Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать в структуре заболеваемости, инвалидизации и причин общей смертности большинства развитых стран. В 2005 году от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло более 17 млн. человек [Бокерия Л.А. и соавт. 2006], а в России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 1 млн. 200 тыс. человек [Оганов Р.Г. и соавт. 2007].
Единственным методом, позволяющим устранить основную причину неадекватного кровоснабжения сердечной мышцы, является хирургическая реваскуляризация миокарда, наиболее изученными методами которой являются чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование(КШ) [ACC/AHA 2002].
Широкое внедрение в клиническую практику операций реваскуляризации миокарда позволило на 35-47% снизить смертность от ИБС в ряде стран и улучшить качество жизни пациентов [Бураковский В.И. и соавт. 1985, Люсов В.А. и соавт. 2000, Петровский Б.В. и соавт 1978].
Чрескожные коронарные вмешательства, такие как транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий в настоящее время широко используют при лечении различных форм ИБС, в частности стабильной стенокардии напряжения [Першуков И.В. и соавт. 2004]. Доказан положительный эффект эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на течение ИБС, качество и прогноз жизни пациентов, страдающих этим заболеванием [ACC/AHA 2002]. У больных стабильной стенокардией напряжения, подходящих для проведения ЧКВ, успех процедуры достигается в 95% случаев [Ilia R. 1992] при низком показателе летальности при проведении данной операции (менее 0,2% у больных с однососудистым поражением и 0,5% в случаях многососудистого поражения [Fischman D.L, 1994]).
Другим эффективным методом хирургической реваскуляризации миокарда является коронарное шунтирование. По сводным данным Л.А.Бокерия, в экономически развитых странах число хирургических вмешательств на коронарных артериях ежегодно увеличивается на 12-14%. Коронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой хирургической операцией в России и за рубежом [Braunwald E 2001]: в США ежегодно выполняется более 400 тыс. таких операций, в России около 10 тыс. [Ишенин Ю.М. 2000]. Постоянно увеличивается потребность в проведении КШ во всем мире, достигающая в настоящее время 1000 операций на 1 млн. населения [Шабалкин Б.В и соавт. 2001, Бокерия Л.А. и соавт. 2005].
Проведение ЧКВ и КШ сопряжено с развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в 40% случаев [Кипшидзе Н.Н. и соавт 1986, Ellis S.D. 2001] которые включают в себя дисфункцию миокарда с развитием «оглушенного миокарда» с нарушением локальной сократимости миокарда левого желудочка, нарушения гемодинамики и появление различных сердечных аритмий [Ferreira R 1989].
Основными факторами развития сердечно-сосудистых осложнений, при проведении хирургической реваскуляризации миокарда, являются развитие непосредственно интраоперационной ишемии миокарда в результате использования аппарата искусственного кровообращения при проведении коронарного шунтирования и раздувания баллона в коронарной артерии при проведении баллонной ангиопластики. [Акчурин Р.С. и соавт. 2004, ACC/AHA 2002], а также реперфузионные нарушения, возникающие при восстановлении кровотока по коронарным артериям в ходе реваскуляризации, проявляющиеся как правило различными аритмиями сердца. [Акчурин Р.С. и соавт. 2004].
Согласно современным представлениям, ишемические и реперфузионные изменения миокарда развиваются в результате нарушения метаболизма кардиомиоцитов [Taegtmeyer H 1998]. Переход нормального метаболизма на анаэробный путь в условиях ишемии, а также накопление избыточного количества свободных жирных кислот при восстановлении коронарного кровотока способствуют ряду патобиохимических и патофизиологических изменений, приводящих к нарушению сократимости миокарда, изменению биоэлектрической активности кардиомиоцитов и развитию опасных нарушений ритма сердца [Lopaschuk G.D. 1999]. В многочисленных исследованиях была доказана роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне снижения активности защитных антиоксидантных ферментных систем организма в ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда [Биленко М.В. 1989,Ланкин В.З и соавт. 2000]. Метаболические нарушения и свободно-радикальные процессы также являются основными патогенетическими факторами при развитии дисфункции миокарда во время коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения [Яковлев В.Ф. и соавт. 1999].
Наблюдение за пациентом после ЧКВ должно быть направлено на выявление ишемии миокарда, обеспечение гемостаза в месте пункции, предотвращение почечной недостаточности, вызванной введением контрастного вещества [ACC/AHA 2001].
Постоянное совершенствование техники операции коронарного шунтирования, применение кардиоплегических растворов с добавлением различных веществ позволило снизить процент осложнений, развивающихся в результате проведения операции [Акчурин Р.С. и соавт. 2001,]. По мнению E.Braunwald, назначение лекарственных препаратов, применяемых для лечения стабильной стенокардии, в предоперационном периоде коронарного шунтирования, способствует защите миокарда и уменьшению периоперационного повреждения кардиомиоцитов.
Применяемые в настоящее время у больных ИБС лекарственные препараты милдронат и триметазидин способствуют оптимизации энергетического метаболизма миокарда в условиях ишемии и реперфузии [Кальвиньш И.Я. 2002, Cargoni A 1999]. Милдронат вызывает улучшение сократительной функции сердца в условиях ишемии, снижение частоты и интенсивности ангинозных приступов, повышение толерантности к физической нагрузке [Карпов Р.С. и соавт. 1991, Дудко В.А. и соавт. 1989], оказывает антиаритмическое действие [Дудаев В.А. и соавт. 1989]. Триметазидин, не влияя на параметры гемодинамики, оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки [Detry J.M. 1995], способствует уменьшению частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда [Васляева С.Н. 2004], улучшению общей и локальной сократимости миокарда. Триметазидин оказывает непрямое антиоксидантное действие, повышая активность защитных антиоксидантных систем и уменьшая процессы ПОЛ [Ланкин В.З и соавт. 2001, Harpey C 1989]. Однако недостаточно данных о применении препаратов милдронат и триметазидин у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию и чрескожным коронарным вмешательствам, их влиянии на сократимость миокарда, перекисное окисление липидов, на возникновение и характер послеоперационных аритмий сердца.
Можно предположить, что препараты милдронат и триметазидин, обладающие выраженным цитопротективным действием, оказывающие антиишемический и антиангинальный эффект, а также эффект «прекондиционирования», способны «подготовить» миокард к воздействию ишемии и реперфузии и за счет изменения метаболизма миокарда снизить последствия ишемических и реперфузионных осложнений, возникающих при проведении реваскуляризации миокарда.
Цель исследования:
оценить влияние миокардиальных цитопротекторов (милдроната и предуктала-МВ) на клиническое течение, общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка, аритмии сердца, перекисное окисление липидов, морфологию миокарда и биохимические маркеры повреждения кардиомиоцитов при их применении у пациентов стабильной стенокардией напряжения при проведении реваскуляризации миокарда (коронарного шунтирования или чрезкожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) на коронарных артериях).
Задачи исследования:
-
Изучить влияние милдроната и предуктала-МВ на количество эпизодов, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК)
-
Изучить влияние милдроната и предуктала-МВ на частоту возникновения и характер аритмий, возникающих в предоперационном, интраоперационом и послеоперационном периодах коронарного шунтирования
-
Исследовать динамику толерантности к физической нагрузке на фоне лечения милдронатом и предукталом-МВ у пациентов, перенесших коронарное шунтирование
-
Изучить изменение показателей общей и локальной сократимости миокарда на фоне лечения милдронатом и предукталом-МВ после проведения коронарного шунтирования
-
Изучить изменения показателей перекисного окисления липидов и МВ КФК на фоне лечения препаратами милдронат и предуктал-МВ у пациентов до и после проведения чрескожного коронарного вмешательства
-
Изучить морфологические изменения миокарда больных стабильной стенокардией напряжения, перенесших коронарное шунтирование, на фоне лечения милдронатом и предукталом-МВ
-
Изучить влияние милдроната и предуктала-МВ на количество, выраженность и общую продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией до и после проведения чрескожного коронарного вмешательства
-
Изучить влияние милдроната и предуктала-МВ на развитие ишемии миокарда и сердечных аритмий, возникающих в интраоперационном и послеоперационном периодах чрескожного коронарного вмешательства
-
Изучить динамику толерантности к физической нагрузке на фоне лечения милдронатом и предукталом-МВ у пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству
-
Изучить изменения показателей общей и локальной сократимости миокарда в результате лечения препаратами милдронат и предуктал-МВ перед и после проведения чрескожного коронарного вмешательства
-
Изучить изменения показателей перекисного окисления липидов на фоне лечения препаратами милдронат и предуктал-МВ у пациентов до и после проведения чрескожного коронарного вмешательства
Научная новизна
Впервые изучено влияние миокардиальных цитопротекторов милдроната и триметазидина на выраженность ишемии миокарда, характер и частоту возникновения нарушений сердечного ритма у пациентов стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах КШ и ЧКВ.
Впервые показано улучшение показателей общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования и эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях на фоне терапии цитопротекторами – милдронатом и триметазидином.
Впервые показано, что у пациентов стабильной стенокардией, которым было проведено коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство на фоне терапии милдронатом и триметазидином отмечается уменьшение содержания показателей перекисного окисления липидов и увеличение показателей защитных антиоксидантных систем. У больных перенесших коронарное шунтирование также отмечается ограничение активности кардиоспецифических ферментов в крови в первые сутки после операции, что свидетельствует об уменьшении степени ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего в условиях искусственного кровообращения.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные позволяют рекомендовать использование миокардиальных цитопротеторов милдроната и триметазидина у пациентов стабильной стенокардией, которым планируется проведение коронарного шунтирования или эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях. Добавление цитопротекторов милдроната и триметазидина целесообразно как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах реваскуляризации для профилактики аритмий сердца, ишемии миокарда и «оглушения» миокарда во время реваскуляризации.
В работе доказана безопасность и эффективность применения милдроната и триметазидина у пациентов стабильной стенокардией, подвергшихся реваскуляризации миокарда.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 и 6 отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 5 отделения сердечно-сосудистой хирургии и отделения интервенционной кардиологии ГУЗ ГКБ №15 имени О. М. Филатова ДЗ г. Москвы, отделения хирургии сердца Института хирургии РАМН имени А.В.Вишневского, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации
За последние 5 лет в центральной медицинской печати опубликовано 16 статей, 8 тезисов по теме диссертации. Результаты докладывались на съезде интервенционных кардиологов в 2005 году и на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2006 г.
Апробация
Результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГУЗ ГКБ №15 имени О.М.Филатова ДЗ г. Москвы.
Структура и объем работы
