Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
Глава 3. Полученные результаты 62
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 89
Список литературы 91
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Полученные результаты
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы
Как известно, костная и сосудистая ткани имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат представлен теми же элементами, что и кость: соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный Gla-белок, коллаген типа I, остеонектин, остеокальцин и др. (Katsuda S., Okada Y., Minamoto T. et al., 1992). Более того, стенка артерии, пораженной атеросклерозом, состоит из предшественников остеобластов, которые обладают способностью синтезировать минеральные компоненты, характерные для костной ткани (Parhami F., Morrow A.D., Balucan J. et al.,1997).
Теоретические предпосылки общности патогенеза указанных заболеваний подтверждаются рядом эпидемиологических исследований. Так, в исследовании Browner W.S. (1991), в которое было включено 9704 женщины старше 65 лет показано, что каждое снижение максимальной плотности проксимального участка лучевой кости на одно стандартное отклонение от нормы увеличивало в течение последующих 2 лет риск преждевременной смерти на 40%. Причем, преимущественно непосредственной причиной летального исхода был инсульт. В более поздних наблюдениях (Diamond S., Thornley R., P. Smerdely, 1997) констатировано, что у больных перенесших перелом шейки бедра более чем в 70% диагностируется кардиоваскулярная патология. Подобные данные приведены и в исследованиях Uyama O., Yoshimoto Y. И и соавт. (2006), которые выявили высокую частоту смертей при сочетании сердечно–сосудистых заболеваний и переломов шейки бедра.
Традиционно диагностика и лечение остеопороза считается прерогативой ревматологов, эндокринологов и, несколько реже – гинекологов, поскольку в широкой медицинской аудитории это заболевание ассоциируется с гормональными нарушениями, возникающими, преимущественно у женщин в постменопаузе. Однако, приведенные выше сведения несколько расширяют наши представления о причинно-следственных взаимоотношениях кардиоваскулярной патологии и снижением максимальной плотности кости (МПК). Более того, высокая обращаемость сосудистых пациентов к кардиологам, терапевтам, неврологам, врачам общей практики требует создание условий для более широкой диагностики остеопороза.
Цель работы
Определить распространенность, течение, эффективность профилактики и лечения остеопороза у пациентов с сердечно–сосудистой патологией.
Задачи исследования
-
Изучить «сосудистый» анамнез пациентов, перенесших атравматический перелом бедренной кости.
-
Выявить встречаемость факторов риска остеопороза и низкой минеральной плотности кости у пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями.
-
Оценить влияние антиостеопоротической терапии на состояние костной ткани и течение сопутствующей кардиоваскулярной патологии.
Научная новизна
Показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости возникает у мужчин на 7 лет раньше, чем у женщин. При этом практически все пациенты имеют сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. По поводу этих заболеваний, в разное время до случившегося перелома, все они неоднократно обращались к терапевту. Однако, отсутствие настороженности и необходимой информации в отношении высокой распространенности остеопороза не позволило врачам диагностировать у них факторы риска остеопороза и провести необходимую диагностику.
Атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 – 75 ; 71 - 83) лет]. Этим пациентам в подавляющем большинстве выполняются оперативные пособия в зависимости от вида травматических повреждений. В то же время высокая частота кардиоваскулярной патологии у данной категории больных отражается на прогнозе заболевания, как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,8%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
В отличие от контрольной группы остеопороз диагностируется практически у половины больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, среднее значение Т – критерия у этих пациентов составляет, соответственно, (-1,9) и (-1,6) SD, тогда как в группе контроля лишь (-1,1) SD.
Практическая значимость
Болевой синдром в нижней части спины, часто выявляемый у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в каждом 4 случае обусловлен остеопоротическими компрессионными переломами тел позвонков.
У подавляющего большинства больных госпитализированных в травматологическое отделение по поводу атравматических переломов диагностируется ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, реже - сахарный диабет типа 2, хроническая обструктивная болезнь легких и язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и желудка.
У мужчин, с атравматическим переломами, в отличие от женщин, выявлено, в среднем 2,8±0,7 факторов риска остеопороза (курение, прием алкоголя поносы, эректильная дисфункция, прием глюкокортикостероидов, переломы у кровных родственников). Однако до перелома, как правило, остеопороз не диагностируется.
С другой стороны, выявленная в работе высокая распространенность потери МПК у пациентов с кардиоваскулярной патологией, диктует необходимость активного выявления остеопороза и профилактики остеопоротических переломов у данной категории пациентов.
У мужчин, с атравматическим переломами, в отличие от женщин, выявлено, в среднем 2,8±0,7 факторов риска остеопороза (курение, прием алкоголя поносы, эректильная дисфункция, прием глюкокортикостероидов, переломы у кровных родственников). Однако до перелома, как правило, остеопороз не диагностируется.
С другой стороны, выявленная в работе высокая распространенность потери МПК у пациентов с кардиоваскулярной патологией, диктует необходимость активного выявления остеопороза и профилактики остеопоротических переломов у данной категории пациентов.
В работе не выявлено зависимости потери МПК от уровня артериального давления. Однако, у пациентов с неконтролируемым течением заболевания, сопровождающимся возникновением не осложненных гипертонических кризов с частотой один или более раза в неделю, среднее значение Т – критерия составляет, соответственно, (- 1,1±0,7) и (-3,2±0,9). Подобная закономерность справедлива и в отношении гиперхолестеринемии и гипертрофии миокарда левого желудочка, при наличии которых выявляется большая потеря плотности кости.
Неконтролируемая артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, нарушенная его сократимость, а также дислипидемия является прогностически неблагоприятным фактором снижения плотности костной ткани у пациентов с кардиоваскулярной патологией.
Комбинированная терапия сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза позволяет не только увеличить минеральную плотность костной ткани в течение года на 3,5 %, но и уменьшить частоту госпитализаций по поводу любых кардиоваскулярных событий.
Личный вклад автора
Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Автор принимал активное участие в создании городского кабинета по диагностике и лечению остеопороза, самостоятельно проводил денситометрию, анализ и обобщения полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У большинства пациентов с сердечно-сосудистой патологией имеется высокая частота факторов риска остеопороза и снижение максимальной плотности костной ткани
-
Применение терапии, направленной на коррекцию измененной структуры костной ткани способствует улучшению течения сопутствующей кардиоваскулярной патологии
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники №81, городского кабинета по диагностики и лечению остеопороза, консультативно-диагностического центра, кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Украина, Евпатория, 2006); международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); 1-м Европейском конгрессе «The Aging Male» (Варшава, 2007), а также на совместно межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ и отдела безопасности лекарственной терапии ГУ Института ревматологии РАМН 18 апреля 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, три из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем работы
Обзор литературы
Увеличение продолжительности жизни и неизменно высокий уровень смертности в последние годы - это принципиальные позиции, определяющие все направления современных научных исследований и разработок медико-социальных национальных программ. Появившийся в связи с этим новая терминология, а именно социально значимые заболевания, подразумевают под собой, наиболее массовые, изменяющие качество жизни и определяющие прогноз патологии. Небезынтересным в этом плане являются аутопсийные исследования Зайратьянца О.В.и Колобова С.В.(2004), свидетельствующими, что по мере старения увеличивается процент больных с двумя и более основными заболеваниями, совокупность которых и предопределяет летальный исход. И вообще, в возрасте старше 50 лет более 53% умерших пациентов имеют комбинацию двух и более конкурирующих или сочетанных патологий. Происходит диссонанс, с одной стороны между национальными программами и клинические рекомендации, как правило, посвященных одной патологии, с другой - реальной клинической практикой.
Остеопороз и атеросклероз, последствиями которых являются соответственно переломы костей скелета и сердечно-сосудистые катастрофы, -наиболее частые причины снижения качества жизни и летальности у лиц старше 50 лет [119,148].
В последние годы получены данные, свидетельствующие, что остеопороз, кальцификация аорты и клапанов сердца и атеросклеротическое поражение сосудов - взаимосвязанные патологические процессы [24, 32, 35, 42, 77, 74, 83, 92,108,144].
У женщин с остеопоретическими переломами отмечено нарастание частоты кальцификации аорты, выраженность которой коррелирует со снижением минеральной плотности кости (МІЖ) [74, 77]. Выявлена связь между снижением МІЖ позвоночника и проксимального отдела бедренной кости и увеличением содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии [35]. Известно, что атеросклеротическое поражение сосудов нередко осложняется калыдификацией атеросклеротической бляшки [25], в связи, с чем увеличивается риск сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), ухудшаются исходы хирургических операций на сосудах [71].
В настоящее время Остеопороз определяется как прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов [11].
Остеопения - это собирательное понятие, означающее низкую массу костной ткани. Этим термином также пользуются для обозначения клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений потери костной-массы. Диагноз остеопении устанавливают с учетом возраста, пола и расы больного [55].
Остеопороз подразделяют на первичный и вторичный. Выделяют две основные формы первичного остеопороза: тип I и тип П. Остеопороз типа I (с высоким костным метаболизмом) встречается у 5-20% женщин, наиболее часто в возрасте 50-75 лет. Его развитие связывают со снижением синтеза эстрогенов в период менопаузы. Остеопороз типа П (с низким костным обменом), или сенильный остеопороз, связан с нарушением координации процессов резорбции и формирования костной ткани, развивается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин. Таким образом, у пожилых женщин одновременно может иметь место и постменопаузальный, и сенильный остеопороз [147].
Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз) [3]. По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с алкоголизмом, хроническими заболеваниями внутренних органов и т.д.), и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов). В недавних исследованиях было показано, что и у многих женщин в постменопаузе выявляются гиперкальциурия, признаки гиперпаратиреоза и нарушения всасывания кальция, в отсутствии явных признаков ведущих к этим нарушениям [125].
В соответствии с МКБ-10, остеопороз относится к классу ХШ - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), блоку «Остеопатии и хондропатии» и подразделу «Нарушения плотности и структуры кости» (М80-М85). Таким образом, выделяют: М80 Остеопороз с патологическим переломом М81 Остеопороз без патологического перелома
М82 Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках М83 Остеомаляция у взрослых М84 Нарушения целостности кости М85 Другие нарушения плотности и структуры кости
Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и последующим ее снижением: от рождения до примерно 20-летнего возраста костеобразование является частью активного процесса роста, приводящего к достижению пика костной массы. В период юности этот процесс настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к юношеской остеопении. 20-45 лет - поддержание пика костной массы. 45-70 лет — менопаузальный переходный период у женщин, включающий период угасания функции яичников, при котором превалирует резорбция костной ткани и повышается риск переломов. старше 70 лет - годы повышенной хрупкости скелета; в этот период остеопороз связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей (микропереломы) [18].
Костная ткань представлена клеточными элементами, органическим матриксом и минеральными веществами. Органический матрикс (или остеоид) на 90% состоит из коллагена. Фибриллы коллагена формируют пластины, которые расположены либо параллельно друг другу вдоль трабекул или периостеума, либо концентрически вокруг кровеносных сосудов, образуя при этом гаверсовы каналы, соединенные между собой поперечными (фолькманновскими) каналами. При ускоренном метаболизме указанная геометрия костной ткани нарушается. Неколлагеновая часть матрикса представлена витамин К-зависимыми глютамилпротеинами (остеокалыдином), матричными протеинами, протеином S, остеопонтином, остеонектином, фибронектином, а также фосфопротеидами, сиалопротеидами и белками сывороточного происхождения. Белки неколлагеновой группы также связаны с минерализацией кости [80].
Материалы и методы исследования
На первом этапе исследования мы провели ретроспективный анализ анамнеза пациентов, перенесших перелом бедренной кости. В исследование были включено 117 пациентов, среднего возраста 76,8±7,4 лет, 28 (23,9%) мужчин и 89 (76,1%) женщин госпитализированные в отделение травматологии ГКБ №81. Для исключения случаев переломов, связанных с высоким уровнем сезонного травматизма мы провели анализ пациентов с июня по ноябрь 2005 г. У всех пациентов травмирующая сила не превышала падение с высоты собственного роста и перелом можно отнести к категории атравматического. Все пациенты были доставлены в стационар в среднем через 1-3 часа после травмы. Средний койко — день данных пациентов составил 23,5±13,8 дней.
У всех пациентов были выявлены факторы риска остеопороза с помощью международного минутного-теста факторов риска остеопороза (ВОЗ, 1999), в котором представлены 10 наиболее важных факторов риска заболевания: 1. Не было ли у ваших родителей переломов шейки бедра, развивавшихся после незначительной травмы или падения? 2. Были ли у вас переломы костей, развивавшиеся после незначительной травмы или падения? 3. Принимали ли вы кортикостероиды в таблетках (преднизолон и т.п.) в течение более 3 мес? 4. Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см? 5. Злоупотребляете ли вы алкоголем? 6. Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день? 7. Страдаете ли вы частыми поносами (несвязанными с такими заболеваниями как целиакия и болезнь Крона)? Для женщин: 8. Развилась ли у вас менопауза в возрасте менее 45 лет? 9. Прекратились ли у вас менструации более 12 мес назад? Для мужчин: 10. Страдали ли вы от эректильной дисфункции, снижения либидо или других проблем, связанных с низкими уровнями тестостерона?
У 92,3% пациентов были выполнены хирургические вмешательства: скелетное вытяжение было выполнено 52 (44,4%) пациентам, остеосинтез - 38 (32,5%), протезирование тазобедренного сустава - 18 (15,4%). 9 (7,7%) пациентам была проведена консервативная терапия. 29 из 117 пациентов погибли, в том числе 8 - в стационаре, 21 - в течение года после выписки.
На втором этапе исследования было выделено 2 группы пациентов. В I группу включено 396 пациентов: 342 с АГ и 54 с ИБС. Среди них было 346 женщины (87,4%) и 50 мужчины (12,6%) в возрасте 61,6±9,4 года. В исследование не включались больные с нарушениями ритма, хронической сердечной недостаточностью 3-4 ФК (по NYHA), острыми формами ИБС и нарушениями мозгового кровообращения.
Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) до и после 12 месяцев лечения с помощью прибора ТМ - 2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно. Определялись средние значения САД; ДАД и ПАД (за сутки, дневные и ночные часы); индексы времени (ИВ) САД и ДАД — процент измерений АД, превышающий пороговое значение -140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью (за сутки, дневные и ночные часы); вариабельность (В) САД и ДАД (за сутки, дневные и ночные часы); степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; величина утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86% эффективных измерений. С учетом результатов СМАД были оценены и суточные кривые (профили) АД, что позволило определить у больных типы СПАД - dippers, over-dippers, non-dippers и night-peakers. В результате оказалось, что из 97 пациентов с типом СПАД dippers было 65 человек (67,0%), non-dippers - 19 (19,6%), over-dippers - 4 (4,1%), night-peakers - 9 (9,3%).
Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit МТ 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов.
Из 54 пациентов с ИБС у 20 (37,1%) были выявлены ишемические изменения, в том числе у 17 (85,0%) - сопровождающиеся стенокардией.
По данным ЭхоКГ, проведенном с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512» (США) из 54 пациентов с ИБС у 40 (74,1%) были выявлены зоны гипо- и акинеза. Гипертрофгогмиокарда левого желудочка была диагностирована у 72 (74,2%) из 97 пациентов с АГ.
Изучение липидного обмена проведено у 590 пациентов с. оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТУ), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Исследование выполнено на автоматических биохимических анализаторах MARS (Infopia, Ю. Корея) и Express plus (Bayer, Германия), с использованием коммерческих реактивов HUMAN и Diasys (Германия), а также CORMAY (Польша). Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечнососудистых заболеваний Ш пересмотра (2003 г.) В соответствии с этим гиперхолестеринемия была выявлена у 21(5,3%) пациента.
Помимо этого у всех оценивался уровень болевого синдрома в спине по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где пациент самостоятельно отмечал уровень интенсивности болевого синдрома в интервале от 0 до 100.
У пациентов обеих групп анализировалась встречаемость факторов риска остеопороза по международному минутному тесту.
Методом определения плотности костной ткани явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МІЖ, в ультрадисталъном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья — вычислялось среднее значение. Измерение проводилось в Кабинете остеопороза Департамента здравоохранения г.Москвы, на базе КДЦ ГКБ №81 с использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания), позволяющим оценить: массу кости на заданном отрезке кости (ВМС) (по количеству поглощенного рентгеновского излучения), плотность кости (BMD) — отношение массы кости к единице площади (г/см2), отношение измеренной BMD к плотности кости при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25 — 30 лет (Т - критерий), отношение измеренной BMD к плотности кости лиц того же возраста (Z - критерий).
Полученные результаты
До перелома ни в одном случае остеопороз диагностирован не был, пациенты соответственно не получали антиостеопоротическую терапию, не были предупреждены о высоком риске перелома.
У НО (94,1%) пациентов были выявлены соматические заболевания (рис.2), в том числе у 98 (83,7%) - различные формы ИБС (63-стабильная стенокардия напряжения, 24-постинфарктный кардиосклероз, 11 -мерцательная аритмия, 48-недостаточность кровообращения), у 95 (81,2%) -артериальная гипертензия, 9 (7,7%) - перенесли инсульт, у 19 (16,2%) отмечался сахарный диабет типа 2, у 14 (12,0%) - ХОБЛ и у 8 (6,8%) -язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки.
Анализ факторов риска остеопороза, показал, что до перелома у каждого мужчины отмечалось в среднем 2,8±0,7 факторов риска, у женщин факторов риска было несколько меньше 1,7±0,4.
Изучение исходов заболевания показало, что госпитальная летальность составила 6,8%, при этом в 3-х случаях непосредственной причиной смерти явилась ТЭЛА, в 4-х - острый инфаркт миокарда, в одном - ЖКК. В течение последующего года умерло еще 21 (17,9%) пациентов. В целом летальность в течение года составила 24,7%, что соответствует международным данным.
Таким образом, атравматический перелом шейки бедра происходит в среднем в 77,3±7,5 (25 - 75 %о; 71 - 83) лет, при этом у мужчин в среднем на 7 лет раньше. Более 92% пациентам выполняется оперативное пособие. Каждый четвертый пациент погибает в течение первого года после перелома. Практически 95% пациентов имеют хроническую соматическую патологию, в большинстве случаев ССЗ. При этом до перелома ни в одном случае остеопороз выявлен не был. Практически все пациенты до перелома обращались к терапевту, тогда как к гинекологам, ревматологам, урологам не более 10%.
При этом с одинаковой частотой встречались такие факторы риска как дефицит половых гормонов, злоупотребление алкоголем, прием ГКС более чем З мес, переломы у кровных родственников, частые поносы. Однако, перенесенные атравматические переломы и снижение роста более чем на 3 см чаще диагностированы у пациентов I группы. Так, перенесенные атравматические переломы диагностированы у 22, 3% пациентов I группы и у 8,8% во П группе (р 0,05). Снижение роста более, чем на 3 см. (как проявление компрессии тел позвонков), у пациентов I группы отмечено в 38,3%, а во П группе - у 22,7% (р 0,05).
По результатам визуальной оценки рентгенограмм у пациентов I группы в 67 (16,9%) случаях обнаружены клиновидные деформации тел L1 - L4, во П группе у 13 (11,6%).
При анализе распространенности, остеопороза у пациентов с ССЗ по сравнению с контрольной группой мы выявили, что распространенность остеопороза увеличивалась с возрастом, однако у пациентов с ССЗ остеопороз встречался значительно чаще.
Распространенность остеопороза у пациентов I группы составила 178 (44,9%), у пациентов П группы - 39 (20,1%). Распространенность остеопороза в I группе пациентов 30-39 составила 7,7%, причем в 100% случаев это были мужчины. Во П группе остеопороз выявился лишь у 1 пациента, что составило 3,6% . В группе пациентов 40-49 лет остеопороз диагностировался у 6 (16,2%) пациентов I группы и 2 (5,5 %) во II группе. У пациентов 50-59 лет остеопороз встречался в I группе— 35 (28,7%), во П группе - 13 (17,6%) пациентов; 60-69 лет остеопороз диагностировали у 69 (52,3%) пациентов I группы и у 13 (39,4%) -во II группе; 70-79 лет у 58 (72,5%) и 5 (38,5%) соответственно; у пациентов старше 80 лет в 100% случаев встречалась низкая МІЖ в I группе пациентов, распространенность остеопороза в данной группе составила 75,0%, во II группе у 20% пациентов встречалась нормальная МПК, у 30% - остеопения и у 50,0% пациентов - остеопороз (табл. 3,4).
Таким образом, факторы риска остеопороза одинаково часто встречаются у лиц I и П группы, 86,6%о и 84,4 % соответственно. Однако, перенесенные атравматические переломы и снижение роста более чем на 3 см в большей частоте случаев отмечаются у пациентов I группы.
Болевой синдром в нижней части спины чаще выявляется у пациентов I группы, при этом примерно в каждом 4 случае он обусловлен остеопоротическими клиновидными деформациями тел позвонков.
Распространенность остеопороза у пациентов I группы составила 178 (44,9%), у пациентов II группы - 39 (20,1%). При этом, остеопороз наиболее часто диагностируется у пациентов с ИБС.
Предикторы снижения МПК у пациентов с ССЗ. Бесспорно, снижение МПК наблюдается с возрастом. Сенильный остеопороз, связан с нарушением координации процессов резорбции и формирования костной ткани, развивается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин. Однако, вопрос снижения МПК с возрастом у пациентов с ССЗ остается не ясным.
Используя метод одностороннего ANOVA, была проанализирована зависимость частоты выявленных случаев остеопороза и остеопении от возраста пациентов. Так в I группе пациентов (р=0,214) вне зависимости от возраста отмечается одинаковая распространенность остеопороза и остеопении, во П группе (р=О,011) наблюдается зависимость распространенности низкой МПК от возраста.
При корреляционном анализе (Spearman) зависимости Т-критерия и среднесуточного САД и ДАД пациентов I группы, получены следующие коэффициенты корреляции: г=-0,08, р 0,05; г=0,02, р 0,05. Это свидетельствует об отсутствии корреляции.
Обсуждение полученных результатов
Остеопороз и связанные с ним переломы представляют собой большую проблему для системы здравоохранения, так как сопровождаются значительной болезненностью, инвалидностью, снижают качество жизни и приводят к увеличению смертности. Переломы позвоночника и запястья приносят не меньше неприятных проблем для повседневной жизни, чем переломы шейки бедра. Стоимость ухода за такими больными существенна и поэтому требует значительных расходов муниципального здравоохранения. В развитых и развивающихся странах проблема остеопороза становится более серьезной, чем проблема старения.
С другой стороны, в конце XX века проявилась принципиально новая демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением в общей мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старшего возраста. По прогнозам эта устойчивая влиятельная тенденция будет прогрессировать, и к середине текущего века число пожилых людей на нашей планете увеличится в 10 раз, превысив 1 млрд. 500 млн. человек (С.Б.Маличенко и соавт., 2004).
По мнению Беневоленской Л.И., социальная значимость ОП определяется высокой распространенностью и смертностью от его исходов - переломов бедра, потерей трудоспособности и способности к самообслуживанию, большими экономическими затратами общества на профилактику, лечение и обслуживание. Лечение остеопороза представляет трудную задачу, так как это заболевание имеет гетерогенную природу, как правило, поздно диагностируется, протекает длительно, со спонтанными обострениями и периодами ремиссии.
В 1998 году в разных странах Европы были опубликованы 8 рекомендаций, посвященных остеопорозу. Однако специальный анализ, проведенный спустя 3 года, показал, что они мало используются на практике. Соответственно, очень важное значение, имеет координация усилий, предпринимаемых в различных странах с целью ограничения неблагоприятных последствий остеопороза (Отчет Консультативного совета по остеопорозу Европейского союза).
Безусловно одним из главных факторов медико - социальной значимости остеопороза является его поздняя диагностика, что подтверждает и Международный фонд остеопороза (2004 г.), которая происходит, как правило после уже случившегося нетравматического перелома.
По данным Л.И. Беневоленской (1998 г.), как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев происходит после случившегося атравматического перелома, и более чем в 75 % случаев, после повторных переломов.
В нашем исследовании обнаружена схожая тенденция. Так, до перелома, у пациентов с повреждением шейки бедра, ни в о дном случае, остеопороз диагностирован не был. При этом у каждого мужчины отмечалось в среднем 2,8±0,7 факторов риска ОП, у женщин - 1,7±0,4. Пациенты соответственно не получали антиостеопоретическую терапию, не были предупреждены о высоком риске перелома.
Традиционно проблемой диагностики и лечения остеопороза занимаются врачи ревматологи, в ряде случаев эндокринологи и гинекологи. По мнению Будановой И.В. (2005), среди пациентов, с перелом шейки бедра более 90% имеют ССЗ или факторы риска их развития, по данным зарубежных исследований (Н. Diamond, S. Thornley, R.,P. Smerdely, 1997) более 70% пациентов.
В результате анализа анамнеза пациентов в рамках нашей работы, у большинства пациентов, в 98 (83,7%) - различные формы ИБС (63-стабильная стенокардия напряжения, 24-постинфарктный кардиосклероз, 11 мерцательная аритмия, 48-недостаточность кровообращения), у 95 (81,2%) артериальная гипертензия, 9 (7,7%) - перенесли инсульт, у 19 (16,2%) отмечался сахарный диабет типа 2, у 14 (12,0%) - ХОБЛ и у 8 (6,8%») -язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки.
Соответственно пациенты чаще посещали врачей терапевтов (97,7%), а у уролога наблюдалось 9,1% пациентов, гинеколога - 12,5%, ревматолога - 5,7%, эндокринолога - 30,7%.
Т.о., бесспорно, массовый скрининг остеопороза должен осуществлять терапевт. Последний должен уметь диагностировать, определить стратегию профилактики и лечения остеопороза. Вероятно, именно усилиями, терапевта, возможно предотвратить развитие тяжелых форм остеопороза.
Остеопороз и остеопоротические переломы обычно рассматриваются, как патология, характерная для женщин в постменопаузе и пожилого возраста. Однако остеопороз нередко встречается и у мужчин.
Фактически 30% всех случаев остеопоротических переломов бедра, которыми страдает население планеты, происходят у лиц мужского пола (Насонов Е.Л., 2004). Среди всех случаев остеопороза его частота у мужчин составляет 20%. Очевидно, поскольку остеопороз протекает без симптомов до момента перелома костей скелета, необходимо оценивать риск остеопороза не только у женщин, но и мужчин и при наличии факторов риска проводить активную профилактику и лечение (Cooper С, Campion G, Melton LJ et al., 1992).
Следует особо подчеркнуть, что последствия переломов бедренной кости у мужчин существенно тяжелее, чем у женщин, как в отношении ближайшего, так и отдаленного прогноза. Например, имеются данные, что госпитальная смертность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, а общая летальность в течение первого года после перелома составляет 30-50%, в то время как у женщин около 20% (Terrence Н Diamond, Stephen W Thornley, Ronald Sekel and Peter Smerdely, 1997).
Увеличение смертности связано со многими причинами, и в первую очередь с более высокой частотой сопутствующих заболеваний. Кроме того, более половины мужчин, перенесших переломы бедра, существенно инвалидизированы в связи с сильными болями и нуждаются в помощи при передвижении.
В нашем исследовании из 117 пациентов с атравматическим переломом шейки бедра 28 (23,9%) составили мужчины. При этом нами отмечено, что мужчины переносят перелом шейки бедра в среднем на 7,1 лет раньше, чем женщины (71,5±7,2 против 78,6±7,1, р=0,00014). При этом у всех мужчин была определенная соматическая патология.
Т.о. мужчины, также имеют высокий риск развития остеопоротических переломов, а исходы последних значительно тяжелее, чем у женщин. Все мужчины имеют хронические соматические заболевания.
Как уже подчеркивалось выше, при остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. При этом выполнение костной денситометрии, являющейся, по сути, единственным надежным диагаостическим методом исследования плотности костной ткани и соответственно диагностики остеопороза, экономически не оправданна для всего населения. Назначение фармакологической коррекции низкой МПК также требует определенного скрининга пациентов: Поэтому знание и учет факторов -риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение:
Выявление факторов риска ОП по своей прогностической значимости равна измерению АД для прогнозирования коронарных и церебральных катастроф, учитывая высокую распространенность и высокий уровень летальности при остеопоретических переломах, выявление факторов риска ОП должно стать таким же рутинным методом, как и измерение артериального давления (Насонов Е.Л., 2001).
