Введение к работе
Актуальность проблемы
В НаСТОЯШее ВОЄМЯ ИШеМИЧеСКаЯ болезнь СЄПШІЯ И R ЧЯГ.ТНГ\гти нигНяпкт
»'- ,-.------.-, — т~,—
миокарда являются лидирующими причинами смертности, инвалидизации и заболеваемости населения (Чазов Е.И., 2003, Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., 2005). Прогностическая значимость данной патологии, а также увеличение сроков госпитализации и высокие затраты на лечение определяют социальные и экономические аспекты этой проблемы.
Учитывая это, разработка новых стратегий лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) является актуальной задачей современного здравоохранения. В клинических исследованиях убедительно доказана эффективность терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами) не только в благоприятном изменении клинических симптомов, но и в улучшении прогноза у пациентов с острым инфарктом миокарда (L-CAD, MITRA-1-2, PACT, FLORIDA, PROVE IT-TIMI) (Thompson P.L., Meredith I., et al., 2004, Liem A., van Boven A.J., et al., 2000). При этом позитивные эффекты статинов связаны как с их прямым гиполипидемическим действием, так и с дополнительными, так называемыми плейотропными свойствами.
В настоящее время известно, что большинство положительных эффектов статинов не связано с их гиполипидемическим действием и не зависит от исходного уровня холестерина. Показано, что большинство из клинически благоприятных эффектов, а именно сосудистые плейотропные свойства, проявляются уже в ранние сроки после приема статинов (Miyao Y, Yasue Н, Misumi I, et al., 1993). Кроме того, продемонстрировано, что статины стабилизируют покрышку атеросклеротической бляшки, предотвращая риск ее разрыва и изъязвления с последующим тромбозом. Существуют гипотезы ингибирования вазоконстрикции и локальных медиаторов воспаления, которые индуцируют повреждение поверхности бляшек (R.F. Bonvini et al., 2005). Таким образом, статины воздействуют непосредственно на патогенетические механизмы ОИМ (Biasucci L.M.JLiuzzo G., Angiolillo D.S. et al., 2000).
На сегодняшний день в литературе имеются результаты небольших исследований, свидетельствующих о благоприятном воздействии статинов при их назначении в ранние сроки при серьезных кардиоваскулярных событиях (Schwartz GG, Oliver MF, 1998, De Lemos J.A., Blazing M.A., 2004). Эти результаты также подтверждены при ретроспективном анализе исследований GUSTO lib (The GUSTO lib Investigators., 1996), PURSUIT (Harrington R.A., 1997), PRISM (Heeschen C., Hamm C.W., Laufs U. et al, 2002) и данными Шведского регистра (Wallentin L.C., 2000).
Крайне важным является решение вопроса о значении статинов при их включении в схему лечения пациентов с ОИМ в течение первых суток с момента начала заболевания. Известно, что именно в эти сроки развивается большинство осложнений, в том числе и фатальных, и адекватная схема фармакотерапии именно в первые сутки является краеугольным камнем в последующем ведении пациента.
Эффективность статинов при ОИМ, вероятно, обусловлена их противовоспалительными свойствами. Изменения же липидного профиля играют важную роль для долгосрочных клинических исходов, а также в отношении вторичной профилактики кардиоваскулярных осложнений.
Воспалительная реакция сохраняется длительное время после купирования ишемического события и модулирует последующие кардиоваскулярные осложнения (Mulcahy R, Daly L, Graham I., 1981). Кроме того, интенсивность воспалительной реакции обуславливает клинический исход. Повышение уровней воспалительных маркеров (С-реактивный белок (СРВ), фибриноген, фактор некроза опухоли (ФНО-а), фактор роста фибробластов, интерлейкин-6 (ИЛ-6), макрофагальный белок воспаления (МБВ)) имеет самостоятельное прогностическое значение как при хронической ишемической болезни сердца (ИБС) (Mendall MA, Patel ?, Asante M et al., 1997), так и при ОИМ (Kanda Т, Inoue М, Kotajima N, et al., 2000, Kosmala W, A. Spring., 2000). Очаг некроза по современным данным представляет зону асептического воспаления, что ведет к повышению в
периферической крови содержания лейкоцитов, нейтрофилов, уровней
адгезивных белков и других показателей воспаления (R.F. Bonvini et al., 2005). Таким образом, включение статинов в терапевтическую схему пациентов с ОИМ в течение первых суток с момента начала заболевания позволяет достичь значимых клинических преимуществ, улучшить прогноз и клинические ответы при последующем лечении.
В настоящее время по результатам многоцентровых рандомизированных исследований одним из наиболее эффективных статинов является розувастатин имеющий ряд фармакологических преимуществ, что делает его препаратом выбора в своем классе. Однако, несмотря на многочисленность исследований с применением розувастатина, не проводилось работ с применением его у больных ОИМ. Представляется перспективным в научном и практическом плане исследовать влияние динамики показателей липидного спектра и воспалительных маркеров на фоне терапии розувастатином у больных ОИМ.
Цель исследования: изучение клинической и прогностической значимости липидных и плейотропных эффектов ранней терапии розувастатином на течение острого инфаркта миокарда.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние ранней терапии розувастатином на клиническое течение острого инфаркта миокарда.
-
Выявить прогностическое значение провоспалительных цитокинов и маркеров воспаления у больных острым инфарктом миокарда.
-
Определить динамику показателей липидного спектра на фоне раннего назначения розувастатина у больных острым инфарктом миокарда.
-
Изучить влияние розувастатина на динамику провоспалительных цитокинов у больных острым инфарктом миокарда.
Научная новизна:
Впервые исследовалось изменение уровня показателей маркеров воспаления (СРБ, фибриноген, фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, макрофагальный белок воспаления) на фоне терапии розувастатином у больных ОИМ. Определена прогностическая значимость факторов воспаления у больных ОИМ. Впервые показана динамика показателей липидного профиля у больных ОИМ на фоне терапии розувастатином.
В настоящей работе впервые проведена оценка влияния ранней терапии розувастатином на развитие сердечно-сосудистых осложнений в раннем и отдаленном периодах у больных ОИМ. Кроме того, отмечена прогностическая значимость факторов воспаления. Отмечено клинически более благоприятное течение постинфарктного периода, связанное с развитием сердечно-сосудистых осложнений у больных ИМ (в виде снижения риска рецидива ИМ; ранней постинфарктной стенокардии; частоты развития комбинированной конечной точки) по сравнению с группой контроля.
Практическая значимость.
Полученные в ходе исследования данные позволяют использовать розувастатин для оптимизации лечения у больных ОИМ в связи с выявленным его позитивным влиянием на развитие сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах заболевания. Значимое снижение уровней маркеров воспаления, атерогенных фракций липидов на фоне раннего назначения розувастатина свидетельствуют о целесообразности применения этого препарата с первых суток развития ОИМ. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Терапия розувастатином у больных ОИМ с первых суток заболевания оказывает позитивное влияние на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах ОИМ.
-
Выявлена эффективная коррекция уровня маркеров воспаления
(СРБ, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, макрофагального
^члттт.л тчллт-гптт v*"~ Л.-.-І?—.»* — "Ч J- -
пациентов перенесших ОИМ.
3. Продемонстрирована гиполипидемическая эффективность розувастатина у больных ОИМ. В условиях раннего применения розувастатина в дозе 10 мг у больных ОИМ за короткий срок происходит достижение «целевого» уровня ХСЛПНП, значительное уменьшение уровня ТГ, а также повышение ХСЛПВП.
Личный вклад
Соискателем самостоятельно проведен набор материала (100 пациентов с ОИМ), заполнение специально разработанных для данного исследования учётных форм и клинических карт, внесение данных клинического и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследований.
Статистическая обработка полученного материала, его анализ и обобщение были проведены лично соискателем.
Внедрение в практику
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры скорой медицинской помощи, а также в практической деятельности ГКБ № 68 г. Москвы.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 23 мая 2008 года на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, из которых 2 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации
![Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179746.png "Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс] Яковлева Мария Сергеевна")
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")
![Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4277/180595.png "Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс] Соловьев Олег Петрович")