Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ... 5
ВВЕДЕНИЕ ..6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .. .12
1.1. Эпидемиология ишемической болезни сердца 12
1.2. Патофизиология ишемической болезни сердца 13
1.3. Нервная регуляция сердца ...16
1.4. Вариабельность ритма сердца .. ...20
1.5. Факторы риска развития атеросклероза и ИБС ......24
1.6. Роль эмоций в развитии ИБС. 27
1.7. Психосоматические теории 46
1.8. Нозогении... ...51
1.9. Механизмы психологической защиты .53
1.10. Тревога и ишемическая болезнь сердца .. 54
1.11. Депрессия и ишемическая болезнь сердца .60
1.12. Качество жизни 67
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 70
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 77
3.1. Психовегетативные соотношения у здоровых лиц .77
3.2. Психовегетативные соотношения у больных ИБС 89
3.2.1. Психовегетативные соотношения
у больных стенокардией 111
3.2.1.1. Психовегетативные соотношения у больных
с различным функциональным классом стенокардии 126
3.2.2.1. Психовегетативные соотношения у больных с трехсосудистым поражением и различным функциональным классом стенокардии 138
Психовегетативные соотношения у больных
с трехсосудистым поражением разного возраста 148
Психовегетативные соотношения у больных
с постинфарктным кардиосклерозом.. ... 156
Психовегетативные соотношения у больных с постинфарктным кардиосклерозом, в сравнении с больными ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе 172
Психовегетативные соотношения у больных ИБС с сердечной недостаточностью, в сравнении с больными
без сердечной недостаточности.. ...181
Психовегетативные соотношения у больных ИБС
с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии 190
Психовегетативные соотношения у больных ИБС
с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка 200
Психовегетативные соотношения у больных ИБС
с артериальной гипертензией и различным типом
ремоделирования левого желудочка..... ... ..209
3.2.5. Психовегетативные соотношения у женщин и мужчин, больных ИБС -— 217
Психовегетативные соотношения у больных ИБС пожилого
и среднего возраста .... . 236
3.2.7. Психовегетативные соотношения у больных ИБС с различным уровнем депрессивных нарушений 248
Психовегетативные соотношения у больных ИБС с различным уровнем тревоги 259
3.2.9. Лечение психовегетативных нарушений у больных ИБС 271
Бензодиазепиновый транквилизатор лоразепам (лорафен)
в лечении тревожных нарушений у больных ИБС.... 272
3.2.9.2. Антидепрессант миртазапин (ремерон) в лечении депрессивных нарушений у больных ИБС 275
3.2.9.3. Нейролептик сульпирид (эглонил) в лечении психовегетативных нарушений у больных ИБС 278
3.2.10. Прогноз больных ишемической болезнью сердца 281
3.2.10.1. Влияние на прогноз больных ИБС психовегетативных нарушений 282
3.2.10.2. Влияние на прогноз больных психотропной терапии 289
3.2.10.3. Влияние на прогноз больных непсихологических факторов 292
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 295
ВЫВОДЫ 321
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 324
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 326
Введение к работе
В структуре заболеваемости и смертности населения ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место, это обуславливает актуальность изучения этиологии, патогенеза, клиники и лечения этого заболевания.
По данным В.С.Жданова, А.М.Вихерта, Н.Г.Стернби и соавт. (1999), изу чавших эволюцию коронарного атеросклероза у мужчин в городах Европы и Азии за 25-летний период, установлено, что за последние 10 лет исследова ния, по сравнению с предыдущими годами, у мужчин в 9 городах бывшего СССР наблюдалось значительное утяжеление коронарного атеросклероза, особенно у лиц старше 40 лет, в то время как у жителей Праги выраженность коронарного атеросклероза существенно не изменилась, а у жителей Мальме (Швеция) отмечалось уменьшение степени атеросклеротического поражения коронарного русла. По мнению Е.И.Чазова и соавт. (2001), рост заболевае мости ИБС в России за последние годы не связан с изменением уровня и состава липидов крови у населения, поскольку средний уровень содержания холестерина крови обследованных популяций не только не увеличился, но и отмечалось некоторое его снижение, что связанно с ухудшением питания населения, а определялся ухудшением социально-экономической ситуации, сопровождающейся ростом психологического напряжения, стресса. Хрони ческое психологическое напряжение является основой для развития невроза и психосоматического заболевания. При хроническом эмоциональном на пряжении изменения затрагивают не только психическую сферу, но и сопро вождаются вегетативными и эндокринными сдвигами в организме (К.В.Судаков, 1981; J.R.Kaplan et al., 1983, 1991; П.С.Хомуло, 1989; А.М.Вейн и соавт., 1991, 1999; A.D.Goldberg et al.,1996; A.Rozanski et al., 1999; Ф.С.Фокин, 2001; S.J.Bunker et al., 2003). При хроническом психологи ческом напряжении происходит перестройка центральных нейрохимических механизмов, это сопровождается вегетативными нарушениями, изменением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато адреналовой систем и всего гормонального профиля организма, изменениями в электролитном, белковом, липидном обмене, нарушением эндотелиальной функции и системы иммунитета, прокоагулянтными изменениями гемостаза, что может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося атеросклеротического процесса (H.F.Rosenman, M.Friedman, 1963, 1974; К.В.Судаков, 1981; П.СХомуло, 1989; KHemingway, 1999; A.Rozanski et al., 1999; Ф.С.Фокин, 2001; S.A.Stransfeld et al., 2002; P.P.Vitaliano et al., 2002; B.C.Sirois et al., 2003).
Эмоциональные расстройства, такие как тревожность и депрессия, являются актуальной проблемой у больных ишемической болезнью сердца, поскольку влияют на смертность и течение заболевания этой категории больных (R.Anda et al., 1993; I.Kawachi et al., 1994, 1998; L.D.Kubzansky et al.,. 1997; A.AppeIs et al., 1997, 2000; W.Jiang, J.A.Blumenthal, 2003; L.F.Berkman et al., 2003) Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что тревожность и депрессия могут быть факторами риска развития коронарной болезни сердца, хроническая тревожность может ухудшать течение ишемической болезни сердца, стимулируя прогрессирование атерогенеза и способствуя фатальным коронарным событиям: аритмии, разрыву бляшки, спазму коронарных артерий или тромбозу (A.Rozanski et al., 1999; N.Frasure-Smith, F.Lesperance, 2000, 2003; L.D.Kubzansky, I.Kawachi, 2000; C.B.Nemeroff et al., 2000; J.Macleod et al., 2002; M.Danner et al., 2003). Пациенты с проявлениями тревожных и депрессивных расстройств имеют более низкую вариабельность сердечного ритма, что может увеличивать риск смерти, связанной с коронарной патологией и аритмиями (J.M.Gorman, R.P.Sloan, 2000). Нарушение контроля над работой сердца со стороны вегетативной нервной системы может быть одной из патогенетических цепочек между эмоциональными расстройствами и сердечной патологией. Вместе с тем, остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы влияния тревожности и депрессии на течение ишемической болезни сердца, соотношение эмоциональных нарушений и вариабельности ритма сердца, а также влияние коррекции пси ховегетативных нарушений на течение коронарной болезни сердца и прогноз этих больных.
Цель исследования: изучить особенности психовегетативных соотношений у больных ишемической болезнью сердца. Задачи исследования:
1. Провести психологическое тестирование больных ИБС: оценить характе рологические особенности личности по тесту СМОЛ, уровень реактивной и личностной тревожности - по анкете Спилбергера, уровень депрессии - по анкете Бека, уровень тревоги - по анкете госпитальной шкалы тревоги и де прессии.
2. Изучить вегетативный статус больных ИБС по анкете вегетативных на рушений, анализу вариабельности ритма сердца по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в покое и при ортопробе и кардиоваскулярным тес там.
3. Исследовать качество жизни у больных ИБС по Сиэтлскому опроснику.
4. Изучить влияние психовегетативных нарушений на течение ИБС, качество жизни и прогноз больных, страдающих коронарной болезнью сердца.
5. Оценить эффективность и безопасность антидепрессанта миртазапина, ан-ксиолитика лоразепама и нейролептика эглонила в лечении психовегетативных нарушений у больных ИБС и влияние терапии психотропными препаратами на эмоциональный статус, качество жизни и прогноз больных ИБС. Научная новизна: Впервые проведена комплексная оценка психологического, вегетативного, функционального статуса и качества жизни больных ИБС с ангиографической оценкой поражения коронарного русла атеросклерозом. В работе впервые показано, что больные ИБС, по сравнению со здоровыми, характеризуются не только большей акцентуацией личности, выраженными эмоциональными и вегетативными расстройствами, но и нарушением баро-рефлекторных механизмов вегетативной регуляции и эфферентной вегетативной недостаточностью. Выявлено повышение степени барорефлекторных и эфферентных вегетативных нарушений при утяжелении функционального
класса стенокардии и сердечной недостаточности. Отмечено различие в психовегетативных соотношениях у мужчин и женщин. Показано, что, несмотря на более выраженные психовегетативные нарушения, женщины имеют меньшее поражение коронарного русла атеросклерозом, но при этом сравнимый с мужчинами функциональный класс стенокардии и толерантность к физической нагрузке. Выявлено, что качество жизни больных ИБС в большой мере зависит не только от степени поражения коронарного русла атеросклерозом, но и от выраженности эмоциональных и вегетативных нарушений. Установлено, что больные ИБС с выраженными тревожными и депрессивными расстройствами, отличаются более низким качеством жизни и худшим прогнозом, у них выше смертность и больше сердечно-сосудистых событий при проспективном наблюдении. Показано, что лечение психовегетативных нарушений психотропными препаратами приводит к повышению качества жизни, снижению количества неблагоприятных исходов и улучшает прогноз больных ИБС»
Практическая значимость: Полученные в работе данные о большой распространенности среди больных ИБС тревожных, депрессивных и вегетативных нарушений, а также о неблагоприятном влиянии этих расстройств на течение ИБС, качество жизни и прогноз больных показывают настоятельную необходимость выявления и коррекции этих психовегетативных нарушений. Выявлены факторы, влияющие на естественное течение ИБС, что может быть использовано для оценки прогноза и течения заболевания. Установленное положительное влияние психотропных препаратов (антидепрессанта мирта-запина, анксиолитика лоразепама, нейролептика эглонила) на качество жизни, показатели вариабельности ритма сердца, снижение числа сердечнососудистых событий позволяет расширить возможности в лечении больных ишемической болезнью сердца и улучшать прогноз этих больных. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больные ИБС, в отличие от здоровых, характеризуются более выраженной акцентуацией личности, более высоким уровнем личностной, реактивной тревожности, депрессии, тревоги и вегетативных нарушений, эфферентной вегетативной недостаточностью.
2. Качество жизни больных ИБС в большой мере зависит не только от степени поражения коронарного русла атеросклерозом, но и от выраженности эмоциональных и вегетативных нарушений. Психовегетативные нарушения у больных ИБС оказывают неблагоприятное влияние не только на качество жизни, но и ухудшают течение болезни и прогноз больных.
3. Лечение психовегетативных нарушений у больных ИБС психотропными препаратами приводит к повышению качества их жизни, снижению количества неблагоприятных исходов и улучшает прогноз этих больных. Внедрение: Результаты работы внедрены в работу клиники кардиологии ММА им И.М.Сеченова, вошли в лекционный курс кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им И.М.Сеченова. Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 научных работ. Апробация диссертации: Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на У11 Симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», Москва, 25-26 сентября 2002 г.; Украинской научно-практической конференции с международным участием «Новые направления в диагностике, лечении и профилактике артериальной гипертензии и ее осложнений», Харьков, 19-20 ноября 2002 г.; Научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях», Москва, 6 декабря 2002 г.; 3-й Ежегодной конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности и рабочей группы Всероссийского Научного Общества Кардиологов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2002», Москва, 9-11 декабря 2002 г.; X Юбилейном Российском национальной конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 7-11 апреля 2003 г; Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца)», Москва, 3-4 июня 2003 г.; Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г., Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения», Москва, 7-9 октября 2003 г.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета, Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО, Клиники кардиологии, Отдела кардиологии НИЦ и Кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова 22 декабря 2003 г.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 383 страницы машинописного текста. В работе цитируется 110 отечественных и 507 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 40 рисунками.
![Особенности факторов риска ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ [Электронный ресурс]](/i/i/4457/200638.png "Особенности факторов риска ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ [Электронный ресурс] Шедоева Марина Николаевна")