Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца 12
1.2 Жесткость артерий как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 14
1.3 Клиническое значение определения жесткости артерий у больных ишемической болезнью сердца 20
1.4 Общепринятые методы оценки артериальной жесткости .24
1.5 Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс - новый маркер жесткости артерий 29
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика больных .36
2.2 Методы исследования 43
2.3 Статистические методы 50
ГЛАВА 3 Оценка сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у больных перед коронарным шунтированием, взаимосвязь с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза 51
3.1 Общая клинико-анамнестическая характеристика исследуемых пациентов .51
3.2 Сопоставление результатов лабораторно-инструментального обследования в выделенных группах 57
3.3 Взаимосвязь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза .59
3.4 Анализ факторов, влияющих на увеличение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у больных перед коронарным шунтированием 62
3.5. Обсуждение результатов полученных данных об оценке сердечно лодыжечного сосудистого индекса у больных перед коронарным шунтированием, влияние наличия периферического атеросклероза .64
ГЛАВА 4 Взаимосвязь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и непосредственных результатов коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца 69
4.1 Основные характеристики операции коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца в выделенных группах 69
4.2 Госпитальные осложнения и летальность в выделенных группах .72
4.3 Анализ факторов, влияющих на госпитальные осложнения и летальность 74
4.4 Обсуждение результатов полученных данных о взаимосвязи сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и непосредственных результатов коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца 75
ГЛАВА 5 Влияние патологического сердечно-лодыжечного сосудистого индекса на годовые результаты коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца 79
5.1 Общая клинико-анамнестическая характеристика исследуемых пациентов 79
5.2 Летальность и осложнения в отдаленном периоде в выделенных группа .84
5.3 Анализ факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде 86
5.4 Обсуждение результатов полученных данных влияние патологического сердечно-лодыжечного сосудистого индекса в отдаленном периоде после коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца 87
Заключение .91
Выводы .100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы .1
- Клиническое значение определения жесткости артерий у больных ишемической болезнью сердца
- Сопоставление результатов лабораторно-инструментального обследования в выделенных группах
- Госпитальные осложнения и летальность в выделенных группах
- Анализ факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде
Клиническое значение определения жесткости артерий у больных ишемической болезнью сердца
В последние годы мероприятия по профилактике ССЗ стали более эффективными за счет выделения из общей популяции групп пациентов с высоким риском развития ССЗ. Частота развития ССЗ и их осложнений зависит от распространенности и клинической выраженности в популяции основных факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которые вовлечены в процесс развития и прогрессирования атеросклероза [103]. Всесторонний подход к профилактике ССЗ основан на своевременном выявлении и оценке факторов риска. Однако, необходимо учитывать, что величина большинства факторов риска (уровня АД, холестерина, глюкозы, массы тела и др.) непостоянна, а другие факторы риска (употребление алкоголя, курение, стресс и др.) не поддаются точному подсчету [18]. Поэтому оценка влияния большинства факторов риска на организм представляет существенную трудность. Ведутся поиски показателя сердечнососудистого риска, который бы накапливал воздействие отрицательных факторов в течение жизни человека и мог быть представлен в количественном выражении. По мнению некоторых авторов, жесткость артерий является интегральным маркером, определяющим сердечнососудистые риски, и имеет большой диагностический и прогностический потенциал [22; 172]. Понятие «артериальная жесткость» не является новым: важность свойств пульса и эластичности артерий признается еще со времен Галена. Однако “золотая эра” в изучении пульса и пульсовой волны наступила в конце XIX века.
Развитие большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы сопровождается не только функциональными изменениями артериальных сосудов, но и структурной перестройкой стенки артерии. Увеличение жесткости аорты обусловлено рядом феноменов, включающих потерю волокон эластина, накопление коллагена, фиброз, воспаление, некроз мышечных волокон медии, кальцификацию и диффузию макромолекул в артериальную стенку, а также прогрессирование атеросклероза [17; 108; 149].
Процесс ремоделирования сосудов включает в себя стадии функциональных и морфологических изменений [47], которые нарушают основные сосудистые функции: проводящую и демпфирующую. Проводящая функция обеспечивает доставку адекватного количества крови к периферическим тканям и органам в соответствии с их потребностями и определяется шириной просвета сосуда. Нарушение проводящей функции связано с сужением или окклюзией сосуда, что приводит к нарушению перфузии тканей ниже места окклюзии. Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами артерий и направлена на гашение колебаний давления крови, создаваемого сердцем. Демпфирование обеспечивает передачу относительно стабильного давления крови периферическим тканям. Помимо этого, часть энергии, производимой сердцем во время систолы, аккумулируется в стенках сосудов и расходуется во время диастолы. [2]. Нарушение демпфирующей функции связано с увеличением жесткости артериальной стенки, что приводит к повышению систолического и пульсового давления, снижению диастолического давления, ускорению отраженной волны. В результате увеличивается постнагрузка на левый желудочек, развивается гипертрофия миокарда, ухудшается коронарная перфузия, нарушается диастолическая функция левого желудочка [91].
Атеросклероз в развернутой стадии является окклюзионным заболеванием и нарушает проводящую функцию артерий, вызывая ремоделирование сосудов и нарушая их эластические свойства, негативно влияет на демпферную функцию. Эти процессы являются разными формами структурного ответа на метаболические и гемодинамические повреждения [124]. Общим пусковым фактором развития этих патологических процессов является нарушение функции эндотелия, что приводит к нарушению баланса медиаторов вазодилатации и констрикции сосуда и повышению сосудистого тонуса. Длительное существование эндотелиального дисбаланса вызывает гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, активацию синтеза соединительнотканного матрикса, утолщение медии артерий. Это приводит к нарушению эластических свойств сосуда. Увеличение массы гладкомышечных клеток повышает степень вазоконстрикции в ответ на нейрогормоны, приводит к росту периферического сосудистого сопротивления, способствует стабилизации и усугублению артериальной гипертонии. Утолщение сосудистой стенки, лейкоцитарное пропитывание, механическое повреждение избыточным давлением крови запускают процесс апоптоза эндотелиальных клеток и предрасполагают сосуды к развитию и прогрессированию атеросклероза[124]. Таким образом, жесткость сосудов является интегральным показателем, определяемым не только структурой сосудистой стенки и давлением крови, но и регуляторными механизмами, среди которых эндотелиальная дисфункция и активность симпатической нервной системы также играют ключевую роль [2]. Повышение жесткости артерий - один из маркеров высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и является «естественным» параметром, суммирующим влияние индивидуального набора как генетических, так и внешних факторов в соответствии с длительностью и интенсивностью их воздействия [146].
Следовательно, оценка артериальной жесткости имеет важное значение при обследовании больных с ССЗ для выявления лиц высокого сердечнососудистого риска [76], а также для определения тяжести поражения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний [32; 50; 54; 70; 87].
Сопоставление результатов лабораторно-инструментального обследования в выделенных группах
Лабораторные методы. Уровень гемоглобина определяли с помощью метода оптической абсорбции. Биохимические показатели крови определялись на аппарате Konelab I 30 (Финляндия). Креатинин крови исследовался путем колориметрии по Gaffe после абсорбции. Показатели липидного спектра (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности) определялись ферментативными колориметрическими методами. Значения липопротеидов очень низкой плотности и индекса атерогенности определялись расчетными способами. Применялась стратегия арифметического вычисления.
Электрокардиография. Электрокардиография выполнялась на трехканальном аппарате «Nihon Konden» (США) в 12 отведениях (6 стандартных, 6 грудных), в день поступления больного в стационар, затем один раз в 5-7 дней и за 1-2 суток до предполагаемой выписки.
Эхокардиография. Эхокардиографию проводили на аппарате экспертного класса «Vivid-7 Dimension» (General Electric, США) методом двухмерной эхокардиографии, допплер-эхокардиографии в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветного допплеровского сканирования (ЦДС) в соответствии с рекомендациями комитета по номенклатуре и стандартизации. Оценивали функциональные, геометрические и структурно-геометрические характеристики желудочков. Клинико-функциональное состояние левого желудочка оценивали по данным ЭхоКГ в М-, В-, допплер-режимах. Исследование выполнялось на ультразвуковом сканере с использованием парастернального и апикального доступов в двух-, четырех- и пятикамерном сечениях с применением анулярного датчика, работающего с частотой 2,5 МГц, с одновременной регистрацией электрокардиограммы. При этом оценивали общую сократительную способность миокарда, состояние клапанного аппарата, измеряли размеры полостей и стенок левого желудочка, наличие и степень дискинезии рубцовых изменений, аневризмы в двухмерном и одномерном режимах, а также в режимах импульсной и непрерывно-волновой допплер-ЭхоКГ. Фракцию выброса левого желудочка рассчитывали по формуле: ФВЛЖ = (КДО – КСО/КДО) 100%, где КДО - конечный диастолический объем; КСО - конечный систолический объем. Исследование проводили в течение первых двух суток с момента поступления больного в стационар.
Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей. Исследование проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики экспертного класса «Vivid 7 Dimension» (General Electric, США) с использованием линейных датчиков с частотой 5-7 Мгц для экстракраниальных артерий, 3,5-5 МГц – для брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Измерение толщины комплекса интима-медиа выполнялось в общей сонной артерии. Локализация дистальной точки дистального сантиметра задней стенки общей сонной артерии определялся проведением перпендикуляра от передней к задней стенке в месте перехода общей сонной во внутреннюю сонную артерию. Проксимальная точка определялась при отступлении 1 см, средняя – между дистальной и проксимальной границами исследуемого сантиметра задней стенки. Также выполнялась количественная оценка величины комплекса интима-медиа в проксимальной, средней и дистальной точках с определением среднего значения (нормальным считалось значение до 1 мм).
Стенозы артерий нижних конечностей и брюшной аорты определялись в В-режиме при продольном и поперечном сканировании с измерением процента стенозирования по диаметру и площади. Оценка стенозирования артерий нижних конечностей проводилась при изменении допплеровского спектра кровотока с использованием критериев Jager [128]. Исследование проводили в течение первых двух суток с момента поступления больного в стационар.
По данным ультразвукового исследования сосудов, сужение просвета артерии атеросклеротической бляшкой более 50% расценивалось как гемодинамически значимое [31; 113].
Коронарная ангиография, ангиография дуги аорты и ее ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Исследования выполняли с помощью ангиографических установок Innova 3100 (General Electric, Германия) и Coroscop (Siemens, Германия). Селективная ангиография артерий дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей проводилась при выявлении стенозов 50% и более в этих артериальных бассейнах при допплеровском ультразвуковом обследовании. Исследование выполнялось с использованием чрескожного трансфеморального доступа и начиналось с пункции бедренной артерии под местной инфильтрационной анестезией по методу Сельдингера с установкой интродьюсера 6-7 Fr. Катетеризация левой коронарной артерии (ЛКА) проводилась с применением стандартного катетера Judkins left (JL 4.0), катетеризации правой коронарной артерии при помощи стандартного катетера Judkins right (JR 4.0). Левая селективная КАГ выполнялась не менее чем в шести проекциях, правая - не менее чем в трех. Определение степени стеноза производилось с использованием компьютерной количественной обработки изображения.
Госпитальные осложнения и летальность в выделенных группах
В настоящем разделе работы показано, что повышение жесткости артерий у больных ИБС сопряжено с более частым выявлением периоперационных осложнений коронарного шунтирования.
До этого попытка обнаружить подобную взаимосвязь предпринималась в работе с несколько другим дизайном [51]: у больных с развитием послеоперационных осложнений КШ при обследовании перед операцией скорость распространения пульсовой волны была выше, чем у больных без осложнений (1,38±0,36 см/с против 1,26±0,30 см/с; p=0,09). Авторы исследования пришли к заключению, что данный показатель может быть полезным предиктором риска КШ, несмотря на то, что различия между группами по данному параметру не достигали статистической значимости. В настоящем исследовании использован другой показатель жесткости артерий -СЛСИ, который не зависит от уровня АД и может более точно отражать состояние стенки артерий [66]. Например, во время внутривенной анестезии уровень АД при сердечно-сосудистых операциях снижался со 145±21 до 107±20 мм рт.ст., но это не сказывалось на значениях СЛСИ. Для больных без поражения коронарных сосудов СЛСИ до анестезии составил 8,34±1,01, а после – 8,44±1,39, у больных ИБС – 9,95±1,22 и 10,12±1,56, соответственно (p 0,05 в обоих случаях) [143]. Вполне возможно, что именно использование более точного маркера жесткости артерий позволило продемонстрировать статистически достоверную взаимосвязь между жесткостью артерий и непосредственными результатами КШ.
Возможными причинами большего числа осложнений КШ у больных ИБС с патологическим СЛСИ могут быть несколько факторов: большая распространенность коронарного и некоронарного атеросклероза, сопутствующей патологии, более старший возраст больных, собственно изменения в аорте и сосудах. Учитывая, что у больных ИБС при повышенной жесткости артерий выявляется большая распространенность коронарного атеросклероза, вполне логично предположить, что именно этот фактор мог быть одной из причин большего числа осложнений в группе с патологическим СЛСИ. Тем не менее, в настоящем исследовании не удалось проследить связи между СЛСИ и числом пораженных коронарных артерий. Однако среднее число шунтов в группе с патологическим СЛСИ было выше, чем у больных с нормальными значениями этого показателя, что вполне могло вести к увеличению длительности ИК. Именно этот показатель имел независимую взаимосвязь с числом периоперационных осложнений КШ при множественном логистическом регрессионном анализе в настоящем исследовании. Поэтому вопрос – влияет ли распространенность коронарного атеросклероза на взаимосвязь между жесткостью артерий и непосредственными результатами КШ требует дальнейших исследований, поскольку нельзя исключить влияния и других характеристик КА. Возможно, дело не только в морфологических изменениях коронарных артерий при повышении жесткости артерий. Так, при увеличении скорости пульсовой волны отмечено снижение коронарного резерва у больных без наличия ИБС [134]. У больных сахарным диабетом 2-го типа уровень высокочувствительного тропонина I (hsNI) существенно коррелировал со скоростью пульсовой волны (r=0,34; р 0,01), а при множественном регрессионном анализе только скорость пульсовой волны была независимо связана с hsNI (р=0,04) [54].
Наличие МФА является одним из факторов, увеличивающих риск осложнений процедур реваскуляризации миокарда. Например, среди 1597 больных, подвергнутых стентированию коронарных артерий, частота кардиальных событий была существенно выше при наличии МФА, чем при его отсутствии (12,1% против 3,8%; р 0,0001). Соответственно, при регрессионном анализе риск сердечно-сосудистых событий возрастал в 1,64-1,74-10,62 раза (р 0,0001) при наличии поражения одного, двух и трех некоронарных артериальных бассейнов, соответственно, по сравнению с изолированным коронарным поражением [136]. После операции коронарного шунтирования риск сердечно-сосудистых осложнений возрастал как у больных с клиническими прявлениями периферического атеросклероза (в 3,6 раза), так и при снижении ЛПИ без клинических проявлений (в 3,3 раза) и при высоких значениях ЛПИ (в 1,9 раза). Эти же факторы были независимыми предикторами общей и кардио-васкулярной смертности при проспективном наблюдении после КШ [158]. В течение 3-х лет после реваскуляризации миокарда (ЧТКА или КШ) кумулятивная частота развития кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта была существенно выше у больных МФА по сравнению с больными ИБС без признаков МФА (18,5% против 11,2%; р 0,0001). Тем не менее, различий по частоте ИМ между этими группами больных не отмечено [90]. В настоящем исследовании наличие стенозов более 50% в некоронарных артериальных бассейнах увеличивало риск развития периоперационных осложнений КШ, но как показали результаты многофакторного логистического регрессионного анализа эта взаимосвязь не была независимой. Возможно, причиной этого было то, что из исследования были исключены больные с низким ЛПИ (поскольку при значениях ЛПИ менее 0,9 провести корректную оценку СЛСИ невозможно). Кроме того, проведение реваскуляризации в некардиальных артериальных бассейнах как до КШ, так и одномоментно с ним (что осуществлялось в данной когорте пациентов) сопровождается нивелированием неблагоприятного прогностического значения МФА [23].
Возраст пациентов является общепризнанным фактором риска развития периоперационных осложнений КШ, в частности, входит в шкалу риска кардиальных операций EUROSCORE. В настоящем исследовании не удалось показать отдельного, независимого от возраста, прогностического влияния СЛСИ на непосредственные результаты КШ. Возможно, такая взаимосвязь проявится при большей длительности наблюдения, как ранее было отмечено для субклинических проявлений МФА [6].
Таким образом, наличие патологического СЛСИ было ассоциировано с большей частотой периоперационных осложнений КШ, в частности, инсультов. При многофакторном анализе повышенная жесткость артерий не имела независимого влияния на непосредственные результаты КШ, в отличие от таких факторов, как возраст пациентов и длительность искусственного кровообращения. Оценку СЛСИ целесообразно проводить для выделения больных с повышенным риском осложнений КШ.
Анализ факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде
Данные исследования продемонстрировали, что частота выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных ИБС перед КШ не зависит от СЛСИ. Также данные результаты могут подтверждать то, что СЛСИ отражает системный атеросклероз, однако при оценке взаимосвязи между показателем жесткости сосудов (т. е. СЛСИ) и наличием периферического атеросклероза необходимо учитывать выраженность атеросклеротических изменений в артериях нижних конечностей. Третьей задачей исследования явилась оценка взаимосвязи сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и непосредственных результатов коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца.
Обнаружено, что общее число осложнений было значительно выше у пациентов с СЛСИ 9,0 (p=0,02). По отдельным осложнениям достоверные различия между группами отмечены для периоперационных ишемических инсультов – они встречались только в группе с патологическим СЛСИ (р=0,02). По другим осложнениям достоверных различий не выявлено.
Ранее была предпринята попытка выявить влияние повышенной жесткости артерий на результаты коронарного шунтирования [51], однако различия между группами не достигли статистической значимости. Возможно, нам удалось показать взаимосвязь повышенной жесткости артерий с непосредственными результатами КШ в связи с тем, что мы оценивали жесткость артерий с помощью СЛСИ, который более точно отражает жесткость артерий [66], в частности, из-за его независимости от уровня артериального давления [143].
При анализе интраоперационных показателей выявлено, что в группе с патологическим СЛСИ в среднем накладывалось большее количество коронарных шунтов (р=0,03). Отмечено более частое наложение одного коронарного шунта в группе с нормальными значениями СЛСИ (р=0,03), в то время как наложение трех коронарных шунтов чаще выявлялось у пациентов с патологическим СЛСИ (р=0,36). Однако сам по себе этот фактор, по-видимому, не мог влиять на результаты КШ, поскольку группы достоверно не различались по длительности ИК, частоте осуществления сочетанных операций.
При проведении однофакторного регрессионного анализа факторами, увеличивающими вероятность осложнений, явились увеличение СЛСИ (p=0,003), возраста больных (р 0,001), наличие стенозов некоронарных артерий 50% (р=0,00004), увеличение длительности ИК (р 0,001), наложение не менее трех коронарных шунтов (p=0,0036), а также сочетание КШ с КЭЭ (p=0,04). Со снижением риска осложнений коронарного шунтирования были связаны операции с наложением одного коронарного шунта (p=0,04). При многофакторном анализе независимая взаимосвязь с риском периоперационных осложнений КШ отмечена для таких факторов, как длительность ИК и возраст пациентов (р 0,001и р 0,001, соответственно).
Данные результаты показывают, что наличие патологического СЛСИ ассоциировано с большей частотой периоперационных осложнений КШ, в частности, инсультов. Однако повышенная жесткость артерий не имеет независимого влияния на непосредственные результаты КШ, в отличие от таких факторов, как возраст пациентов и длительность искусственного кровообращения.
Следующая задача исследования - оценка влияния патологического сердечно-лодыжечного сосудистого индекса на годовые результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. В целом у больных с высокими показателями СЛСИ чаще отмечался неблагоприятный годовой прогноз (летальный исход, инсульт, возобновление/учащение приступов стенокардии, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) по сравнению с больными с нормальным значением СЛСИ (р=0,048). Для выявления факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз после оперативного вмешательства на коронарных артериях, проведен логистический регрессионный анализ. При однофакторном анализе вероятность возникновения комбинированной конечной точки возрастала с увеличением СЛСИ (p=0,04), при наличии стенозов каротидных артерий с двух сторон 30% (p=0,01), а также при сочетании КШ с тромбэктомией (p=0,04). При многофакторном анализе независимая взаимосвязь с риском развития ККТ после КШ отмечена для таких факторов, как наличие стенозов каротидных артерий с двух сторон 30% и увеличение СЛСИ (р=0,008; р=0,02 соответственно).
В опубликованной ранее работе не удалось выявить влияния повышенной жесткости артерий на результаты коронарного шунтирования [51]. В настоящем исследовании удалось показать взаимосвязь повышенной жесткости артерий, оцениваемой с помощью СЛСИ, с развитием сердечнососудистых осложнений в течение года. Вполне возможно, что это удалось продемонстрировать в связи с тем, что СЛСИ более точно отражает состояние артериальной стенки [143].
В проведенном исследовании проявлялась тенденция к наложению большего числа коронарных шунтов в группе с патологическим СЛСИ, что потенциально могло повлиять на годовой прогноз больных после КШ. Однако наши данные свидетельствуют о большем прогностическом влиянии другого фактора, ассоциированного с патологическим СЛСИ – наличие стенозов в некоронарных артериальных бассейнах, что находили и в ранее проведенных работах [36].
