Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гипертоническая болезнь являемся серьезной проблемой здравоохранения, так как показатели заболеваемости и смертности от её осложнений сохраняются стабильно высокими. Артериальная гипертензия (АГ) - один из основных факторов риска развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда и тромбозы сосудов. Распространенность згой нозологии в различных регионах России составляет около 40%. У больных с АГ выявлено повышение общей легальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз [Abrams W.B., 1995]. Таким образом, совершенствование тактики лечения больных с АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии.
В развитии АГ существенную роль играюг наследственные факторы. Эпидемиологическими исследованиями было показано, что до 40% возможных вариаций артериального давления определяется конституционально [Lathrop М. et al. 1994 ]. При этом одним из основных проявлений поражения сердца являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Эю состояние сердечной мышцы, наблюдающееся у 25-30% больных является важным, не зависящим от АД, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований была продемонстрирована связь между выраженностью и особенностями гипертрофии миокарда и показателями заболеваемости и смертности. Возможность уменьшения признаков гипертрофии левого желудочка при нормализации АД была доказана в ходе нескольких сотен клинических и экспериментальных работ. Таким образом, одной из главных целей современной антигипертензивной терапии является достижение pei-ресса ГМЛЖ.
Ремоделирование сердца состоит в том, что увеличение диаметра мышечных клеток, а также их длины приводит к изменению отношения поверх-
ность\объем, вследствие чего страдает диастолическая, а затем систолическая функция левого желудочка (Ganau А., 1992). Рсмодслирование сосудистого русла при артериальной гипертензии проявляеется дисфункцией эндотелия и изменениями комплекса интима-медиа. В последнее время у больных АГ уделяется большое внимание изучению эндотелиальной дисфункции (ЭД) и возможностям ее коррекции [Агссв Ф.Т., 2001; Задионченко B.C., 2002; Panza J.A., 1997; Maltei P., 1997J. Это связано с тем, что ЭД играет важную роль в развитии тромботических осложнений у больных АГ [Sharifi A.M., 1998; Vo-gel L.A., 1997]. Увеличение толщины комплекса интима-медиа ассоциируется с увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений. Этот показатель также является независимым фактором риска транзиторных ишемических атак, мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Так, у лиц мужского пола с толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий больше 1,17 мм и у женщин имеющих толщину этого комплекса больше 0,86 мм, вероятность развития транзиторной ишемической атаки или мозгового инсульта увеличивается приблизительно в 2 раза [Chambless L.E. et all., 1996 ]. Увеличение этого показателя на 0,1 мм ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда приблизительно на 11% [Salonen R. et al., 1998 ]. Известно также, что медикаментозная и немедикамешозная терапия (например снижение массы тела, уменьшение потребления соли и вообще изменение образа жизни) способствуют уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка (Langenfeld M.R.W.,1995). Степень регресса гипертрофии миокарда зависит от приверженности проводимым антигипертензивным мероприятиям, от индивидуальных особенностей организма и от класса используемых гипотензивных средств. Что вероятно, обусловлено способностью тех или иных мероприятий и препаратов влиять на различные гемодинамическис и не гемо-динамические факторы.
Однако, остается неясным, в какой степени ремоделирование сердечнососудистой системы и способность пораженного гипертонического сердца к обратным процессам детерминирована конституционально, а в какой степени
обусловлена совокупностью факторов среды. Например, позитивными сре-довыми факторами являются медикаментозная и немедикаментозная терапия, а ряд факторов связанных с профессиональной деятельносгью, например, психогенное и физическое перенапряжение, шум, вибрация, работа с вредными органическими и неорганическими соединениями и другие факторы могут оказывать негативные эффекты [ Кудрин В.А, 2000; Вильк М.Ф., 2001; Цфасман А.З., 2002 ]. С учетом того, что в последние годы, п лечении гипертонической болезни отмечается тенденция к комбинированию лекарственных средств различных групп, актуальным также представляется подбор рациональных подходов к проводимым мероприятиям с учетом конституциональных особенностей организма, ряда вышеперечисленных срсдовых факторов и определение прогностической значимости регрессии гипертрофии левого желудочка в этих условиях.
Цель исследования: Оценка ремоделирования сердца, сосудов и эффективности комбинированной терапии у больных артериальной гипертонией в зависимости от конституциональных особенностей организма и некоторых средовых факторов.
Задачи исследования:
Выявить и клинически объективизировать существование зависимости ремоделирования сердечно-сосудистой системы от конституциональных особенностей организма. Провести комплексный анализ особенностей эх о кардиографической картины и функционального состояния эндотелия.
Установить особенности функциональной активности тромбоцитов, дисфункции эндотелия в соответствии с конституциональными типами.
Установить связи основных показателей суючного профиля артериального давления и агрегации тромбоцитов у больных артериальной гипертонией.
Проанализировать роль конституциональных и средовых факторов в формировании показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.
Выявить особенности динамики состояния сердечно-сосудистой системы в
процессе лечения в зависимости от конституциональных особенностей организма и различных вариантов комбинированной терапии.
Установить связь между особенностями рсмоделирования сердечнососудистой системы в зависимости от генетических и средовых факюров.
Выявить корреляции между типами суточного профиля артериальної о давления, показателями функции эндотелия и особенностями гипертрофии миокарда у больных ГБ на фоне различных вариантов комбинированной терапии.
Научная новизна работы
Впервые комплексно исследованы особенности ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от конституциональных особенностей организма. Выявлено, что типы геометрии сердца у больных эссснциальнои гипертонией в значительной степени детерминированы конституционально. Установлено, что изменения комплекса интима-медиа сосудов также в значительной степени зависят от конституциональных особенностей организма.
Впервые исследована возможность регрессии признаков ремоделирования сердца и дисфункции эндотелия сосудов в зависимости от конституциональных особенностей организма. Проведена комплексная оценка агрега-ционной активности тромбоцитов, выявлена зависимость спонтанной аїрега-ции тромбоцитов от конституциональных особенностей организма.
Продемонстрированы преимущества трехкомпонентной антигипертсн-зивной терапии у больных с концентрической гипертрофией миокарда в отношении регресса гипертрофии миокарда и эндотелиальной дисфункции.
Практическая значимость
Полученные результаты позволят обосновать и оптимизировать назначение комбинаций антигипертензивных средсгв у больных с артериальной гипертонией.
Терапия, назначенная с учетом конституциональных особенностей организма и направленная на регрессирование признаков гипертрофии миокарда облегчит прогноз больных ГБ и будет способствовать снижению количества сосудистых катастроф.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в работу поликлиники и сіа-ционара КБ№6, КБ №85, в КБ №86 , а также в учебный процесс кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту
Варианты ремоделирования сердца у лиц страдающих артериальной гипертонией предопределятся в значительной степени наследственными факторами. Высокая схожесть гипертензивных монозиготных близнецов по эхокардиографическим признаку «диастолическая дисфункция левого и правого желудочка (значительно превосходящая таковую в дизиготных парах) также свидетельствует о главенстве фактора конституции в процессе ремоделирования сердца.
Показатели агрегационной активности тромбоцитов, вариабельности АД, состояния эндотелия у больных АГ с концентрической гипертрофией миокарда негативно отличаются в сравнении с теми же показателями больных характеризующихся другим типом геометрии левого желудочка. Между характеристиками агрегационной активности тромбоцитов и показателями, характеризующими концентрический тип гипертрофии сердца, существует прямая тесная связь. Существование такой зависимости объективизирует возможности лабораторного контроля при углубленных периодических медицинских осмотрах и лечении.
Эффективное лечение больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка способствует позитивным изменениям функции эндотелия, нормализации вариабельности АД и улучшению агрегации тромбоцитов и сопровождается регрессом гипертрофии миокарда. У больных с концентрической гипертрофией миокарда описанные изменения наступают через 6 месяцев эффективной терапии и диктуют необходимость выделения их в особую группу.
При длительном эффективном лечении роль конституциональных факторов, определяющих массу миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца, при его ремоделировании значительно ослабевает.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр терапии № 1, терапии № 2 ФПДО, кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ИПК ФМБА России и врачей КБ № 85 ФМБА 21 июня 2006 года. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической терапии» - Москва, 2004. Материалы представлялись на съездах и конференциях в Москве, Санкт-Петербурге, Курске, Саратове, Тюмени и друї их юродах РФ.
По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК и две моноірафии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ... страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, глав результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 284 источника, из них 78 отечественных и 206 иностранных.
