Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания остаются доминирующей причиной смертности населения в XXI веке. Более половины всех случаев смерти приходится на ИБС (С.А.Шальнова и др., 2012; J.M.Gaziano, 2009). Частота ССО у больных ИБС в существенной мере зависит от сопутствующих заболеваний (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2012), среди которых важное значение имеют НУО - СД и предиабет.
К настоящему времени предиабет (ГН и НТГ) имеют более 300 млн. человек на планете, по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число увеличится до 500 млн. (P.Zimmet et al., 2001). Пациенты с ранними НУО (предиабетом), как и больные с СД, имеют повышенный риск ССО и смертности (А.В.Древаль и др., 2011; DECODE, 1999; EPISTENT, 1999; Nurses Health Study, 2002; INTERHEART, 2004; H.C.Gerstein, 2011; D.Preiss et al., 2011). ССО - основная причина смерти больных с НУО. Факторами, способствующими неблагоприятному прогнозу у таких больных, являются макроангиопатии в виде диффузного атеросклеротического поражения коронарного русла, микроангиопатии, проявляющиеся нарушениями микроциркуляции и перфузии миокарда, почечной дисфункцией, а также оксидативный стресс, изменения функции эндотелия, состояния свертывающей и фибринолитической систем крови, активности реакций воспаления и др. (А.С.Аметов и др., 2010; A.S.Gami et al., 2007; K.Hess, P.J.Grant, 2011).
В лечении больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. КШ улучшает качество жизни пациентов, у больных с высоким и средним сердечно-сосудистым риском снижает смертность (S.Yusuf et al., 1994; BARI 2D, 2009; H.Naik et al., 2009). Однако КШ может сопровождаться осложнениями, частота развития которых зависит в существенной мере от сопутствующих заболеваний. Госпитальные осложнения КШ (иИМ, случаи почечной дисфункции, нарушений мозгового кровообращения, раневых инфекций), 30-дневная и долгосрочная смертность, а также потребность в повторной реваскуляризации миокарда значительно выше у пациентов с сопутствующим СД (The ВАRI, 1999; F.Feit et al., 2000; N.Doenst et al., 2005). У лиц с НУО гораздо сложнее достичь оптимального уровня реваскуляриза- ции, у них чаще возникают реокклюзии в зоне вмешательства, чаще развиваются новые стенозы в коронарных артериях, в результате чего доля больных, имеющих возвратную стенокардию, существенно больше (K.E.Stone et al., 2007; BARI 2D, 2010). Высокий уровень гликемии в раннем послеоперационном периоде у больных СД увеличивает риск смерти, неврологических и инфекционных осложнений (A.Ouattara et al., 2005; VISEP, 2008; NICE-SURAR, 2009). Тем не менее целевые значения гликемии в раннем периоде после хирургической реваскуляризации миокарда у больных, имеющих ранние НУО, к настоящему времени не определены.
Доля лиц, страдающих СД, среди больных ИБС, подвергающихся КШ, достигает 25% (T.Hammound et al., 2000), имеющих ранние НУО, вероятно, еще больше. Однако в доступной литературе мы не встретили данных о частоте ранних НУО среди больных, имеющих показания к КШ. Практически не изучены вопросы ближайшего и отдаленного сердечно-сосудистого прогноза, частота послеоперационной почечной дисфункции среди больных ИБС с ранними НУО, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Цель исследования – у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование, изучить прогностическое значение ранних нарушений углеводного обмена в отношении развития госпитальных и годовых сердечно-сосудистых осложнений.
Задачи исследования.
-
Оценить частоту ранних нарушений углеводного обмена среди больных с показаниями к коронарному шунтированию.
-
Оценить пиковые и средние значения гликемии в первые сутки после коронарного шунтирования в группах больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых. Определить диапазон значений послеоперационной гликемии, ассоциированный с неосложненным течением госпитального периода.
-
У больных, перенесших коронарное шунтирование, изучить прогностическое значение послеоперационной гипергликемии в отношении развития госпитальных и годовых сердечно-сосудистых осложнений.
-
Оценить частоту развития транзиторной дисфункции почек в связи с коронарным шунтированием в группах больных с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых. У больных с предиабетом выделить предикторы развития послеоперационной дисфункции почек.
-
В группах больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых изучить в сравнительном аспекте частоту госпитальных (сердечная смерть, интраоперационный инфаркт миокарда, пароксизмы фибрилляции предсердий) и годовых сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, пароксизмами фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью после операции коронарного шунтирования.
Научная новизна. Впервые оценена частота ранних нарушений углеводного обмена среди больных, госпитализированных для коронарного шунтирования. Показано, что как у больных с ранними нарушениями углеводного обмена, так и у пациентов, не имеющих таковых, частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений ассоциирована с уровнем гликемии в раннем послеоперационном периоде. Выявлено, что как у больных с предиабетом, так и без предиабета в первые сутки после вмешательства происходит снижение клиренса креатинина. У больных с ранними нарушениями углеводного обмена установлен исходный уровень клиренса креатинина, который соотносится с повышенным риском послеоперационной дисфункции почек. Впервые показано, что частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваскулярных событий на протяжении года после коронарного шунтирования не различается между группами больных с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых. С учетом результатов многоцентровых исследований, свидетельствующих о повышенном риске кардиоваскулярных осложнений среди больных ИБС с предиабетом, полученные в настоящей работе данные позволяют предполагать, что коронарное шунтирование улучшает сердечно-сосудистый прогноз у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. Впервые установлено, что значения индекса массы тела более – медиана 33 (интерквартильный интервал 28,6-33,6) кг/м2 являются прогностически неблагоприятным признаком в плане развития кардиоваскулярных осложнений на протяжении 8-13 (медиана 10) месяцев после коронарного шунтирования.
Практическая значимость. Среди больных, имеющих показания к коронарному шунтированию, ранние нарушения углеводного обмена выявлены у 32,0 % лиц. Практически у всех пациентов в первые сутки после вмешательства регистрируется гипергликемия (сахар > 7,8 ммоль/л), выраженность которой значимо выше у лиц с предиабетом (пиковые значения гликемии 16,2+4,7 и 13,6+3,9 ммоль/л соответственно). Поддержание гликемии в первые сутки после вмешательства в диапазоне 7,6-9,0 ммоль/л у больных без нарушений углеводного обмена и в диапазоне 8,7-11,0 ммоль/л у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена ассоциировано с более низким риском госпитальных сердечно-сосудистых осложнений. Доля лиц с послеоперационным снижением клиренса креатинина до уровней, отражающих наличие дисфункции почек (менее 60 мл/мин) составила 19,4% и не различалась между группами лиц с предиабетом и без такового. Снижение исходного клиренса креатинина менее – медиана 81 (интерквартильный интервал 73-93) мл/мин у больных с нарушениями углеводного обмена значимо повышает риск развития после- операционной дисфункции почек. Ранние нарушения углеводного обмена у больных ИБС не увеличивают риск развития госпитальных и годовых кардиоваскулярных осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда. Продемонстрировано значение оценки индекса массы тела для годового прогноза ИБС у больных, перенесших коронарное шунтирование.
Методология и методы исследования. Проведено открытое сравнительное проспективное исследование по оценке частоты госпитальных и годовых сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования у больных хронической ИБС с ранними НУО и без таковых. В работе использованы общеклинические методы исследования, ПТТГ, клиренс креатинина, ЭХОКГ, УЗДГ органов брюшной полости, брахиоцефальных артерий, вен нижних конечностей, КАГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ранние нарушения углеводного обмена выявлены у 32,0 % больных хронической ИБС, имеющих показания к коронарному шунтированию.
-
У больных с ранними нарушениями углеводного обмена и у пациентов, не имеющих таковых, частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений ассоциирована с уровнем гликемии в первые сутки после коронарного шунтирования.
-
Ранние нарушения углеводного обмена у больных хронической ИБС не увеличивают риск развития госпитальных (сердечной смерти, интраоперционного инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий) и годовых сердечно-сосудистых осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, пароксизмами фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью) после операции коронарного шунтирования.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиохирургии №3 ГБУЗ ТО «ОКБ №1», основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения работы доложены на заседании сотрудников кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ 19.03.13, на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориального комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ 21 мая 2013 г. Достоверность результатов работы подтверждается достаточным количеством обследованных лиц, применением современных методов статистического анализа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах, содержит 69 таблиц и 1 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, списка литературы, включающего 56 отечественных и 96 зарубежных источников.
