Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной смертности у лиц пожилого возраста, наибольшее распространение имеет артериальная гипертония (АГ) (Р. Г. Оганов, 2000; Л.Б. Лазебник, 2001). Согласно данным эпидемиологических исследований (W.B. Kannel, 1998; С.А. Шальнова, 2000), распространенность АГ среди лиц старше 60 лет составляет более 50%. В то же время данные о том, насколько обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения отражает истинную распространенность АГ в популяции, отсутствуют, что снижает эффективность функционирования первичной медицинской службы.
АГ у пожилых больных характеризуется низкой эффективностью лечения (V. Burtetal, 1995; Р.Г. Оганов, 2000; Ж.Д. Кобалава, 2002). Однако эти данные получены на популяции больных АГ в целом, в то время как информация об эффективности лечения пожилых больных, регулярно обращающихся за медицинской помощью, малочисленна и требует уточнения (D. Berlowitz et al, 1998).
Причины неэффективного лечения АГ у пожилых больных многочисленны идо конца не уточнены (S.Shea, 1994; D.Roter, 1998). Недостаточная эффективность лечения АГ может быть обусловлена патогенетической неоднородностью этого заболевания. Известно, что АГ у пожилых включает в себя псевдогипертонию, гипертонию «белого халата» (АГБХ), изолированную систолическую артериальную гипертонию (ИСАГ), характеризуется наличием ортостатической (ОГ) и постпрандиальной гипотонии (ПГ) (Г. Tipsitz, 1985; М. Weber, 1993; N. Kaplan, 1993; Т. Grodzicki, 1998). В то же время вклад различных форм АГ в общее количество амбулаторных больных пожилого возраста не определен. Имеющиеся данные о характере и степени выраженности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пожилых больных АГ носят противоречивый характер (И.А. Комиссаренко с соавт., 1999; О.В. Коркушко с соавт., 2000). Не уточнен вклад инволютивных и гипертензивных изменений в ремоделирование сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста с АГ.
1 *St/Zg&(_,
Не отработаны способы оценки этих изменений на амбулаторном этапе обследования пожилых больных АГ.
Одной из главных причин неэффективного контроля АГ считается низкая приверженность больных лечению (A.M. Калинина, 2002), которую можно изменить при помощи терапевтического обучения (Ю.М. Поздняков, 2002). Имеются единичные сообщения о возможности улучшения контроля АГ у пожилых путем обучения больных (СИ. Дроздецкий с соавт., 2002). Однако влияние обучения на эффективность лечения пожилых больных АГ нельзя считать окончательно изученным. Кроме того, не определена экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ.
Необходимо отметить, что сложность ведения пожилых больных АГ определяется и аспектами, зависящими от врача. Имеет место недостаточная информированность врачей о современных научных рекомендациях по диагностике и лечению АГу больных пожилого возраста (D. Berlowitz, 1998; Ж.Д. Ко-балава с соавт., 2002). Однако не показано влияние повышения образовательного уровня врачей на эффективность лечения. Все перечисленные аспекты определяют необходимость проведения настоящего исследования по совершенствованию подходов к лечению АГ у пожилых больных.
Цель исследования: на основании изучения существующей врачебной практики и клинико-инструментального обследования пожилых больных АГ разработать пути совершенствования лечения данного контингента больных в амбулаторно-поликлинических условиях для повышения эффективности контроля заболевания.
Задачи исследования:
Дать характеристику контингента пожилых больных АГ и оценить эффективность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования пожилых больных АГ оценить структурно-функциональные параметры сердца и сосудов для определения вклада инволютивных и гипертен-
зивных изменений в ремоделирование сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.
Оценить уровень профессиональной компетенции участковых терапевтов по проблеме АГ у пожилых и влияние мер по ее повышению на эффективность лечения пожилых больных АГ.
Изучить клиническую эффективность и дать экономическое обоснование обучения пожилых больных АГ.
Методом математического моделирования оценить долгосрочную экономическую эффективность предложенных мер по улучшению контроля АД у пожилых больных АГ,
Научная новизна. На основании данных статистической отчетности впервые дана характеристика контингента лиц старше 60 лет, страдающих АГ и наблюдающихся по поводу данного заболевания в типовой территориальной поликлинике. Показано, что 78% зарегистрированных больных АГ старше 60 лет и на их долю приходится 81 % всех посещений участкового терапевта в связи с АГ. Показана недостаточная эффективность лечения пожилых больных АГ, регулярно обращающихся за медицинской помощью. На основании изучения практики наблюдения пожилых больных АГ впервые выявлены предикторы низкой эффективности их лечения. Таковыми являются недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей по проблеме АГ, структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы пожилых больных (наличие ГЛЖ и ОГ), более пожилой возраст больных, недостаточная информированность больных о целях и регулярности лечения. Впервые показано, что ведущим из них является профессиональная компетентность врачей.
Раскрыты закономерности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ. Определены отличия возрастного ремоделирования сердечно-сосудистой системы от гипертензивного, заключающиеся в большей частоте встречаемости патологических типов архитектоники и диастолической дисфункции ЛЖ, а также большей выраженности последней. Показана большая степень повышения жесткости сосудов у пожи-
лых больных АГ, причем не только эластического, но и мышечного типа. Доказана патогенетическая значимость изменения реактивности нейрогуморальной регуляции у пожилых больных АГ, проявляющаяся нарушениями суточного ритма АД, повышенной вариабельностью АД, наличием ортостатической, постпрандиальной и мозговой гипотонии. Уточнена роль вклада нагрузки давлением в структурно-функциональную перестройку сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ. Показано, что в отличие от больных молодого и среднего возраста, значимость этого фактора относительно снижается.
Предложен способ оценки готовности врачей к работе с пожилыми больными АГ, включающий оценку мотивационного, когнитивного и операционного компонентов готовности. Впервые оценен уровень профессиональной компетентности врачей по разделу АГ. Показано, что в большей степени страдает операционный и когнитивный компонент готовности. Доказано, что использование активных форм обучения способствует более значимому повышению мотивационного и операционного компонентов. Установлено, что образовательная программа для врачей повышает эффективность лечения пожилых больных АГ.
Определено влияние повышения информированности и приверженности лечению пожилых больных АГ на улучшение контроля заболевания. Выявлено, что эффект обучения пожилых больных АГ носит угасающий характер. Методами клинико-экономического анализа доказана экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ.
Разработана технология ведения пожилых больных АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе, заключающаяся в реализации алгоритма обследования больных для более полного учета патогенетических особенностей АГ у пожилых, а также в обеспечении достаточного профессионального уровня врача и повышении приверженности лечению больных путем терапевтического обучения. Методом математического моделирования показана долгосрочная экономическая эффективность внедрения предложенной технологии.
Практическая значимость. Установлена структура заболеваемости АГ
по данным обращаемости за медицинской помощью и структура обращений пожилых больных по поводу АГ в типовую территориальную поликлинику.
Показаны практические аспекты применения стратификации сердечнососудистого риска на контингенте пожилых больных АГ: 93,5% пожилых больных АГ имеют высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, что свидетельствует о том, что у пожилых больных значение стратификации риска становится относительно меньшим.
Разработан алгоритм обследования пожилых больных АГ на амбулатор-но-поликлиническом этапе. Определены роль, клиническое значение и показания для использования дополнительных методов обследования (СМАД, ЭХОКГ, ТКДГ, СРПВ, ВРС) в системе оказания медицинской помощи пожилым больным АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. Показана необходимость оценки и разработаны критерии разграничения инволютивных и ги-пертензивных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных.
Разработан способ оценки профессиональной компетентности врачей, основанный на изучении уровня мотивационного, когнитивного и операционного компонентов. Показано, что для эффективной работы врача с пожилыми больными АГ необходим не только достаточный объем знаний, но и отчетливая мотивация, и деятельная готовность. Разработана и апробирована программа обучения врачей, приводящая к повышению эффективности лечения пожилых больных АГ.
Разработана, апробирована и внедрена программа обучения пожилых больных АГ. Доказана клиническая эффективность обучения, достигающаяся через повышение приверженности лечению. Данные проведенного исследования свидетельствуют не только о клинической эффективности, но и об экономической целесообразности обучения пожилых больных АГ.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Низкая эффективность лечения пожилых больных АГ определяется недостаточным учетом структурно-функциональных особенностей сердечно-
сосудистой системы, более пожилым возрастом больных, низкой готовностью врачей к работе с пожилыми больными АГ в соответствии с научно-обоснованными рекомендациями, низкой информированностью больных о целях лечения и их низкой приверженностью лечению.
Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ носят ту же направленность, что и инволютивные, но характеризуются большей частотой и выраженностью патологических феноменов. У пожилых больных АГ утрачивается значимость вклада нагрузки давлением в ремоделирование сердечно-сосудистой системы.
Наиболее значимым фактором эффективности лечения пожилых больных АГ является фактор врачебного контроля, определяющийся уровнем знаний врачей и готовностью к их применению в своей практической деятельности.
Обучение врачей и пожилых больных АГ существенно повышает эффективность лечения и является экономически выгодным.
Внедрение результатов исследования в практику. Положения диссертации внедрены в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иванова, в учебный процесс кафедры терапии №3 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации». Изданы информационные письма «Комплексная оценка терапии артериальной гипертонии на ам-булаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи», «Методические подходы к диагностике, классификации, лечению и наблюдению при артериальной гипертонии», практическое руководство для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений г. Иванова «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», методические рекомендации «Организация обучения пожилых больных артериальной гипертонией», рекомендованные Межведомственным советом по геронтологии и гериатрии РАМН и МЗ РФ, учебное пособие «Артериальная гипертония у пожилых», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей. Материалы диссертации используются при проведении тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», в работе школы для больных АГ, функционирующей на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Иванова.
Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийской конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Всероссийской конференции с международным участием «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии (Иваново, 2001), Национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2003), Всероссийской конференции «Современные возможностихолтеровского мониторирования (С.Петербург, 2002), Ш Европейском конгрессе по биогеронтологии (Италия, 2002), 6 Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), ГХ Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), II Всероссийском съезде геронтологов (Москва, 2003), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (С.-Петербург, 2003), Всероссийских конференциях «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003) и «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), 6 Международном конгрессе «Кардиостим» (С.-Петербург, 2004), на заседаниях Ивановского областного общества терапевтов (2001,2002,2003) и др.
По материалам диссертации опубликованы 45 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 261 странице машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 338 источников, в том числе отечественных - 119, иностранных - 219. Работа включает 51 таблицу, 45 рисунков.
