочетанное использование плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени является наиболее эффективным методом лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.
-
Автором проведено комплексное лечение больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени, включающее лазеротерапию, плазмаферез, а также сочетанное использование плазмафереза и лазерного излучения.
-
Предложен способ сочетанного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и плазмафереза в комплексной терапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени.
-
Разработаны устройство и приспособление для облучения крови гелио-неоновым лазером у больных ХНЗП.
-
Включение плазмафереза и низкоинтексивного лазерного излучения в комплексную терапию больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени повышает эффективность лечения.
-
Сочетанное использование низкоинтенсивного лазерного излучения и плазмафереза в комплексной лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени является эффективным методом терапии и оказывает белее благоприятное воздействие на клинические, биохимические, иммунологические и морфологические показатели.
-
Эффективность применения плазмафереза. наружного низкоинтенсивного лазерного излучения, а также их сочетанного использования -у больных хроническими неспецифическими заболеваниями печени зависит от формы заболевания, степени активности, и состояния иммунологического статуса.
Материалы были доложены на 1 Всероссийской конференции " Актуальные вопросы лазерной медицины". Москва. 1991.; Научно-практической школе-семинаре " Новое в лазерной медицине.Опыт применения лазерных аппаратов Фирмы и Фокон"." СПб.,1992; Конференции " Современное состояние лазерной медицинской техники в клинической практике. " Москва. 1992; Третьей Международной конференции Московского региона "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. " Москва, 1994: Международной конференции "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий." Казань.1995; Международном Falk-симпозиуме СПб.1996; Пленарном заседании СПб. научно-практическом обществе терапевтов им. Боткина. СПб. .1996; Научной конференции Военно-медицинской академии СПб. 1995; Научных конференциях СПбГМА. 1994,1995,1996. Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение: в гастроэнтерологическом отделении и отделении экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции ОШБ N 2, кафедры внутренних болезней N1. и кафедры виупреиних болезней Н2 СПбГМА .
Публикации.
По теме диссертации опубликовано И печатных работ, оформлено 1 изобретение и 10 рац.предложений.
СТРУКТУРА « ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Еиссертация изложена на 493 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Работа иллюстрирована 2 эскизами, 8 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель включает в себя 168 отечественных и 75 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. «ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ.
Яля изучения роли немедикаментозных методов лечения бо;:>>ных хровичесвия активным гепатитом (ХАГ) и циррозом печени (ЦП) было
обследовано 322 человека, из которых у 166 был ХАГ (мужчины - 95. женщины - 61). у 156 - ЦП ( 89-мужчин. 77-женщин). средний возраст исследуемых - 46,4 года.
При характеристике больных хроническими диффузными заболеваниями печени пользовались классификацией, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (1978).
Все больные проходили обследование и лечение в клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.. И. И. Мечникова. Все исследуемые в зависимости от формы заболевания и метода проведения терапии были распределены на 8 групп. Группы больных ХАГ -и ЦП. в комплексную терапию которых были включены М, НИЛИ, и их сочетанное использование, кроме того, были выделены больные ХАГ и ЦП составившие группу сравнения, подобную изучаемым группам по форме,степени тяжести, активности патологического процесса и исходному иммунологическому статусу, получавшие аналогичную терапию без использования немедикаментозных методов.
Показаниями для проведения терапии больным, входящим в основную группу и группу сравнения, было наличие выраженных клинико-ла-бораторных, иммунологических показателей и морфологических признаков активного патологического процесса.
При изучении этиологических факторов установлено, что наиболее часто у больных хроническими заболеваниями печени в анамнезе был острый вирусный гепатит(18.6%), обнаружен в сыворотке крови HBsAg (27.6%) . анти-HCV (11.835). выявлен контакт с химическими веществами (лаки, краски, растворители, соли тяжелых металлов и т.д.) у 9.3 лиц. отмечено злоупотребление алкоголем (12,7). присутствовал длительный прием медикаментозных (гепатотропных) препаратов (3.7). гемохроматоз обнаружен у 1,2 % исследуемых, этиологический фактор заболевания не был установлен у 14.7 исследуемых.
В качестве сопутствующей патологии у 60 больных хроническими заболеваниями печени выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта ( хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь, хронический холецистит,желчекаменная болезнь, дискинезия желчевыво-дящих путей по гипо- и гипермоторному типу, хронический панкреатит, хронический колит, дискинезия толстой кишки ). У 19,2 исследуемых установлены заболевания органов сердечно-сосудистой системы (ИБС. вегето-сосудистая дистония, ревматизм, гипертоническая болезнь), у 16,7Х - болезни органов дыхания ( хронический бронхит, бронхиальная
аотма).Заболевания энлокринной системы (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетоксический зоб), установлены у 11.4% исследуемых, патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) выявлены у 5,2% обследуемых. Частота основных клинических признаков представлена в таблице Hi. .
Таблица N 1. Распределение клинических признаков.
Все больные хроническими гепатитами и циррозами печени подвергались общеклиническим исследованиям, включающим общий клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, общий анализ мочи с качественной реакцией на уробилин и желчные пигменты, копрограмму и анализ кала на скрытую кровь. Биохимические исследования включали в себя oi, е-деление общего белка и белковых фракций сыворотки крови, осадочные пробы (тимоловая, сулемовая) . протромбинового индекса,концентрации билирубина и его фракций, активности трансаминаз - АлАТ. АсАТ, щелочной фосфатази, амилазы, концентрации общего холестерина, мочевины, фенола,электролитов (калия, кальция, натрия). Всем больным проводились исследования на наличие в сыворотке HBsAg и антител к е :-русу гепатита С иммуноферментным»методом, ультразвуковое исследова-
ниє брюшной полости и скенирование печени. С целью установления варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных узлов проводилось фиброгастродуоденоскопия или рентгенографическое исследование пищевода, ректороманоскопия. Состояние иммунореактивности больных оценивалось на основании определения Е-РОК, Еа-РОК. ТФЧ-Е-РОК, а также содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов (Ig) классов A,M,G, количества циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК). Для установления характера заболевания, степени активности патологического процесса проводилась пункционная биопсия печени по методу Манчини. а в ряде случаев были осуществлены повторные морфологические исследования печени с последующей окраской материала гематоксилин-эозиним, пик-рофуксином по Ван Гизону. орсеином по Шиката. проведением ШИК-реак-ции и реакции Перлса (на железо).
Для оценки эффективности лечения проводился анализ клинических, биохимических, иммунологических показателей и морфологических признаков патологического процесса до и после терапии, а также через полгода после проведенного лечения и определялся суммарный индекс эффективности (Литвинов А.С.1986). Полученные данные обрабатывались общепринятыми статистическими методами с использованием прикладных программ "Dlastat" на IBM PC.
Плазмаферез в комплексной терапии ХНЗП был проведен 45 больным (30 ХАГ, 15 ЦП) контейнерным способом в количестве 2-5 сеансов с одномоментным забором до 1000 мл крови и элиминацией от 200 до 500 мл плазмы с интервалом между проведением ПФ в 2-3 дня.
Низкоинтенсивное лазерное излучение было включено в комплексную терапию 96 больных (49 ХАГ, 47 ЦП) по нашей модификации (Рац.пред.N1435), включающей в себя наружное облучение области проекции правой и левой долей печени, селезенки и тимуса He-Ne лазером (плотность облучения 12.8 мВт/см2 , время облучения 1,5 - 2 мин, количество сеансов 10 - 12).
С целью повышения эффективности лечения нами был разработан метод сочетанного использования ПФ и НИЛИ в комплексной терапии больных ХНЗП. ( Рац. пред.- N1422; рац. пред,N1418). Данный метод был проведен 48 больным ХАГ и 52 с циррозом печени. Суть метода заключалась в том, что больным предварительно проводился курс лазеротерапии, включающий в себя наружное облучение области проекции правой и левой долей печени, селезенки и тимуса He-Ne лазером АФЛ-2 о плотностью облучения 12.8 мВт/см' и временем общей экспозиции -
1,5-2 мин. После 3. 6. 12 сеансов НИЛИ, при наличии признаков печеночной недостаточности, (приоритет. N 95109332 ) проводили ПФ по нашей модификации ( Рац. пред. N 1407), во время которого осуществляли облучение крови He-Ne лазером с мощностью облучения 1,6-10 Вт в течение 40 - 45 мин с помощью специально разработаного устройства и приспособления (Рац. пред. N 1387, N 1385.).
![Использование дискриминантной счетной шкалы для оценки фиброза у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4417/195453.png "Использование дискриминантной счетной шкалы для оценки фиброза у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Леонтьев Сергей Игоревич")
![Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта [В]-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ](/i/i/4606/290792.png "Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта [В]-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ Михеева Ольга Михайловна")