Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на то, что оценке влияния HBV-инфекции на состояние сердечно-сосудистой системы посвящено достаточное количество научных работ, в большинстве из них затрагиваются лишь отдельные аспекты вопросов диагностики или констатации тех или иных сердечно-сосудистых нарушений (Крель П.Е., Апросина З.Г. и др., 1989; Игнатова Т.М. и др., 1998; Hosoda К. et al., 1990; Olinde К. et al., 1994; Matsumori A. etal., 1995; Matsumori A. etal., 1996; GeissRC. etal., 1996).
В этой связи, комплексная оценка отсроченных HBV-индуцированных сердечно-сосудистых расстройств является достаточно актуальной проблемой (Апросина З.Г., Крель П.Е., 1989; Федоскин В.Н., 1998).
При этом остается невыясненной роль персистенции вируса гепатита В в возникновении и прогрессировании таких распространенных сердечно-сосу-дистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца. Тем более, что среди причин женской заболеваемости и смертности ишемическая болезнь сердца занимает одно из ведущих мест, и прогноз у женщин, больных ишемической болезнью сердца, по сравнению с пациентами мужского пола хуже -смертность выше не только в остром периоде, но и в последующем, особенно в случаях, когда ишемическая болезнь сердца у женщины возникает преждевременно в возрасте до 65 лет (Доборджгинидзе Л.М. и др., 1999; Kannel W., 1997; Franzoci М. et al., 1997; Gottlieb S. et al., 1998; Bodadilla J. et al., 1998).
Более того, демографическая ситуация в России такова, что женщины составляют большую часть населения среднего возраста, поэтому ясность в вопросе какие нарушения являются ведущими у женщин с преждевременной
ишемической болезнью сердца, позволит более целенаправленно проводить профилактику ранней ишемической болезни сердца среди основной части взрослого населения страны (Доборджгинидзе Л.М. и др., 1996,1999).
В связи со сказанным цель работы - изучить влияние HBV-инфекции на процессы атерогенеза и оценить ее влияние на формирование повышенного коронарного риска у женщин с преждевременной ишемической болезнью сердца.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Дать комплексную оценку метаболических нарушений ассоциируемых с преждевременной ишемической болезнью сердца у женщин, в возрасте до 55 лет.
-
Оценить особенности липидного обмена, гемостаза, углеводного обмена и инсулина в крови у женщин с преждевременной ишемической болезнью сердца имеющих и не имеющих в анамнезе HBV-инфекцию.
-
Исследовать влияние HBV-инфекции на патогенетические механизмы и метаболические факторы риска атерогенеза.
Научная новизна. Впервые, дана разносторонняя оценка влияния HBV - инфекции на патогенетические механизмы и основные метаболические факторы риска атерогенеза. Показано, что у женщин с преждевременной ишемической болезнью сердца и HBV-инфекцией имеются признаки эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся адаптивным повышением концентрации гепатоцит-зави-симого фактора роста в сыворотке крови, изменением ПП2-разрушающей способности эритроцитов.
Анализ метаболических нарушений показал, что преждевременная ишемическая болезнь сердца у женщин 45 -55 лет, не имеющих в анамнезе HBV-инфекцию ассоции-
руется с более высоким уровнем триглицеридов, апо-(, низким содержанием ЛПВП (являющихся косвенным признаком преобладания мелких, обедненных холестерином частиц ЛПНП), абдоминальным типом распределения жировой клетчатки (что более характерно для лиц мужского пола) в сравнении с женщинами без признаков ишемическои болезни сердца.
Установлено, что перечисленные выше нарушения, рассматриваемые как компоненты метаболического синдрома, включающие в себя, в том числе инсулинорезистент-ность и гиперинсулинемию, имеют более вьфаженные и ранние патологические изменения (в возрасте 40-45 лет) у больных женщин с преждевременной ишемическои болезнью сердца имеющих в анамнезе HBV-инфекцию.
Практическая значимость. В результате проведенных исследований дана не только разносторонняя характеристика дисметаболических нарушений при ишемическои болезни, но и показано, что, динамика роста компонентов так называемого «метаболического синдрома» у женщин с преждевременной ишемическои болезнью сердца, возникшей до 55 лет, ассоциируется с наличием у них в анамнезе HBV-инфекции.
Показано прогностическое значение определения показателей оксида-тивного статуса, концентрации в сыворотке крови гепатоцит-зависимого фактора роста (HGF), уровня 6-кето-ШТ1(, ПП2 для уточнения выраженности эндотелиальной дисфункции и оценки компенсаторно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы, у женщин с преждевременной ишемическои болезнью сердца имеющих в анамнезе HBV-инфекцию.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наличие в анамнезе HBV-инфекции у больных ишемическои болезнью сердца клинически проявляется не
только более ранними патологическими изменениями липидного обмена, но и более выраженными метаболическими нарушениями, являющимися составляющими повышенного коронарного риска у женщин с преждевременной, возникшей до 55 лет, ишемической болезнью сердца
-
Преждевременная ишемическая болезнь сердца у женщин 45 - 55 лет характеризуется признаками «метаболического синдрома» - увеличением по сравнению с женщинами без признаков ишемической болезни сердца концентрации триглицеридов, апо-р, сниженным уровнем ХС ЛПВП, наличием более мелких по размеру частиц ЛПНП, более атерогенным андроидным типом распределения подкожной жировой клетчатки.
-
При оценке риска возникновения и прогрессирова-ния атеросклеротического процесса у женщин с преждевременной ишемической болезнью сердца, имеющих в анамнезе HBV-инфекцию, важное прогностическое значение имеет не только динамическая оценка компонентов «метаболического синдрома», но и исследование показателей оксидативного статуса, определение гепатоцит-за-висимого фактора роста.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV-й Южно-Сибирской региональной научной конференции «Экология Южной Сибири - 2001 г.» (Абакан, 2001), на 1-й Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» (Москва, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 препринт.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), характеристики клинических наблюдений и
методов исследования (1 глава), результатов собственных исследований (3 главы), обсуждения (1 глава), выводов и списка литературы (252 работы). Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.
Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.
Всего обследовано 180 больных ишемической болезнью сердца женского пола в возрасте 45 - 55 лет, из них 80 (44.4%) в возрасте 45 - 49 лет, 100 (55.5%) в возрасте 50 -55 лет. Средний возраст составил 49.3 года.
У 60 женщин диагноз ишемическая болезнь сердца впервые был установлен в возрасте до 45 лет, у 90 - в 45 -49 лет, у 30 - в возрасте 50 - 55 лет.
120 женщин перенесли инфаркт миокарда, из них 80 -крупноочаговый и 40 - мелкоочаговый. 56 больных страдали лишь типичными приступами стенокардии напряжения и/или покоя.
В целом стенокардия на момент обследования была выявлена у 90 (50%) больных, из них у 45 женщин - стенокардия напряжения и покоя.
Так как целью исследования является оценка влияния HBV-инфекции на основные метаболические факторы риска развития преждевременной ишемической болезни сердца, дополнительно у наблюдаемых больных проводился скрининг серологических маркеров вирусной инфекции - HBsAg, а также маркеров репликации: HBeAg, анти-HbcIgM, и маркеров сероконверсии: анти-НВе, анти-HBcIgG. Всего под наблюдением находилось 48 женщин с ишемической болезнью сердца, имеющие в анамнезе
подтвержденный диагноз (клинико-лабораторными исследованиями) о перенесенном вирусном гепатите В сроком до 10 лет, средний возраст 43.2±3.6 лет.
В качестве группы сравнения из 86 женщин, больных преждевременной ишемической болезнью сердца, были отобраны 30 женщин без признаков ишемической болезни сердца, соответствовавших больным основной группы по возрасту (средний возраст 48.6 года±5.6 лет).
Обследование проводилось не ранее чем через 1 мес. после стабилизации состояния нестабильной стенокардии или через 3 мес. после острого инфаркта миокарда.
Характеристика физического состояния проводилась на основании соматометрических, соматоскопических и фи-зиометрических признаков.
В качестве факторов риска рассматривали: наличие дис-липидемии (гиперхолестеринемии и/или гипербеталипоп-ротеинемии, и/или гиперглицеридемии, и/или гипоальфа-холестеринемии), артериальной гипертонии, курение на момент обследования, избыточность массы тела, абдоминальный тип распределения жировой клетчатки, наличие диабета и/или нарушение толерантности к углеводам.
У всех включенных в исследование женщин артериальное (систолическое и диастолическое) давление измеряли методом Н.С.Короткова. В последующем по формуле рассчитывали среднее артериальное давление.
Кардиоинтервалографию (КИГ) проводили с помощью шестиканального электрокардиографа «Kartizer 3300» фирмы «NEC» (Япония) имеющего программу автоматического R-R анализа и построения гистограмм.
Дозированную физическую нагрузку (ФН) осуществляли на велоэргометре (ВЭМ) «Meditronic М700» фирмы «Hellige» (Германия) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Бровкович Э.Д. и др., 1987; Громов В.Л. и др., 1988; Долабчян З.Л. и др., 1988; Преварский Б.П., Буткевич Г.А.,
1995).
Для косвенной оценки потребности миокарда в кислороде вычисляли «двойное произведение», равное произведению максимально достигнутой в процессе нагрузки ЧСС на максимально зарегистрированное систолическое давление, уменьшенное в 100 раз.
Для проведения биохимических и иммунологических исследований пробы крови из локтевой вены брали в утренние часы строго натощак (после 12-часового голодания).
Клинико-биохимические показатели липидного, углеводного обмена исследовали на биохимическом автоматическом анализаторе «HITACHI-911E» фирмы «Boenringer Mannheim» (Австрия) в клинико-биохимичес-кой лаборатории Алтайского диагностического центра (г.Барнаул) (заведующий - к.м.н. Селиванов Е.В.).
Концентрацию общего холестерина и триглицеридов определяли энзиматическим методом (Warnick J.R., 1986; Rifai N., Warnick J.R., 1991) с использованием набора реактивов фирмы «Human» (Германия). Концентрацию ли-попротеидов высокой плотности определяли энзиматическим методом (Warnick J.R., 1986; Rifai N., Warnick J.R., 1991) после фракционирования по M.Bursteian с использованием стандартного набора реактивов фирмы «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности определяли расчетным методом.
Концентрацию фибриногена, антитромбина, антиплаз-мина, плазминогена определяли с помощью готовых коммерческих наборов фирмы «Boenringer Mannheim» (Австрия).
Определение поверхностного заряда эритроцитов проводили в горизонтальной микрокамере цитоферометра «Organon» с устройством для поддержания постоянной температуры при 370 С в клинической лаборатории Алтайского диагностического центра (г.Барнаул) (заведую-
щая - Зорькина А.В.).
Экскреторная функция поджелудочной железы изучалась с помощью методики, предложенной Lundh L. (1962) в модификации Ц.Г.Масевича с соавт. (1981).
Все исследования проводились на базе эндоскопического отделения Алтайского диагностического центра (заведующий д.м.н. Федоровский А.Ф.) и эндоскопического отделения Городской больницы № 8 (заведующий Селин-ский А.И.)
Уровень глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, с использованием коммерческого набора «Eco-Med-Pol» (Австрия) на полуавтоматическом фотометре «Epoll-20» (Австрия).
Исследование содержания уровня иммунореактивного инсулина проводили с помощью иммуноферментного анализа на автоматическом иммунологическом анализаторе «Cobas Міга» фирмы «Roche» (Франция) с использованием готовых коммерческих наборов данной фирмы в Алтайском диагностическом центре (г.Барнаул). О нарушении чувствительности к инсулину судили по отношению глюкоза/инсулин.
Общая оксидантная активность (ООА), рассматриваемая как показатель суммарной концентрации всех проок-сидантов и свободно-радикальных метаболитов в плазме, оценивалась по накоплению в модельной системе мало-нилдиальдегида (Галактионова Л.П., Ельчанинова С.А., 1998). Малоновый диальдегид определялся фотометрически (Галактионова Л.П., Ельчанинова С.А., 1998).
Концентрацию гепатоцит-зависимого фактора роста в сыворотке крови определяли методом иммунофлуоресцен-тного анализа с использованием готовых коммерческих наборов Wako (Австрия).
Статистическая обработка полученных данных выпол-
нена на IBM совместимом компьютере, оснащенном операционной системой MS WINDOWS 98 посредством стандартного ICS, с помощью пакета статистического анализа входящего в Excel 2000. Первым шагом при анализе результатов исследования было статистическое описание переменных. Для этой цели использован специализированный пакет для работы с базами данных - Excel 2000. При этом бьш определен набор числовых характеристик для всех переменных.
Для получения коэффициентов корреляции факторов, имеющих различные виды распределения, использовали непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, были рассчитаны 95%-ные доверительные интервалы.
