Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология и патогенез инфаркта миокарда 6
1.2 Патогенез инфаркта миокарда 6
1.3 Осложнения инфаркта миокарда 9
1.3.1. Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда 9
1.3.2. Сердечная недостаточность у больных инфарктом миокарда 14
1.3.2.1. Острая сердечная недостаточность 15
1.3.2.2. Постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность 16
1.4. Лечение инфаркта миокарда 19
1.4.1. Лечение неосложненного инфаркта миокарда 19
1.4.1.1. Купирование болевого синдрома 19
1.4.1.2. Ограничение зоны некроза 19
1.4.1.2.1. Восстановление коронарного кровотока 19
1.4.1.2.2. Гемодинамическая разгрузка миокарда 22
1.4.1.3. Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия 22
1.4.2. Лечение и профилактика нарушений ритма 24
1.4.3. Лечение и профилактика сердечной недостаточности 26
1.4.3.1. Ингибиторы АПФ и их применение при инфаркте миокарда 29
1.4.3.2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов и их применение при инфаркте миокарда 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика исследованных пациентов 38
2.1.1. Методика лечения и распределение на группы 39
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Оценка клинического состояния 42
2.2.2. Ультразвуковое исследование сердца 42
2.2.3. Суточное мониторирование артериального давления 42
2.2.4. Суточное мониторирование ЭКГ 43
2.2.5. Определение уровня калия и креатинина сыворотки крови 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1.1. Клиническое течение инфаркта миокарда у больных первой группы на фоне терапии рамиприлом, назначенного в первые 24 часа заболевания 44
3.1.2. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у больных первой группы на фоне терапии рамиприлом 45
3.1.3. Динамика показателей СМАД у больных первой группы нафоне терапии рамиприлом 46
3.1.4. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных первой группы на фоне терапии рамиприлом 47
3.1.5. Динамика показателей уровня калия и креатинина плазмы крови у больных первой группы на фоне терапии рамиприлом 48
3.2.1. Клиническое течение инфаркта миокарда у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом, назначенного через 24 - 48 часов заболевания 57
3.2.2. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом 59
3.2.3 Динамика показателей СМАД у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом 60
3.2.4 Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом 61
3.2.5 Динамика показателей уровня калия и креатинина плазмы крови у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом 62
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 69
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы 80
- Лечение и профилактика сердечной недостаточности
- Методика лечения и распределение на группы
- Динамика показателей уровня калия и креатинина плазмы крови у больных первой группы на фоне терапии рамиприлом
- Динамика показателей уровня калия и креатинина плазмы крови у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные достижения в лечении, инфаркт миокарда остается одной из наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения экономически развитых стран (55,112,206).
Самыми тяжелыми и значимыми осложнениями инфаркта миокарда являются сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, представляющие непосредственную угрозу жизни больных. Важную роль в развитии этих осложнений играет активация неирогуморальных систем организма, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой (12,37,193).
Для лечения инфаркта миокарда в настоящее время применяют такие
группы препаратов, как тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты,
нитраты, {3-адреноблокаторы (1.23,129,205). В последнее десятилетие
данными крупных многоцентровых исследований, включавших более 100
тыс. пациентов, убедительно доказана эффективность и безопасность
применения при инфаркте миокарда ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента. При их назначении больным инфарктом миокарда отмечено снижение летальности на 7 - 27%, частоты развития ре-инфарктов и тяжелой сердечной недостаточности. Наибольший эффект был достигнут у пациентов с передней локализацией ИМ, клиническими признаками сердечной недостаточности и сниженной фракцией выброса левого желудочка (7,39,47,126,154). Благоприятное влияние применения ингибиторов АПФ у данной категории пациентов связано с влиянием на процесс постинфарктного ремоделирования левого желудочка, путем подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем. Многими авторами также отмечается наличие у ингибиторов АПФ собственного антиишемического и антиаритмического эффектов (14,22,206). В современных рекомендациях по лечению острого инфаркта считается необходимым назначение ингибиторов
АПФ спустя несколько дней от развития заболевания, в то же время рутинное использование препаратов данной группы в первые сутки инфарктом миокарда остается дискутабельным в связи с возможным негативным их влиянием на состояние центральной гемодинамики и коронарного кровотока. В исследовании AIRE (1993) было показано, что назначение рамиприла на 3-5 сутки инфаркта миокарда улучшило течение и исход заболевания (203). Положительный опыт раннего назначения каптоприла, лизиноприла, зофеноприла у больных острым инфарктом миокарда позволяет предположить, что использование ингибитора АПФ рамиприла в острейшем периоде заболевания безопасно и приведет к улучшению клинического течения инфаркта миокарда, показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики, что делает предложенную тему актуальной. Цель исследования:
Определить безопасность и эффективность терапии рамиприлом у больных инфарктом миокарда, назначенной в первые 24 часа заболевания
Задачи исследования:
Изучить влияние терапии рамиприлом на клиническое течение острого инфаркта миокарда.
Изучить влияние терапии рамиприлом на показатели глобальной сократимости у больных острым инфарктом миокарда.
Изучить влияние терапии рамиприлом на желудочковые нарушения ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда.
Изучить влияние терапии рамиприлом на динамику некоторых биохимических показателей крови (креатинин, калий) у больных острым инфарктом миокарда
Научная новизна
Впервые изучено влияние назначения рамиприла на клиническое течение инфаркта миокарда. Доказана безопасность его применения, начиная с первых суток заболевания. Впервые показано, что использование рамиприла в первые 24 часа инфаркта миокарда в комплексном лечении заболевания сопровождается уменьшением тяжести сердечной недостаточности через месяц наблюдения по сравнению с более поздним назначением препарата.
Показано положительное влияние рамиприла на клиническое течение инфаркта миокарда, подтвержденное данными дополнительных методов исследования. Использование препарата в первые 24 часа заболевания приводило к улучшению глобальной сократимости миокарда левого желудочка и показателей центральной гемодинамики у больных с клиническими признаками сердечной недостаточности, уменьшению частоты и тяжести желудочковых нарушений ритма сердца.
Практическая значимость работы
Предложено использование рамиприла для коррекции нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных острым инфарктом миокарда. Применение рамиприла может быть особенно эффективно у больных инфарктом миокарда, осложненного развитием сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка, желудочковых нарушениях ритма сердца.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, отделения кардиологии центральной городской больницы г. Реутова. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ.
Лечение и профилактика сердечной недостаточности
Однако эти антиаритмические препараты не лишены ряда серьезных побочных эффектов, что делает актуальным поиск альтернативы традиционной антиаритмической терапии. Перспективным представляется применение препаратор блокирующих другие нейрогуморальные системы (в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновую) для лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма (137,147,191). В ряде работ отмечен положительный эффект ингибиторов АПФ у больных ХСН и желудочковыми нарушениями ритма. Так, в исследовании V-HeFT II прием эналаприла был сопряжен с 27% снижением частоты выявления желудочковой тахикардии и аналогичным уменьшением случаев внезапной смерти и частоты новых эпизодов желудочковой тахикардии (77). Схожие результаты были получены отечественными авторами при применении рамиприла у больных с застойной сердечной, недостаточностью после перенесенного ИМ и сниженной сократимостью миокарда ЛЖ (74). В ряде работ выявлена способность разных ингибиторов АПФ уменьшать частоту фибрилляции желудочков и выраженность реперфузионных нарушений ритма при ИМ при длительном предшествующем приеме в амбулаторных условиях (33,80,109). В целом, эффективность антиаритмического действия препаратов блокирующих РААС в остром периоде ИМ остается малоизученной. 1.4.3. Лечение и профилактика сердечной недостаточности.
Для лечения умеренно выраженных явлений сердечной недостаточности в остром периоде ИМ применяют периферические вазодилататоры (нитраты, ингибиторы АПФ), диуретики, а также р-блокаторы и сердечные гликозиды (129).
Нитроглицерин и другие нитраты снижают преднагрузку и конечное диастолическое давление в ЛЖ, способствуя увеличению сердечного выброса и, по некоторым данным, коронарного кровотока. Мета-анализ 10 рандомизированных исследований, проведенный Yusuf S. и соавт., доказал, что внутривенное введение нитроглицерина и нитропруссида натрия достоверно снижает риск летального исхода у больных ИМ, осложненного развитием ЛЖ недостаточности (98).
Диуретики, выводя из организма жидкость, уменьшают давление в легочных капиллярах, диастолическое давление в ЛЖ и напряжение стенки ЛЖ, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарной перфузии, разгрузке малого круга кровообращения и повышению оксигенации крови. Уже через 5-15 мин. после внутривенного введения фуросемида снижается давление заклинивания легочной артерии, предшествуя непосредственно диуретическому эффекту, что связывают с венодилатирующим действием препарата (37). При нерезко выраженной левожелудочковой недостаточности мочегонные назначаются внутрь. Особенностью применения диуретиков у больных с СН при ИМ является необходимость тщательного контроля за артериальным давлением и электролитным составом крови (108,110).
Применение р-блокатора карведилола, по данным исследования CAPRICORN, снижало смертность у больных с бессимптомной дисфункцией миокарда ЛЖ или умеренными признаками СН после ИМ (44).
Назначение сердечных гликозидов может быть показано больным с выраженным снижением систолической функции ЛЖ, особенно при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии. Достоверных данных, подтверждающих эффективность применения сердечных гликозидов при ИМ, до сих пор не получено (61,75).
Некоторые авторы описывают положительный опыт применения препаратов, блокирующих фосфодиэстеразу (амринон), оказывающих сосудорасширяющее и инотропное действие. Назначение блокаторов фосфодиэстеразы может быть перспективным при неэффективности других препаратов (24,54).
Для лечения отека легких у больных ИМ применяют наркотические анальгетики (особенно морфин, обладающий вазодилатирующим действием), нитраты внутривенно, быстродействующие диуретики (фуросемид) и оксигенотерапию. При наличии альвеолярного отека легких используют пеногасители. При отсутствии эффекта или исходно низком уровне АД назначают препараты с положительным инотропным действием (дофамин, добутамин). С целью коррекции гипоксического повреждения мембран капилляров возможно применение кортикостероидов, ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, контрикал), водорастворимых антиоксидантов (эмоксипин) (68). При прогрессировании гипоксии производится интубация трахеи и аппаратная ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (174). Применение сердечных гликозидов при отеке легких на фоне ИМ не показано из-за высокого риска развития дигиталисных аритмий. По данным Печерской М.Б. (1975) у 30% больных ИМ, получавших гликозиды, развивались дигиталисные аритмии, а при отеке легких их частота возрастала до 50% (98).
Поиск новых препаратов, улучшающих прогноз больных с тяжелой сердечной недостаточностью, продолжается. В частности, получены многообещающие данные при испытании препарата левосимендан, обладающего положительным инотропным действием (24,110). Для лечения кардиогенного шока применяют прессорные амины (дофамин или добутамин), проводится коррекция ацидоза и лечение нарушений ритма при их наличии (17,110). Внедрение хирургических методов (коронароангиопластики, внутриаортальной баллонной контрапульсации в сочетании с ранней ТЛТ, помповых устройств, разгружающих ЛЖ) позволило снизить уровень летальности от кардиогенного шока в странах Западной Европы с 80-90% в 1992г. до 60-70% в 1997г. (65,129,168).
Методика лечения и распределение на группы
В связи с этим представляется целесообразным применение препаратов блокирующих активность РААС на рецепторном уровне (63). Первым выделенным блокатором рецепторов к АН стал саралазин (1974), однако короткий период полувыведения и возможность только внутривенного использования препарата ограничили его клиническое применение (92). В 1982г. были получены данные о наличии способности к блокированию эффектов ангиотензина II у производных имидазола, что привело к созданию первого таблетированного препарата лозартан, полностью лишенного частичного агонистического и брадикининового действия (194). В дальнейшем был создан целый ряд непептидных селективных БАР (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) с различной степенью блокирования АТ-рецепторов (132). Препараты этой группы обладают меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с ингибиторами АПФ, вызывают меньшую гиперренинемию, способны уменьшать степень гипертрофии ЛЖ (33,60,71,194). В экспериментальных работах показано, что применение БАР, как и ингибиторов АПФ, повышает фибринолитическую активность крови и благоприятно влияет на дисфункцию эндотелия, тормозя его пролиферацию (3,16,50,84,156). Гипотензивный эффект лозартана был подробно изучен в работах Nelson и Tsinoda et al. (173). Первые данные о положительном влиянии БАР на течение сердечной недостаточности появились в 1994 г. и подтвердились дальнейшими исследованиями (143,202). Показано, что назначение БАР в составе комплексной терапии ХСН, приводит к замедлению процессов ремоделирования миокарда левого желудочка и предотвращению или обратному развитию ХСН (84).
В литературе имеются данные об успешном экспериментальном применении БАР при ИМ. Была доказана возможность уменьшения зоны некроза при парентеральном введении лозартана лабораторным животным (92,170).
Первые данные о применении БАР у больных ИМ появились только в 2000 году. Несмотря на то, что эти сведения единичны (3,4,79), создается впечатление об их позитивном влиянии на клинико-гемодинамические показатели, сопоставимом с эффектами ИАПФ, и отсутствии побочных реакций. Так, в работе Чукаевой и соавт. изучалось влияние блокатора ангиотензиновых рецепторов лозартана, назначаемого на 2-5 сутки ИМ, на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Полученные результаты показывают, что лозартан не уступал по клинической эффективности ингибитору АПФ эналаприлу в развитии клинических исходов ИМ, улучшая параметры систолической и диастолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ (106). В работах В,А,Люсова и соавт. (2001), В.А.Кокорина (2002) было показано положительное влияние ирбесартана на клиническое течение и исход инфаркта миокарда, улучшение реологических свойств крови (43,56). В исследовании Пархоменко и соавт. (2000) была показана безопасность совместного применения ирбесартана и каптоприла, начиная с первых суток ОИМ, при этом отмечен более выраженный гемодинамический эффект, чем при самостоятельном применении каптоприла и сопоставимое влияние на размер некроза и процессы раннего ремоделирования сердца (79). Аналогичные результаты получены при изучении применения эналаприла и лозартана у больных ИМ (4). Коц Я.И. и соавт. (2001) успешно применяли лозартан для лечения ЛЖ недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда (49). Основным недостатком всех этих исследований явилось малое количество наблюдений. В исследовании VALIANT также отмечено уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности и благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики при использовании валсартана у больных ИМ (209).
Таким образом, при отсутствии противопоказаний применение ингибиторов АПФ с 3-5 суток ИМ не вызывает сомнений. Наличие сердечной недостаточности, передней локализации ИМ определяет использование ингибиторов АПФ в первые сутки заболевания. Однако клинические особенности применения рамиприла в острейшем периоде ИМ, его влияние на показатели гемодинамики, нарушения ритма сердца у больных перенесших ИМ остаются мало изученными, что делает предложенную тему актуальной.
Динамика показателей уровня калия и креатинина плазмы крови у больных первой группы на фоне терапии рамиприлом
Больная Г., 59 лет, и/б 26562, поступил в блок интенсивной терапии 15 ГКБ 06.09.2006 года с диагнозом: ИБС на фоне артериальной гипертонии: нижне-боковой Q-образующий инфаркт миокарда, атеросклероз коронарных артерий. СНI ФК (по Killip).
При поступлении, предъявляла жалобы на интенсивные боли за грудиной, с иррадиацией в правую руку.
В анамнезе в течение 6 лет больная периодически отмечала повышение артериального давления (максимально до 160/90 мм рт. ст.), по поводу чего не обследовалась, не лечилас. В течение недели перед поступлением стали появляться жгучие боли за грудиной при физической нагрузке. Наиболее интенсивные боли длительностью более 1 часа отмечались за два часа до поступления, в связи с чем больная была госпитализирована в блок интенсивной терапии.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Рост 160 см. Вес 80 кг. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в минуту. АД 150/90 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах, печень не увеличена. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 66 в мин., патологический зубец Q во II, III, avF, V5-V6, подъем сегмента ST в II, III, V4-V6, депрессия S Т в I, , avL, V1-V3 отведениях.
В лабораторных анализах при поступлении: гемоглобин - 156 г/л, лейкоциты - 6,9x109 /л, глюкоза крови - 5,2 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, креатинин - 104 мкмоль/л, КФК - 298 Ед/л, КФК-МВ - 16 Ед/л, тропонин Т -отрицательный. При данным СМАД среднесуточное АД составило 134,6 / 81,2 мм рт. ст., среднедневное - 139,3 / 83,5 мм рт. ст., средненочное - 121,8 / 77,6 мм рт. ст. Индекс времени за сутки - 57,7% и 32,8%.
При суточном мониторировании ЭКГ зарегистрировано 239 желудочковых и 13 наджелудочковых экстрасистол. Средняя ЧСС за сутки составила 74,4 в мин., в дневное время - 79,7 в мин., в ночное — 70,2 в мин.
При эхокардиографическом исследовании выявлен акинез нижней и боковой стенок ЛЖ, незначительное снижение глобальной сократимости ЛЖ (фракция выброса 44%), умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ - 1,34 см, межжелудочковой перегородки 1,24 см), Размеры полостей сердца не увеличены. КДО 135,3 мл, КСО 89,3 мл. Назначено лечение: Ст рептокиназа 1,5 млн Ед, аспирин 125 мг/сут, атенолол 25 мг/сут, изосорбида динитрат 40 мг/сут. Через 6 часов после поступления назначен рамиприл 1,25 мг 2 раза в сутки. Результаты СМАД в первые сутки ИМ представлены на рис.1,где не отмечено значимого снижения величины систолического и диастолического АД после приема первой дозы рамиприла. На 3 сутки ИМ доза препарата была увеличена до 5 мг/сут. Учитывая хорошую переносимость препарата, через 2 дня его доза была увеличена до 10 мг/сут.
На фоне проводимого лечения состояние больной оставалось стабильным, ангинозные боли не рецидивировали, явления сердечной недостаточности не регистрировались, нарушений ритма сердца не отмечалось.
При выписке жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное. По системам органов - без отрицательной динамики. ЧСС 70 в мин. АД 120/76 мм рт ст. В биохимическом анализе крови: калий - 4,1 ммоль/л, креатинин - 87 мкмоль/л. При суточном мониторировании АД в динамике отмечается снижение средних показателей АД за сутки до 121,4/73,2 мм рт ст, преимущественно за счет ночного времени, и суточного индекса времени -до 16,1% и 5,6% соответственно.
Динамика показателей уровня калия и креатинина плазмы крови у больных второй группы на фоне терапии рамиприлом
На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 72 в мин., патологический зубец Q во II, III, avF, депрессия сегмента ST I, avL, V2-V4 отведениях. При снятии дополнительных отведений выявлен патологический зубец Q в V7 - V9. Болевой синдром был купирован внутривенной инфузией раствора нитроглицерина. Через 2 часа после поступления у больного развился пароксизм мерцательной аритмии, купированный в/в введением 300 мг амодарона. В плановом порядке был назначен аспирин 125 мг в сутки, , изосорбида динитрат 80 мг в сутки и метопролол по 25 мг два раза в день. В лабораторных анализах: гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 9,5х 109 /л, глюкоза крови - 5,3 ммоль/л, калий — 4,3 ммоль/л, креатинин — 106 мкмоль/л, КФК - 1495 Ед/л. При суточном мониторировании ЭКГ: средняя ЧСС за сутки составила 71,5 в мин. Зафиксировано 217 желудочковых и 28 наджелудочковых экстрасистол. При суточном мониторировании АД выявлено: среднесуточное АД 117,1 / 66,0 мм рт ст, индекс времени для систолического АД составил 18,7%, для диастолического - 8,3%.
При эхокардиографическом исследовании выявлены участки акинеза в задней стенке ЛЖ, снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ 33%). Размеры полостей сердца не увеличены, незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ - 1,23 см, межжелудочковой перегородки - 1,23 см). На вторые сутки ИМ у больной появились признаки застоя в легких, что потребовало добавления к лечению рамиприла, фуросемида, после чего состояние больной стабилизировалось, явления сердечной недостаточности регрессировали, нарушений ритма сердца не отмечалось. Через 19 дней от начала заболевания появился непродуктивный кашель на фоне нормальной температуры тела. При объективном исследовании в легких выслушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было. При рентгенологическом исследовании данных за воспалительные изменения или застойные явления в легких не найдено. В клиническом анализе крови нормально значение лейкоцитов без изменения лейкоцитарной формулы, величина СОЭ - 6 мм/час. Появление сухого кашля было расценено как побочное действия рамиприла. На 22-е сутки ИМ больная была выписана домой. При выписке: ЧСС 72 уд. в мин. АД 140/80 мм рт ст. В биохимическом анализе крови: калий — 4,5 ммоль/л, креатинин — 69 мкмоль/л. При суточном мониторировании ЭКГ количество желудочковых экстрасистол сократилось до 9 за сутки, наджелудочковых - до 14.
Основными целями лечения больных острым коронарным синдромом являются: улучшение прогноза за счет предотвращения или ограничения объема инфаркта миокарда и смерти и сведение до минимума или полное устранение симптомов заболевания, предупреждение развития повторных эпизодов ухудшения коронарного кровотока (37.206). Как свидетельствуют результаты многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, использование тромболитической и другой противотромботической терапии при инфаркте миокарда позволило существенно снизить частоту осложнений и уменьшить летальность при данном заболевании (45,99,185), улучшить течение постинфарктого периода. На основании оценки клинической картины и результатов инструментального обследования у больного с острым ИМ должен быть определен риск развития осложнений, в соответствии С" -которым необходимо выработать стратегию его ведения. К числу наиболее важных факторов, определяющих судьбу пациента в остром периоде ИМ,"г-являются эффективность реперфузионной терапии, объем некроза сердечной мышцы, состояние коллатерального кровотока, функции миокарда левого-желудочка, нарушения ритма сердца и развитие повторных эпизодов ишемии (108,112,178). При лечении больных с диагнозом ИМ, после восстановления коронарного кровотока, уже с первых дней заболевания для снижения риска осложнений и увеличения продолжительности жизни рекомендуются антиагреганты, в-блокаторы, липидснижающие средства, ингибиторы АПФ (124,142,164).
В многочисленных исследованиях было убедительно показано, что р-блокаторы и ингибиторы АПФ достоверно снижают летальность и замедляют процесс ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда. Повышенная активность РААС способствует развитию сердечной недостаточности, дилатации полостей сердца, появлению нарушений ритма сердца, поэтому применение ингибиторов АПФ в качестве блокаторов воздействия нейромедиаторов на мышцу сердца и сосуды, занимает одно из первых мест в лечении больных с острым коронарном синдромом (127). В ранних исследованиях ингибиторы АПФ назначали через несколько дней от развития ИМ. Применение каптоприла, рапмиприла, трандолаприла и лизиноприла сопровождалось, снижением общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых причин,. частоты развития тяжелой сердечной недостаточности (47,128,145,147,154). В последующие годы было показана возможность назначения ингибиторов АПФ, как каптоприл, рамиприл и зофеноприл, в первые сутки заболевания (115,145,163,201). В последних рекомендациях Американской ассоциации кардиологов, Всероссийского научного общества кардиологов назначение ингибиторов АПФ в первые 24 часа ИМ желательно всем больным без артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии тканей, но наиболее показано больным с передней локализацией некроза .миокарда, больным с клиническими признаками сердечной недостаточности и при систолической дисфункции левого желудочка (206). Целью настоящего исследования являлось определение безопасности и возможной эффективности терапии ингибитором АПФ - рамиприлом у# больных инфарктом миокарда, назначенной в первые 24 часа заболевания. В качестве группы сравнения использовалась сопоставимая по основным показателям группа больных, которым рамиприл назначался через 24-48 часов от начала инфаркта миокарда. При этом больные обеих групп получали лечение инфаркта миокарда согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов.
![Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179746.png "Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс] Яковлева Мария Сергеевна")
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")
![Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4277/180595.png "Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс] Соловьев Олег Петрович")