Введение к работе
Актуальность проблемы. Возрастающая частота хронического легочного сердца (ХЛС) среди больных туберкулезом легких в последние три десятилетия отмечается многими современными отечественными фтизиатрами. По данным И.Н. Папковой (2000), число больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС, возросло с 20 до 46,9%.
К моменту начала работы было установлено, что ряд важных вопросов патогенеза ХЛС и дисфункции желудочков при данной патологии остаются противоречивыми.
Известно, что лёгочная пшертензия (ЛГ) является основным патогенетическим фактором поражения сердца при туберкулезе легких. Однако, учитывая наличие умеренной сердечной недостаточности (СН) при данной патологии, быстро возникающая несостоятельность правого желудочка (ПЖ) остается неясной (Алёхин В.П., 1999). По мнению некоторых авторов (Sheridan U., 1998), уже на ранних стадиях заболевания возникают нарушения сократительной функции миокарда, которые предшествуют изменению функции внешнего дыхания. Другие исследования показали, что даже при декомпенсации ХЛС сократительная способность миокарда ПЖ сохранена (Баевс-кий P.M., 2001).
Известно, что ведущую роль в особенностях формирования СН играют различные компенсаторно-приспособительные механизмы, главными из которых являются гипертрофия миокарда и дилатация полости желудочков. Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на клиническое течение ХЛС, особенности гемодинамических сдвигов накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма; на каких стадиях ХЛС происходит включение этих механизмов; как они связаны при различных формах СН.
Большой интерес представляет разграничение механизмов развития систолической и диастолической дисфункций миокарда. Долгие годы централь-ігую роль в развитии СН отводили снижению сократительной способности миокарда (Лепёха О.С., 2000). Однако в последнее время стало очевидным, что даже при тяжелой СН сократительная способность кардиомиоцитов может быть практически нормальной (Алексеев Р.Т., 2002). В последние годы уделяется внимание изучению диастолической функции ПЖ и ее роли в развитии СН. Как известно, систолическая дисфункция состоит в нарушении способности сердечной мышцы сокращаться и выбрасывать кровь. Диастоли-ческая дисфункция миокарда определяется как невозможность желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в предсердии (Бокерия Л.А., Рябина А.Р., 1998).
До настоящего времени не существует единого мнения о механизмах
вовлечения в патологический процесс левого желудочка (ЛЖ) при туберкулёзе лёгких. Особенности межжелудочкового взаимодействия у больных туберкулезом легких остаются мало изученными.
Вопросы своевременной диагностики и адекватного лечешія ХЛС у больных туберкулёзом лёгких остаются одними из первоочередных (Bigger J.T., 2001).
Несмотря на определённые успехи в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), летальность среди них остаётся высокой.
Ингибиторы АПФ в настоящее время занимают приоритетное место в лечении ХСН (Дитятков А.Е.,2001), способствуя улучшению качества и продолжительности жизни больных. Однако их роль и безопасность в лечении ХЛС всё ещё не определены, а приводимые в литературе данные о дозировках, длительности курсового лечения противоречивы.
Цель и задачи исследования.
Цель работы состояла в раскрытии роли нарушений взаимоотношения правого и левого желудочков в формировании хронического легочного сердца и оценке влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента ди-ротона на клинико-гемодинамические параметры у больных туберкулёзом лёгких.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
-
Изучить изменения морфофункциональных параметров правого и левого желудочков сердца, гемодинамики малого круга кровообращения и центральной гемодинамики в процессе формирования хронического лёгочного сердца у больных туберкулёзом легких посредством эхокардиографии;
-
Выявить ранние проявления дисфункции желудочков у больных туберкулезом лёгких;
-
Сопоставить морфометрические параметры правого и левого желудочков при туберкулезе легких по данным аутопсии и эхокардиографии;
-
Выявить и изучить новые аспекты морфофункциональных нарушений левого желудочка в патогенезе хронического легочного сердца при туберкулезе лёгких;
-
Изучить влияние лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента диротоном на клинико-гемодинамические параметры у больных туберкулезом легких.
Научная новизна. Установлено, что нарушения взаимоотношения работы желудочков сердца выявляются уже на ранних стадиях туберкулёза лёгких, претерпевая закономерные изменения на этапах формирования хронического лёгочного сердца.
Показано, что еще до появления гипертрофии и дилатации ПЖ возникают функциональные нарушения со стороны обоих желудочков.
При проведении синхронного изучения сократительной и диастоличес-кой функций правого и левого желудочков в процессе формирования ХЛС выявлена тесная взаимосвязь работы желудочков на всех этапах развития СН при туберкулезе легких. Показано, что при одинаковой направленности изменений морфометрических параметров, показателей сократительной активности ПЖ и ЛЖ довольно часто выявляется асшгхронизм в диастолической деятельности желудочков, что накладывает существенный отпечаток на тече-irae заболевания.
При сопоставлении ЭхоКГ-параметров, характеризующих развитие гипертрофии и дилатации желудочков с данными морфометрии сердца по результатам аутопсии у больных туберкулёзом лёгких доказана правомочность оценки выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков посредством ЭхоКГ.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней раскрыты основные закономерности нарушений взаимоотношения желудочков на этапах развития ХЛС при туберкулезе легких, ключевые механизмы формирования СН и развития основных компенсаторно-приспособительных процессов при данном синдроме.
Практическое значение работы определяется тем, что в ней представлены ранние признаки миокардиальной недостаточности при туберкулезе легких, а также патогенетическое обоснование использования ингибитора АПФ диротона при формировании ХЛС.
На основании результатов исследования разработаны методические письма: "ЭхоКГ- как основной метод функциональной диагностики сердечной недостаточности у больных туберкулёзом лёгких" (Акт внедрения №250 от 20.02.01); "Применение ингибиторов АПФ у больных туберкулёзом лёгких, осложнённым ХЛС" (Акт внедрения №48 от 03.05.02).
Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в терапевтическом и хирургическом отделениях, отделении функциональной диагностики Областного противотуберкулезного диспансера. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре туберкулёза Читинской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту. I. Включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофия и дилатация правого и левого желудочков сердца), развитие систолической и диастолической дисфункции обоих желудочков происходит на ранних стадиях хронического легочного сердца, определяя особеннос-
ти развития сердечной недостаточности при туберкулезе легких.
-
Развитие диастолической дисфункции правого и левого желудочков является ранним признаком миокардиальной недостаточности. На этапе декомпенсации хронического легочного сердца закономерно возникает десинх-ронизация диастолической функции желудочков.
-
Включение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента диротона в комплексную терапию оказывает положительное влияние на клинико-ге-модинамические показатели больных туберкулезом легких, осложненным хроническим лёгочным сердцем.
Апробация. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных семинарах фтизиатров г. Читы (2002-2003 гг.); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы фтизиатрии" (Иркутск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГОУ ЧГМА (Чита, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, состоящего из 217 отечественных и 220 зарубежных источников.
Похожие диссертации на Роль нарушений взаимоотношения в работе правого и левого желудочков в патогенезе хронического легочного сердца у больных туберкулезом легких
