Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о желудочковых нарушениях ритма. Методы топической диагностики на основе решения обратной задачи электрокардиографии (обзор литературы):
1.1. Актуальность изучения желудочковых аритмий. Их генез, этиология, электрофизиологические механизмы, влияние на
. гемодинамику, качество и продолжительность жизни 16
1.2. Принципы лечения желудочковых аритмий (с учетом электрофизиологического механизма):
1.2.1. Медикаментозное лечение 46
1.2.2. Хирургическое лечение 51
1.3. Инвазивная топическая диагностика желудочковых аритмий:
1.3.1. Интраоперационное эпикардиальное и эндокардиальное картирование 52
1.3.2. Катетерное эндокардиальное картирование (активационное и стимуляционное) 54
1.3.3. Нефлюроскопическое картирование 57
1.4. Неинвазивная топическая диагностика желудочковых аритмий :
1.4.1. Электрокардиография 59
1.4.2. Поверхностное картирование 67
1.5.Основы неинвазивного электрофизиологического картирования на основе решения обратной задачи электрокардиографии:
1.5.1. Понятие об обратной задачи электрокардиографии 69
1.5.2. Математические аспекты обратной задачи 77
1.5.3. История вопроса и опыт клинического применения 84
Глава II. Материал и методы исследования 92
IIЛ. Клиническая характеристика пациентов:
II. 1Л. Группа верификации 92
11.1.1.1. Чреспищеводное ЭФИ 93
II. 1.1.2. Имплантированный ранее ЭКС 94
П.1.2 Группа с некоронарогенной желудочковой аритмией 97
П.2. Методы исследования, применяемые у пациентов с ЖНР 101
П.З. Описание методики, прибора и программы 115
Глава III. Результаты исследования 132
Ш.1. Результаты верификации метода вычислительного активационного картирования 132
III. 1.1. Верификация с помощью проведения чреспищеводного элекрофизиологического исследования 133
III. 1.2. Верификация у пациентов с ранее имплантированным искусственным водителем ритма 136
Ш.2. Клинико-диагностические особенности некоронарогенных желудочковых нарушений ритма 139
Ш.З. Топическая диагностика желудочковых аритмий 156
Ш.3.1. Топическая диагностика ЖНР на основе применения метода вычислительного активационного картирования (ВАКС) 156
Ш.З.2. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотная катетерная аблация желудочковых аритмий 176
Ш.4. Статистическая обработка диссертационного материала 187
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 194
Заключение 204
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Список литера гуры 211
- Принципы лечения желудочковых аритмий (с учетом электрофизиологического механизма):
- Неинвазивная топическая диагностика желудочковых аритмий
- Методы исследования, применяемые у пациентов с ЖНР
- Клинико-диагностические особенности некоронарогенных желудочковых нарушений ритма
Введение к работе
Желудочковые нарушения ритма сердца являются важной не только медицинской, но и социальной проблемой, значительно снижая качество жизни пациентов и нередко являются причиной внезапной сердечной смерти. Некоронарогенные желудочковые аритмии составляют около 10-15% всех желудочковых нарушений ритма (ЖНР).
Наряду с прогрессом в области инвазивной диагностики аритмий появляются новые методы неинвазивной электрофизиологии. Наиболее интересным в развитии неинвазивных методик можно выделить направление, связанное с совершенствованием методов топической диагностики аритмий и основанное на разработке новых электрофизиологических моделей сердца.
В рамках этого направления особенно перспективным является решение т.н. обратной задачи электрокардиографии, которая была предложена еще в 70-е годы прошлого века (B.Taccardi, R.Barr, R.Plonsey и др.). Первый работоспособный алгоритм решения обратной задачи электрокардиографии был разработан в 1981 г. В. В. Шакиным. Первые клинические испытания неинвазивной элекро физиологической методики, основанной на решении обратной задачи ЭКГ проводились в 1985-1987гг. в НЦССХ им. А.Н.Бакулева (ЛА.Бокерия, В.В.Шакин, А.Ш.Ревишвили, Г.В.Мирский, И.П.Полякова). Результаты клинических испытаний показали потенциальную перспективность данной методики, однако уровень развития вычислительной и медицинской техники того времени не позволил в полной мере внедрить ее в клиническую практику.
Впервые удалось реализовать все этапы методики неинвазивного эпикардиального картирования научному коллективу, возглавляемому проф. Y.Rudy (США), предложившему в 2004 г. вариант методики, названный авторами Nonivasive Electrocardiographic Imadging (ECGI), кото-
рая предусматривает помимо поверхностного ЭКГ-картирования проведение КТ или МРТ грудной клетки и сердца.
С учетом вышеуказанных недостатков в 2006г. на базе отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н.Бакулева под руководством А.Ш.Ревишвили был разработан современный программ-мно-аппаратный комплекс для неинвазивного электрофизиологического исследования сердца, основанный на оригинальном решении обратной задачи электрокардиографии.
Цель исследования.
Повышение эффективности неинвазивной электрофизиологической и топической диагностики некоронарогенных желудочковых аритмий на основе нового метода вычислительного картирования сердца.
Задачи исследования.
Разработать оптимальную схему проведения вычислительного акти-вационного картирования сердца, включающую многоканальное поверхностное ЭКГ-картирование, компьютерно-томографическое исследование и компьютерную обработку полученных данных.
Провести верификацию точности нового метода вычислительного ак-тивационного картирования на основе сравнения с данными чреспище-водного электрофизиологического исследования и стимуляционной эктопией у пациентов с ранее имплантированным искусственным водителем ритма.
Провести сравнительный анализ результатов топической диагностики некоронарогенных желудочковых аритмий, полученных с помощью метода вычислительного активационного картирования и данных инвазив-ного эндокардиального электрофизиологического исследования, в т.ч. с применением нефлюороскопической системы CARTO ХР.
4. Разработать методику неинвазивной топической диагностики ЖЭС на основе вычислительного активационного картирования с верификацией метода по результатам интервенционного лечения желудочковых аритмий.
Научная новизна исследования.
Впервые выполнено комплексное клиническое исследование нового метода вычислительного активационного картирования сердца (ВАКС), основанного на решении обратной задачи электрокардиографии и предполагающего использование системы многоканального поверхностного ЭКГ-картирования и спиральной компьютерной томографии.
Разработан оптимальный протокол проведения электрофизиологического исследования сердца на основе метода ВАКС, включающего многоканальное поверхностное ЭКГ-картирование и спиральную компьютерную томографию у пациентов с некоронарогенной желудочковой аритмией.
Впервые исследована возможность визуализации процессов возбуждения миокарда при желудочковой экстрасистолии на трехмерных реалистичных моделях сердца и его отделов, построенных по данным компьютерной томографии.
Проведена верификация ВАКС, показавшая высокую точность вычислительной реконструкции эпикардиальных и эндокардиальных электрограмм и достаточную разрешающую способность метода при определении локализации аритмогенных зон и их интервенционного устранения в желудочках сердца.
Впервые изучена диагностическая ценность метода ВАКС для предоперационной топической диагностики некоронарогенных желудочковых аритмий, и показаны его преимущества перед другими неин-
вазивными диагностическими методами с целью успешного интервенционного лечения некоронарогенных желудочковых аритмий.
Практическая ценность работы.
Впервые благодаря применению исследуемого метода, основанного на решении обратной задачи электрокардиографии, появилась возможность на дооперационном этапе без инвазивных вмешательств визуализировать процесс возникновения и распространения возбуждения миокарда по данным картирования эпикардиальнои и эндокардиальнои поверхностей сердца. На основе этого разработан новый способ неинва-зивной топической диагностики некронарогеннои желудочковой аритмии, отличающийся высокой точностью и наглядностью визуального представления электрофизиологической информации.
Внедрение в клиническую практику нового метода ВАКС повысит качество неинвазивной топической диагностики желудочковых нарушений ритма на дооперационном этапе, что позволит прогнозировать эффективность интервенционного и хирургического лечения с помощью метода радиочастотной катерной аблации.
Определение на дооперационном этапе локализации аритмогенной зоны позволит также существенно сократить продолжительность операции и времени интраоперационной флюороскопии.
Дальнейшее применение метода ВАКС в клинической практике и накопление опыта использования данного метода при различных патологических состояниях может расширить понимание об электрофизиологических процессах сердца в разных клинических ситуациях.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Метод вычислительного активационного картирования на основе решения обратной задачи электрокардиографии позволяет с точностью,
необходимой для электрофизиологической и топической диагностики,
реконструировать эпикардиальные и эндокардиальные электрограммы, проводить построение изопотенциальных и изохронных активационных карт распространения возбуждения миокарда желудочков сердца.
Топическая диагностика некоронарогенной желудочковой аритмии характеризуется высокой точностью, сопоставимой с результатами ин-траоперационного электрофизиологического исследования сердца.
Применение метода вычислительного активационного картирования в предоперационной диагностике пациентов с некоронарогенной желудочковой аритмией позволяет существенно уменьшить продолжительность операции и времени интраоперационной флюороскопии.
Реализация результатов работы.
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в деятельности кардиологических отделений страны. Работа может представлять практический интерес для кардиологов и кардиохирургов.
Материалы работы доложены на: 11-ой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистых хирургов им. А. Н. Бакулева (Москва, 2008 г.); II и III Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007, 2009 гг.); I международном семинаре, посвященном новым методам диагностики для неинвазивного электрофизиологического исследования сердца (Нюрнберг, 2009г.); VIII и IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии "Кардиостим" (СПб, 2008, 2010гг.).
Публикации по теме исследования.
Материалы и выводы работы представлены в 12 публикациях (4
статьях в изданиях центральной печати, 8 тезисах).
Структура работы.
Материалы диссертации изложены на 235 страницах машинописного текста, состоят из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 20 таблиц, 60 рисунков, 14 диаграмм. Библиографический указатель включает 225 источников: на русском языке - 108, на иностранных языках - 117.
Принципы лечения желудочковых аритмий (с учетом электрофизиологического механизма):
К органическим« относят ЖЭС, возникающие, на фоне различных заболеваний- сердца. При этом .основной причиной органической« ЖЭС является ИБС. По данным Р.Робпб. и ЕЖхмеу (1996), при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как с острым коронарным синдромом, так и с хронической ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда. При этом они возникают или в результате первичной электрической нестабильности миокарда, обусловленной ишемией и реперфузией, или вторично по отношению к нарушениям кардиогемодинамики. Так называемые инфарктные или постинфарктные ЖЭС могут появляться как в остром периоде инфаркта миокарда, так и более поздние сроки. В последнем случае экстрасистолы возникают на границе функционально- активного и неактивного миокарда левого желудочка в околорубцовой области (8.1лсЫ:епЬег и соавт., 1980г.). Особенно часто Ж1-1Р наблюдаются у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия может быть также первым проявляем ИБС, и возникать тогда, когда еще не отмечается основных характерных для ишемической болезни симптомов; — болей, одышки и т.п. Поэтому при выявлении желудочковых нарушений ритма у лиц старше 50 лет, прежде всего необходимо исключить ишемический генез этих нарушений ритма.
Органические желудочковые нарушения-ритма могут возникать у лиц без ИБС, на фоне некоронарогенных заболеваний миокарда, таких как воспалительный процесс миокарда. - миокардит и возникающий: в результате его постмиокардитический кардиосклероз, все виды кардиомиопатий (КМП),. в том числе аритмогенная дисплазия: правого желудочка (ЛДПЖ) и гипетрофическая КМП, врожденные наследственные каналопатии - синдром Бругада, синдром удлиненного интервала ()Т, а также к органическим относят нарушения ритма возникающие на. фоне различных пороков сердца, в том числе после выполненных операций для коррекции пороков - так называемые инцизионные нарушения ритма [5].
Наиболее частой причиной различных нарушений ритма сердца- из вышеперечисленных заболеваний является" миокардит. Bv качестве самостоятельной нозологической единицы миокардит был выделен еще в 1837г., когда I.F. Soberheim впервые предложил термин "миокардит" и концепцию миокардита, как воспалительного поражения миокарда. В 1900 г. А. Fiedler, опираясь на клинические данные и результаты аутопсии, дал описание тяжелого идиопатического поражения миокарда и обосновал концепцию первичного миокардита. Исследования, проведенные разными учеными до 1918 г. показали возможность возникновения миокардита в связи с инфекционными заболеваниями, в частности с гриппом и другими респираторными инфекциями. Однако миокардит по настоящее время остается весьма трудным для диагностики и своевременного выявления заболеванием [29]. Часто не только вялотекущие, но и острые миокардиты остаются без должного внимания и пропускаются по ряду причин, и в клинической практике врачам приходится сталкиваться с результатами перенесенного ранее воспалительного процесса миокарда. Именно возникновение различных нарушений ритма и проводимости могут косвенно свидетельствовать о перенесенном ранее миокардите. Следует отметить, что еще в середине XX века диагнозы «миокардит» и «постмиокардитический кардиосклероз» выставлялись неоправданно часто, считались банальными и не требующими специальной верификации [40]. Наиболее активное изучение воспалительных заболеваний сердца началось с 70х гг., когда в клиническую практику был внедрен метод трансвенозной биопсии миокарда. В настоящее время считается, что диагноз "миокардит" может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. Результаты эндомиокардиальной биопсии подтверждают клинический диагноз миокардита лишь в 17-37% случаев. Это связано с тем, что миокардит чаще имеет очаговый характер. Причем величина очагов варьирует в широких пределах, а типичные морфологические изменения - лимфоцитарные инфильтраты; и некрозы - наблюдаются в миокарде только в острый период, В диагностике миокардита применяются также магнитно- резонансная томография (МРТ) сердца и сцинтиграфия миокарда с галлием- 67 и технецием-99 т пирофосфатом, которые позволяют визуализировать зоны воспаления и некроза. Информативна также сцинтиграфия миокарда с введением моноклональных антимиозиновых антител, меченых индуимом 111. Важное значение имеет динамическое комплексное исследование иммунологических показателей. Обычно выявляется повышение уровня иммуноглобулинов и титров антител к инфекционным агентам, а также к миокардиальной ткани. В подавляющем большинстве случаев миокардиты протекают абортивно, без выраженной клинической симптоматики и заканчиваются выздоровлением в течение нескольких недель. Но в некоторых случаях миокардиты приводят к структурным изменениям миокарда желудочков сердца, формированию обширных очагов соединительной ткани, замещающей жизнеспособный миокард, образованию микроаневризм и участков истончения миокарда, что может приводить к ремоделированию сердца [46,164] и нарушению его насосной функции, а также служит прекрасным субстратом для возникновения различных нарушений ритма сердца. Часто в воспалительный процесс при миокардите вовлекается, и перикард, протекая как миоперикардит, образуя при этом иногда обширные участки фиброзных изменений перикарда.. Возникающие в результате воспалительного процесса желудочковые нарушения ритма до 40% случаев [89] могут сохраняться долгие годы.
Другой довольно частой причиной правожелудочковых нарушений ритма сердца является аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) или как ее еще называют - аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Она характеризуется замещением миокарда ПЖ жировой или фиброзно-жировой тканью с атрофией, истончением стенки ПЖ, образованием аневризматических выпячиваний и часто приводит к дилатации полости ПЖ [40]. Заболевание впервые было описано S. Dalla Volta с соавт. в 1961г. [181], термин аритмогенной дисплазии ПЖ был предложен G. Fontaine в 1977г. [142]. Заболевание наиболее распространено в Италии, где в 30% случаев носит семейный характер и передается по аутосомно-доминантному типу. Группа A.Nava и соавт.в 1988г. обследовав 72 членов 9 семей в двух-трех поколениях сделали предположение о наследственном характере заболевания, а позже идентифицировали аномальный ген в 14 хромосоме [198], ответственный за возникновение АДПЖ. Другая группа ученых - D. Li с соавт. считают, что причиной АДПЖ является нарушение в 10 хромосоме [176]. Однако, большинство пациентов не имеют семейного анамнеза или фактов ВС у ближайших родственников [99]. Таким образом, в настоящее время АДПЖ определяют как заболевание неясной этиологии, представляющее собой изолированное поражение правого желудочка, часто семейная, характеризующаяся жировой или фиброзно-жировой инфильтрацией миокарда желудочков, сопровождающаяся желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков [99,182,214]. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин и обычно диагностируется в молодом или среднем возрасте, однако может встречаться и у детей. Дебютирует АДПЖ обычно желудочковыми нарушениями ритма: экстрасистолией различной градации, короткими пробежками желудочковой тахикардии, а иногда и устойчивыми пароксизмами желудочковой тахикардии. В основном патологический процесс поражает свободную стенку ПЖ, но примерно в 20% случаев в него вовлекается и межжелудочковая перегородка [40].
Неинвазивная топическая диагностика желудочковых аритмий
Принципы, лежащие в основе поверхностного картирования аналогичны представлениям обычной электрокардиографии. В основе лежит дипольная концепция распространения возбуждения в миокарде, при этом электрическое поле всего сердца рассматривают как единый сердечный диполь. На поверхности грудной клетки сердечный диполь создает электрические потенциалы, которые имеют два экстремума — положительный и отрицательный.
В работах, посвященных поверхностному картированию подчеркивается его преимущество по сравнению с обычной 12-канальной ЭКГ. Во-первых, при ЭКГ-картировании используется большее количество отведений с поверхности грудной клетки, что позволяет получить большую информацию об электрическом поле сердца. Во-вторых, результаты могут представляться не в обычной аналоговой форме, а в виде последовательных изопотенциальных, интегральных или изоинтегральных карт, что позволяет подробно изучить динамику процессов реполяризации и деполяризации. Анализ карт и их динамической последовательности включают качественную визуальную оценку карт и количественный анализ положительного и отрицательного экстремумов потенциала. Определяют число экстремумов, полярность, время их появления и исчезновения, расположение и перемещение на протяжении кардиоцикла [32]. Решается так называемая обратная электродинамическая задача, которая в обобщенном понимании заключается в оценке характеристик электрического процесса в сердце по распределению электрического потенциала, порождаемого генератором - сердцем на поверхности тела.
Проведенные экспериментальные исследования и использование результатов в клинических наблюдениях показали, что ЭКГ-картирование действительно превосходит общепринятую электрокардиографию по точности диагностики повторных инфарктов мнокарда и инфарктов миокарда задней локализации, поражения миокарда при тестах с физической нагрузкой, оценке эффективности медикаментозного, интервенционного и хирургического лечения ИБС. Поверхностное многоканальное картирование используется также у пациентов с нарушениями ритма для топической и дифференциальной диагностики синдрома \Р\, желудочковых аритмиях, а также для прогнозирования нарушений ритма сердца и др. [32,48,71,72,73,88,154,187,208,212]. В клинике все это позволяет не только уточнить диагноз, но и использовать метод в оценке действия различных фармакологических препаратов.
Однако гораздо информативнее получение неинвазивным методом прямой картины электрических процессов с сердце. Это связано с решением т.н. обратной задачи электрокардиографии, для которой данные поверхностного картирования являются исходными, на основании которых с помощью применения различных биофизических и математических моделей можно получить электрические процессы, происходящие непосредственно на поверхности сердца.
Исторически первым типом задач, исследованных для уравнений в частных производных, были задачи нахождения функции, удовлетворяющей заданным уравнениям. При этом коэффициенты и свободный член дифференциального уравнения считались известными. Такие задачи называются прямыми задачами для уравнений математической физики.
Однако в связи с новыми задачами естествознания и техники возникла потребность в изучении другого типа задач, называемых обратными задачами. При постановке этих задач какая-либо величина, полагаемая известной в классической постановке, считается неизвестной, и требуется ее найти на основе той или иной дополнительной информации [35].
Обратные задачи естественным образом возникают, когда какая-либо физическая величина в некоторых областях пространства или моментах прошлого недоступна для непосредственной регистрации и ее требуется найти по измерениям в тех точках пространства или моментах времени, где это измерение доступно.
Обратные задачи находят широкое применение в геофизике (при изучении геологического строения земной коры методами сейсмической, гравитационной и электромагнитной разведки), физике атмосферы и океана, физике плазмы (диагностика высокотемпературной плазмы в задаче управляемого термоядерного синтеза), астрофизике (обработка астрономических наблюдений), задачах оборонного характера и др.[б,23,30,35,45,81,82].
В области медицинской диагностике обратные задачи являются основой разработки новых видов медицинской томографии: например, ультразвуковой, СВЧ, электроимпедансной томографии и др.[35].
Большие заслуги в создании теории обратных задач принадлежат отечественной математической школе (А.Н. Тихонов, М.М. Лаврентьев, А.Г. Ягола, А.М.Денисов, В.Г. Романов, А.Л. Бухгейм, А.Г. Рамм и др.).
В отличие от прямых задач математической физики, обратные задачи являются некорректно поставленными: у них, как правило, отсутствует устойчивость решения к погрешностям условий. В связи с этим одной из важных проблем теории обратных задач является разработка устойчивых методов численного решения некорректных задач [6,23,30,35,45,81,82].
Принцип построения методов решения некорректных задач заключается в использовании дополнительной информации об условии и решении задачи. При постановке многих некорректных задачах можно приближенно оценить величину погрешности исходных данных, а также получить информацию о количественных и- качественных, свойствах решения: принадлежность. к определенному классу функций, степень; гладкости, минимальные и максимальные- значения: и др. На основе- этой: информации- можно сузить югасс искомых решений:до? множества, в котором? поставленная задача будет корректной;[43,52,95].
Большой вклад взтеорию некорректно, поставленных задач внесли Р.С. Филлипс, А.Н. Тихонов, М;М. Лаврентьев, В.В. Васин, В.К. Иванов, А.М. Денисова др.[43,52,65,96].
Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца характеризуется спецификой, типичной для ситуаций, порождающих обратные задачи.
Основной электрофизиологической информацией, необходимой исследователю, является процесс деполяризации и реполяризации миокарда, который описывается пространственно временной динамикой трансмембранного потенциала клеток сердечной мышцы. Однако эта информация недоступна для непосредственного измерения и требуется ее найти на основе косвенных данных.
К числу феноменов, которые можно использовать для восстановления хода процесса возбуждения миокарда, в частности, относятся порождаемая им волна мышечного сокращения, которую можно визуализировать при помощи современных ультразвуковых и магнитно-резонансных томографических: методик, изменение удельной, электропроводности миокарда, которую можно реконструировать, на основе-электроимпедансной томографии и др.
Методы исследования, применяемые у пациентов с ЖНР
Инвазивное ЭФИ выполняли с целью подтверждения диагноза, определения механизма аритмии, верифицирования очага аритмии и сопоставления предполагаемой локализации аритмогенного очага по данным вычислительного активационного картирования. С помощью эндокардиального ЭФИ определялась зона предполагаемой аблации, а также осуществлялась оценка эффективности РЧ-воздействий.
Операцию у всех пациентов проводили после получения письменного согласия. Все антиаритмические препараты отменяли за несколько дней (от трех дней и дольше) до инвазивного ЭФИ.
Операция РЧЛ выполняли без предшествующей премедикации с целью избегания подавления эктопической активности. В области пункции проводили местную анестезию 0,5% раствором новокаина. Во время операции осуществлялась комбинированная анестезия, включающая внутривенную инфузию фентанила 0,5-1 мкг/кг/час и дормикума 0,5мг/кг или дипривана с фентанилом.
Исследование проводили в кабинете для электрофизиологических исследований (рентгеноперационной) по общепринятой в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им А.Н.Бакулева методике под контролем мультиплановой флюороскопии (“XRE”, США). После пункций центральных вен по методике Сельдингера и их канюляции, через левую подключичную вену проводили в правые камеры сердца 10-ти полюсный электрод и устанавливали его в коронарный синус, а 20-ти полюсный электрод проводили через бедренную вену в выводной или апикальный отдел ПЖ.
Эндокардиальные электрограммы и стандартную ЭКГ в 12 отведениях регистрировали на оборудовании для ЭФИ “CardioLabM” (“Prucka Engineering”,США). Эндокардиальные электрограммы фильтровали в полосе частот 30-500Hz. Для выполнения ЭФИ программ использовали электрокардиостимулятор “USH” (“Biotronik”, Германия).
При аритмиях из выводных отделов сердца по референтным электродам осуществлялась их принадлежность к правому или левому желудочку. Если начальное значение аритмический QRS комплекса в ЭКГ отведениях было равно или опережало значение желудочковой спайковой активности электрограммы референтных электродов то данный вид аритмии расценивался как левожелудочковые, а если значение желудочковой спайковой активности электрограммы 20-ти полюсного электрода опережали QRS комплекс аритмии, то данный вид аритмии относили к правожелудочковым.
Исследование проводили по стандартному протоколу ЭФИ: 1) измерение базовых внутрисердечных интервалов; 2) предсердную программированную и учащающую стимуляцию для определения во-первых, электрофизиологических свойств проводящей системы сердца (функций синусового и атриовентрикулярного узлов, системы Гиса-Пуркинье), во- вторых, изучения механизмов аритмии; 3) желудочковую стимуляцию для получения информации о ретроградном проведении через АВ узел и изучения механизмов аритмии во время ее индукции и купирования; 4) картирование аритмий: стимуляционное и активационное для непосредственного определения локализации аритмогенного очага.
В основе определения механизма аритмии лежат способы индукции и купирования аритмии. С целью индукции аритмии проводили предсердную или желудочковую программируемую и учащающую стимуляцию. Предсердную и желудочковую стимуляцию осуществляли стимулами амплитудой, дважды превышающей порог стимуляции с длительностью импульса в 1мс.
При проведении программированной или учащающей предсердной стимуляции часто возможна провокация тахизависимых аритмий, а брадизависимые аритмии могут возникать на постстимуляционной паузе. Для брадизависимого тригерного механизма аритмии характерно уменьшение количества ЖЭС при учащающей предсердной или желудочковой стимуляции. Для желудочковых тахикардий, в основе которых лежит триггерная активность, характерно наличие периодов «разогрева» и «охлаждения». Для триггерных ЖНР характерно возможность индукции при введении катехоламинов. Если аритмия индуцируется и купируется фиксированным интервалом сцепления, то данный вид аритмии протекает по механизму риентри. Чем ближе к критическому участку круга риентри расположен стимулирующий электрод, тем легче индуцируется и купируется аритмия. Для аритмий с повышенным анормальным автоматизмом характерно отсутствие их индукции с помощью программированной или учащающей стимуляции. Обычно при этом механизме ЖЭС мономорфны, имеют разные интервалы сцепления и провоцируются внутривенным введением катехоламинов. При неэффективности методики использовались фармакологические пробы. Для брадизависимых тригерных аритмий применялся т.н. мезатоновый тест или проба: раствор мезатона, в дозе 0,25 - 0,5мг вводился болюсно, с постоянным контролем АД. Наступлением эффекта пробы считалось повышение АД и урежение синусового ритма. Для тахизависимых (катехолзависимых) тригерных аритмий применялась проба внутривенно капельного введения допмина в дозе 2-5мкг\кг\мин. Наступление эффекта пробы считалось при повышении АД и учащении синусового ритма. При индукции аритмии проба считалась положительной.
С целью эндокардиального картирования правожелудочковых аритмий пунктировалась бедренная вена, для левожелудочковых аритмий - бедренная артерия. Для профилактики тромбообразования при катетеризации левого желудочка внутривенно вводился гепарин в дозе 100ЕД\кг с последующим почасовым введением 1000ЕД\ч. В желудочек сердца проводился четырехполюсный управляемый картирующий\аблационный электрод Marinr (Medtronic) 7F с 4мм аблационным полюсом и межэлектродным расстоянием 2-5-2мм. Первично осуществлялось активационное картирование на гемо динамически стабильной тахикардии или эктопической активности. За референтную точку принималось начало аритмического QRS комплекса в ЭКГ отведениях. При выявлении зоны аритмогенеза значение желудочковой спайковой активности на электрограмме аблационного электрода опережало на 30-60мс QRS комплекс аритмии. Следующим диагностическим этапом являлось стимуляционное картирование.
Клинико-диагностические особенности некоронарогенных желудочковых нарушений ритма
При анализе назначения антиаритмической терапии выяснилось, что 8 из 15 пациентам (53,3%) из группы левожелудочковых аритмий медикаментозное лечение вовсе не проводилось из-за бессимптомного или малосимптомного течения аритмии. В группе с правожелудочковой аритмией не получало антиаритмической терапии только 6 пациентов (27,3%) из 22, тогда как остальные 72,7% (п=16) больные требовали назначения медикаментозной терапии. При этом назначались зачастую несколько препаратов, а также их всевозможные комбинации. Кордарон в лечении левожелудочковых аритмий назначался в 27,8% случаев и в 12,9% при правожелудочковых аритмиях. Бета-адреноблокаторы назначались чаще при правожелудочковых аритмиях (32,3%), чем при левожелудочковых (16,7%). В качестве медикаментозного лечения чаще в группе правожелудочковых аритмий применялись препараты 1С класса, такие как аллапинин (16,1%), этацизин (19,4%) и реже - ритмонорм (3,2%). Для лечения левожелудочковых аритмий применялись различные антиаритмические препараты - аллапинин (5,6%), этацизин (11,1%), соталекс (16,7%), а также верапамил (11,1%) и мекситил (11,1%), которые не применялись для лечения в группе правожелудочковых аритмий у наших пациентов. Ш.2.2. Электрокардиография.
У 36 (97,3%) обследуемых нами пациентов при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях был выявлен синусовый ритм со средней ЧСС 68уд/мин. У одной пациентки, которой был имплантирован ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла и преходящей АВ блокады 3 степени реистрировался ритм электрокардиостимулятора в режиме предсердной стимуляции.
У 81,1% пациентов (п=30) отклонений от нормы синусовых комплексов не было выявлено: отмечалась нормальная морфология комплексов ЭЯЭ и направление электрической оси сердца, нарушения проводимости отсутствовали.
Отклонение ЭОС влево отмечалось у 7 пациентов, у 8 пациентов выявлены признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. В 6 случаях на ЭКГ выявлялись нарушения проводимости: у 4 пациентов - нарушение внутрижелудочковой проводимости, у 1 пациента - признаки неполной блокады» левой ножки пучка Гиса и у 1 пациента - АВ блокада 1 ст. с увеличением интервала Р(3 до 220 мсек (таблица №10).
Затем был проанализирован ряд морфологический ЭКГ-признаков эктопического комплекса. Определялись длина интервала сцепления, электрическая ось аритмии, оценивалась морфология, ширина СЦЗЛ эктопического комплекса, локализация переходной зоны. Для правожелудочковых аритмий все указанные критерии представлены в таблице №11.
Для пациентов с аритмией из выводного отдела ПЖ (ВОПЖ) (п=21) электрическая ось аритмии, или а фронтальной ЭОС составил от +60 до +120. Средняя ширина комплекса для аритмий из ВОПЖ составила 130±16,9мсек. Средняя длина интервала сцепления равнялась 418±56,1мсек. Для аритмий из передней стенки (п=5) переходная зона располагалась в отведениях У2-УЗ, УЗ-У4 и У4. У них в отведении VI отмечалась ЖЭС морфологии гБ и (Д, а в отведении I - г и Я морфологии. Для аритмий из переднесептальной стенки (п=б) переходная зона располагалась в отведениях УЗ-У4. В отведении VI отмечалась также морфология гБ и 38, а в отведении I — г и (ЗБ морфологии. При заднесептальной локализации (п=3) переходная зона располагалась в отведениях УЗ, УЗ-У4 и У4; в отведениях VI и I отмечалась морфология г8 и ф)8. При центрально септальной (интрамуральной) локализации (п=3) переходная зона - в УЗ и УЗ-У4 отведениях, морфология в VI и I отведениях.
В нашей группе больных локализации в трабекулярном отделе ПЖ не встречалось. Это достаточно редкая локализация всех правожелудочковых аритмий. Локализация аритмогенного очага в приточном отделе отмечалась только у одного пациента. Переходная зона в этом случае располагалась в отведениях УЗ-У4, а фронтальной ЭОС составил 0. В отведениях VI и I отмечалась морфология гЭ.
Для левожелудочковых аритмий характерные ЭКГ критерии эктопического комплекса отражены в таблице № 12.
Для пациентов из выводного отдела ЛЖ (п=9) а фронтальной ЭОС составил от +65 до +120. Средняя ширина 3118 комплекса для аритмий из ВОЛЖ составила 138,8±11,Змеек. Средняя длина интервала сцепления равнялась 50б,3±51,5мсек. Для аритмий из левого синуса Вальсальвы (ЛСВ) (п=3) переходная зона располагалась в отведениях У2-УЗ, УЗ. В отведении VI отмечалась морфология гБ и ЯБ, а в отведении I - гЭ и 38 морфология. При локализации аритмий в области некоронарного синуса Вальсальвы (НСВ) у всех пациентов (п=3) переходная-зона отмечалась в отведении УЗ, морфология гЭ в отведении VI и Я в отведении I. При локализации аритмогенного очага в проекции передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (п=2) переходная зона располагалась в отведениях У5- У6. Морфология эктопического (ЗЯБ в отведении V1 - (ЗБ и Я , в I отведении гБ и Я морфология.
Локализация аритмогенного очага в трабекулярном отделе отмечалась у трех пациентов. Переходная зона в этом случае располагалась в отведениях У2-УЗ, а фронтальной ЭОС составил от -110 до -140. В отведении VI отмечалась морфология Я, а в отведении I - гБ или (38 морфология.
В четырех случаях аритмогенный очаг был расположен в приточном отделе левого желудочка в подклапанных структурах. Электрическая ось аритмии, а составил +90 до +110. Переходная зона располагалась в отведениях У5 и У5-У6, в отведении VI отмечалась морфология Я, а в отведении I - гё и ЯБ морфология.
Следует отметить, что ширина комплекса (ЗЯ8 в группе левожелудочковых аритмий составившая в среднем 144,0±17,8мсек была достоверно больше, чем в группе правожелудочковых, где она составляла 130,0±16,9мсек (р 0,05). Также имелось достоверное отличие (р 0,05) в величине интервала сцепления. В группе правожелудочковых аритмий его среднее значение составило 418,0±56,1мсек, а группе левожелудочковых — 493,0 ±46,2мсек, т.е. больше чем в первой группе.
Всем пациентам выполнялось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру в до- и послеоперационном периодах. По данным дооперационного суточного мониторирования у 36 пациентов регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС 68 уд. в минуту. Минимальная ЧСС составила Збуд. в минуту, максимальная 164 уд. в минуту. У одной пациентки в течение всех суток регистрировался артифициальный ритм в режиме предсердной стимуляции (ей ранее был имплантирован двухкамерный ЭКС в связи с синдромом слабости синусового узла и преходящей АВ блокадой 3 степени).
При анализе суточного мониторирования ЭКГ в дооперационной периоде у всех обследуемых пациентов отмечалась частая желудочковая экстрасистолия. Среднее количество регистрируемых правожелудочковых экстрасистол составило 16800±8829 за сутки, а левожелудочковых 21200±13105 за сутки. Максимальное количество желудочковых экстрасистол составило 42000 в сутки (у одного пациента в группе левожелудочковых аритмий), а минимальное количество - 7000 экстрасистол в сутки.
У всех обследуемых отмечалась аллоритмия. У 40,9% из группы правожелудочковых аритмий (п=9) и 53,3% левожелудочковых (п=8) регистрировалась только бигеминия. Сочетание бигеминии и тригеминии выявилось у 11 пациентов (50%) с правожелудочковой и 7 больных (46,7%) с левожелудочковой аритмией. У 45,5% правожелудочковых аритмий (п=10) отмечалась парная желудочковая экстрасистолия и у 66,7% (п=10) в группе левожелудочковых (диаграмма №7).
