Введение к работе
Актуальность темы
Мощный стресс, связанный с трудовой деятельностью, способствует формированию ряда заболеваний: артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, сахарный диабет, тиреотоксикоз, дерматозы (Pickering T.G., 2004; Вейн A.M., 2004).
Стресс-индуцированная активация симпатоадреналовой системы приводит у предрасположенных лиц к острому транзиторному и варьирующему повышению артериального давления (АД) в условиях профессиональной нагрузки - артериальной гипертонии на рабочем месте (АГрм) (Оганов Р.Г., 2003; Коба-лава Ж.Д., 2002). Доказана ее связь с высокой психоментальной нагрузкой на работе, более тесная, чем с избыточной массой тела и злоупотреблением алкоголем (Оганов Р.Г., 1996, 2003; Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Стрюк Р.И., Длузсская И.Д., 2003; Мартынов А.И., 2005; Harshfield G.A. et al., 1982; Pieper С, Warren К., Pickering T.G., 1993; Manuck S.B., 1994; Schwartz J.E. et al., 1995; Stork J., Schrader J., 1995; Schnall P.L., 2000). Подъемы АД на работе увеличивают риск развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (Devereux R.B. et al., 1983, Strandberg Т.Е. et al., 2000; Pickering T.G. et al., 2004), ишемической болезни сердца (Bosma H., Marmot M.G. et al., 1997), острого нарушения мозгового кровообращения (Everson S.A. et al., 1997), общей и сердечно-сосудистой смертности (Боровков Н.Н., 2006; Julius М., Harburg Е., Cottington Е.М. et al, 1986; Koskenvuo M, Kaprio J. et al., 1988; Belkic K., 2000; Karasek R.A., 2003;).
Проблема изучения АГрм, насчитывающая уже более 20 лет, сохраняет свою актуальность. Углубленные вопросы ее патогенеза, диагностики и лечения во многом остаются неуточненными. Изучен ряд психологических качеств пациентов с АГрм (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Соколов Е.И., 2005; Brondolo Е., Rieppi R. et al., 2003; Karlin W.A. et al., 2003; Steptoe A. et al, 2003). Однако не существует целостного представления о психологическом портрете, детерминирующем их высокую стрессогенность, вегетативную и гемодинами-ческую реактивность.
Отдельные работы указывают на высокую реактивность систолического АД больных АГрм (Большее А.С., 2003, Остроумова О.Д. и соавт., 2006), в остальном поведение АД не детализировано.
Неоднозначен вопрос симпатической регуляции при АГрм. Выдвигается постулат о ее активации (Соминский В.М. и соавт., 1989, Guzzetti S. et al., 1991; Moriguchi A. et al., 1993; Langewitz W. et al., 1994), но получены данные о снижении симпатических влияний (Швалев Н.И., Сосунов А.А., Гуски Г., 1992, Тарский Н. и соавт., 1998). Высказано предположение о формировании гипертонической кардионейропатии (КНП) (Михайлов В.М. и соавт., 2002), требующее дальнейшего уточнения.
Недооценивается реальная динамика АД у пациентов АГрм. Нормальные значения АД по данным одномоментных измерений на производстве не под-
тверждаются у 30% лиц (Stork J. et al, 1992; Schoel G.,1993; Schrader J., Luders S. et al.,1995). Суточное мониторирование АД (СМАД) выявляет различия между АД в рабочее и свободное время в 75% случаев (Devereux R.B., Pickering T.G. et al., 1983; Perloff D., Sokolow M. et al., 1983). Необходима оптимизация критериев диагностики АГрм наряду с уже существующими (ЕОАГ/ЕОК, 2003).
Освещается проблема ремоделирования миокарда при различных формах АГ: гипертонии белого халата (Гуляева Е.Н., Шабалин А.В. и соавт., 2004), хроническом гломерулонефрите (Боровков Н.Н., Боровкова Н.Ю., 2005), метаболических нарушениях (Чазова И.Е. и соавт., 2006; Стаценко М.Е., Землянская М.М., 2007). Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца» описаны в работах Белоусова Ю.В., Демидовой Н.Ю. (2008). Однако они не уточнены для больных АГрм.
Противоречивы результаты генетического поиска при АГ, совпадающие только в отношении гена ангиотензина II (Hilbert P., Lindpintner К., Beckman J.S. et al., 1991). Конкретные генетические детерминанты АГрм не выявлены (Бойцов С.А., 2002). Актуальны иммуногенетические исследования, изучающие связь генов HLA с формированием микроциркуляторного воспаления и гипертонической васкулопатии у данных больных.
Низкая приверженность к лечению, побочные эффекты препаратов, экономические затраты и недоказанность влияния на риск кардиоцеребральных осложнений затрудняют назначение терапии больным с АГрм. Необходима разработка этиопатогенетически обоснованных способов ее коррекции (Мартынов А.И., 2005; Оганов Р.Г., 2000' Сидоренко Г.И., 2003). Одним из немногих является исследование STARLET по изучению эффективности эпросартана (Schrader J., 1998-2003). Встречаются публикации о применении моксонидина (Schmidt U. et al., 1992), бета-блокаторов (БАБ) и ингибиторов АПФ (ИАПФ) у пациентов с АГрм (Воронков Ю. И. и соавт., 2002; Цфасман А.З. и соавт., 2005; Антропова О.Н. и соавт., 2008; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2008). Таким образом, проблема АГрм включает много нерешенных вопросов, оставаясь одной из острых в большинстве стран мира, в том числе в России (Оганов Р.Г., 2004).
Цель работы
Изучить особенности психо-эмоционального, регуляторно-вегетативного и гемодинамического статуса пациентов с артериальной гипертонией на рабочем месте, уточнить некоторые генетические маркеры данного состояния и варианты его фармакологической коррекции.
Задачи исследования
1. Провести оценку личностного профиля пациентов с АГрм с точки зрения их толерантности к стрессорным нагрузкам.
-
Изучить особенности вегетативного гомеостаза у данных больных.
-
Уточнить отличительные характеристики гемодинамического обеспечения: гипертензивной реактивности в условиях стресса, суточной динамики АД, морфофункционального состояния миокарда в указанной категории пациентов.
-
Выделить в качестве предполагаемых генетических маркеров наиболее часто встречающиеся при данном состоянии HLA - генетические ассоциации.
-
Сопоставить эффективность и переносимость препаратов с различным механизмом действия при лечении больных АГрм в условиях амбулаторной практики.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное углубленное обследование выборки пациентов с АГрм (по критериям ЕОАГ/ЕОК), включающее психологическое тестирование, лабораторно-инструментальную диагностику и генетическое (HLA) типирование. Впервые выявлен комплекс личностно-психологических характеристик, детерминирующих формирование хронического дистресса у данных пациентов в условиях психо-эмоционального напряжения на рабочем месте. Определены особенности вегетативной регуляции, свидетельствующие о наличии при АГрм ряда прогностически неблагоприятных нарушений. Впервые по данным анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) выявлена тенденция к формированию в группе АГрм состояния кардионейропатии (КНП), являющейся основанием для перевода данных пациентов в группу более высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений (ССО). По данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) выявлены характерные особенности функционирования и морфофункциональной перестройки миокарда ЛЖ в условиях гемодинамиче-ской перегрузки постоянно-переменного характера. Впервые в группе АГрм проведено генетические исследование с типированием ряда антигенов системы HLA. Впервые оценены и сопоставлены различные медикаментозные режимы лечения больных АГрм в условиях амбулаторной практики.
Практическая значимость
Выявленный в результате исследования, характерный для больных АГрм психологический «дистресс - комплекс», позволяет выделить среди работников определенных профессиональных групп категорию лиц с высоким риском ги-пертензивных реакций в условиях рабочей нагрузки и рекомендовать им возможное сочетание базисной медикаментозной терапии с социально-корригирующими мероприятиями психотерапевтической направленности.
Наряду со стандартным протоколом анализа СМАД показана необходимость раздельного анализа величин АД за рабочий период и период свободного времени у пациентов с АГрм. Для оптимизации диагностики заболевания по ре-
зультатам СМАД предложен расчет специального коэффициента - коэффициента рабочей нагрузки.
Полученные данные о состоянии вегетативной регуляции позволяют дифференцированно подходить к выбору антигипертензивных препаратов при АГрм.
Реализация результатов исследования
Комплекс использованных в ходе исследования диагностических методик внедрен в практическую работу стационарного и амбулаторного отделений Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов (НОР-ЦИ), в работу терапевтического отделения МСЧ авиационного завода «Сокол» (г. Н. Новгород). Результаты данной научной работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Института ФСБ России (г. Н. Новгород), а также на кафедре реабилитологии Нижегородского филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела.
Апробация диссертации
Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 3 декабря 2004), на областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний» (Н.Новгород, 2006), на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии», (Москва, 2006), на 41-ой Научно-практической конференции слушателей, ординаторов и адъюнктов Института ФСБ России (Н.Новгород, 2007), на расширенном совместном заседании обществ терапевтов и кардиологов в клинической больнице № 5 (Н.Новгород, 2008), на 9-м международном медицинском форуме «СЕМЬЯ и ЗДОРОВЬЕ» (Н.Новгород, 2008).
Апробация диссертации состоялась 05.06.2008 на межкафедральном заседании кафедры внутренних болезней и кафедры госпитальной и военно-полевой терапии Института ФСБ России (Н.Новгород), проблемной комиссии НижГМА «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 238 источников, из которых 114 работы отечественных авторов и 124 - зарубежных. Работа проиллюстрирована 25 таблицами, 3 рисунками, 47 диаграммами и 3 схемами.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациенты АГрм обладают рядом психологических особенностей, определяющих высокую стрессогенность их личности, способствующую формированию состояния хронического дистресса с нарушением вегетативной регуляции в виде ослабления быстродействующих рефлекторных влияний на сердечный ритм с выраженным ослаблением вагусного контроля и сохранением относительной симпатикотонии.
-
Отличительными чертами гемодинамического обеспечения в группе АГрм являются неустойчивая нагрузка давлением в соответствии со сменой периодов работы и отдыха, более лабильный суточный ритм АД с предположительными генетическими детерминантами в виде гаплотипов с антигеном HLA-A28.
-
Наиболее эффективной у больных АГрм является антигипертензивная терапия на основе препаратов, влияющих на симпатоадреналовую активность.
