Введение к работе
Актуальность проблемы. В России сердечно-сосудистые заболевания занимают 56% в структуре общей смертности населения, при этом не менее 80% из них составляют болезни атеросклеротического генеза (Р.Г. Оганов с соавт., 2005). По данным экспертных оценок число больных, страдающих стенокардией, составляет около 30-40 тысяч на 1 миллион населения. В возрасте 45-54 лет распространённость стенокардии среди мужчин составляет 2-5%, среди женщин - 0.5-1%, увеличиваясь к 65-74 годам соответственно до 20% и 14% (Task Force of the European Society of Cardiology, 1997; C.A. Шальнова с соавт., 2005). Реваскуляризационные технологии, соотносимые с устранением либо облегчением симптомов стенокардии, возвращением к активной трудовой деятельности, увеличением продолжительности жизни у определённой части больных, являются важнейшей неотъемлемой составляющей современного лечения ИБС. При этом непрерывное совершенствование как хирургических, так и чрескожных вмешательств способствует повсеместному росту числа выполняемых реваскуляризаций.
Хорошо известно, что чрескожные коронарные вмешательства сопряжены с увеличением риска перипроцедурного повреждения миокарда, которое может быть следствием развития внутрикоронарного тромбоза в области манипуляции, а также эмболии фрагментов бляшки либо пристеночного тромба в дистальные отделы коронарного русла. Если в первом случае, как правило, развивается типичная клиническая картина острого ИМ, то во втором - формируются микронекрозы; наблюдаемое при этом в крови повышение маркёров миокардиального повреждения часто имеет бессимптомный характер.
По данным различных исследований повышение МВ-КК в связи с чре-скожными коронарными вмешательствами наблюдается от 10% до 40% случаев (E.J. Topol с соавт., 1997; J.F. Saucedo с соавт., 2000; G.W. Stone с соавт., 2001; M.J. Ricciardi с соавт., 2003; M.J. Claeys с соавт., 2005), тропонинов -практически у 50% больных (О.И. Швец с соавт., 1999; D.R. Holmes с соавт., 2001; S.G. Ellis с соавт., 2002; V. Pasceri с соавт., 2004; С. Cavallini с соавт., 2005).
качественно нового состояния.
акхмшндгокмнадодис дополнительным риском, необходимостью изменеш й опріЩйЛЖйІЖКЛ'ереоІгипов жизни и прово-
С использованием высокочувствительных методов детекции становится всё более очевидным, что любое повышение маркёров (МВ-КК, тропонинов), развивающееся в связи с интракоронарными вмешательствами, является следствием той либо иной степени повреждения миокарда (M.J. Ricciardi с соавт., 2001; J.B. Selvanayagam с соавт., 2005; V. Hombach с соавт., 2005). Тем не менее, до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно критериев диагностики ИМ как осложнения интракоронарных вмешательств. По-видимому, грань различий между некрозом миокардиоцитов и ИМ, как клиническим диагнозом, должна находится не в технологической, а в медицинской и социальной плоскостях, указывая на развитие у больного
димого лечения (СВ. Шалаев, 2002). В этой связи практически важным представляется изучение прогностической значимости повышения маркёров миокардиального некроза в связи с чрескожными вмешательствами у больных ИБС
В одних исследованиях показано, что любое повышение МВ-КК, наблюдаемое после интракоронарных вмешательств, сопряжено с ухудшением прогноза (К.М. Akkerhuis с соавт., 2002; J.P.A. Ioannidis с соавт., 2003; М.Т. Roe с соавт., 2004), в других - подчёркивается значение выраженного (в 5 и более раз по отношению к верхней границе нормы) повышения МВ-КК (D.S. Bairn с соавт., 1998; G.W. Stone с соавт., 2001; S.J. Brener с соавт., 2002). Еще менее изучено прогностическое значение повышения сердечных тропонинов в связи с коронарными интервенциями. Таким образом, уточнение клинического и прогностического значения повышения маркёров миокардиального некроза после чрескожных коронарных вмешательств имеет неоспоримое значение и обосновывает целесообразность проведения дальнейших исследований.
Цель исследованиия: в сравнительном аспекте изучить клинико-прогностическое значение повышения тропонина Т и МВ-фракции креатин-киназы в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС.
Задачи исследования.
-
При динамическом исследовании активности МВ-фракции креатин-киназы изучить частоту и выраженность её повышения в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС. Выделить факторы, ассоциирующиеся с постпроцедурным повышением МВ-фракции креатинкиназы.
-
Изучить частоту и выраженность повышения тропонина Т в связи с интракоронарными вмешательствами. Выделить факторы, ассоциирующиеся с постпроцедурным повышением уровня тропонина Т.
-
Оценить частоту инфаркта миокарда как осложнения интракоронарных вмешательств по уровню повышения маркёров миокардиального некроза (МВ-фракции креатинкиназы и тропонина Т) в соответствии с имеющимися рекомендациями.
-
В условиях проспективного наблюдения (6-12 месяцев) больных ИБС, перенесших чрезкожные коронарные вмешательства, изучить частоту смертей, нефатальных инфарктов, необходимости повторной реваскуляриза-ции.
-
В сравнительном аспекте оценить прогностическую значимость постпроцедурного повышения тропонина Т и МВ-фракции креатинкиназы в отношении риска основных коронарных событий у больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.
Научная новизна. На значительном клиническом материале (122 больных ИБС после 4KB, средняя длительность наблюдения - 9±3 месяцев, в 79% случаев выполнены повторные КАГ) проведена сравнительная оценка прогностического значения постпроцедурного повышения МВ-КК и ТнТ. Показано, что повышение ТнТ в течение 24 часов после интервенции отмечается у 55.5% больных. Активность МВ-КК превышает верхнюю границу нормы в
10.7% случаев. Установлено, что повышение маркёров миокардиального повреждения в связи с проводимыми интракоронарными вмешательствами чаще отмечается среди больных с ФВЛЖ менее 50%, при проведении манипуляций на ГТМЖВ, осложненных бляшках (стенозы В2/С-типа), в периоде обострений ИБС (при исходно повышенном ТнТ), а также в случаях повторной реваскуляризации (4KB). Впервые показано, что повышение ТнТ >0 1 нг/мл в постпроцедурном периоде ассоциируется с существенным повышением коронарного риска в последующие 6-12 месяцев: увеличением случаев нефатального ИМ, кумулятивного риска сердечных смертей либо нефатальных ИМ, а также кумулятивного риска сердечных смертей либо нефатальных ИМ, либо необходимости повторной реваскуляризации. Впервые установлено, что незначительное (в диапазоне >0.03 нг/мл, но <0.1 нг/мл) повышение ТнТ не оказывает существенного влияния на прогноз в последующие 6-12 месяцев.
Практическая значимость работы. Показана практическая необходимость определения маркёров миокардиального повреждения после 4KB для выделения больных ИБС с высоким риском последующих коронарных событий (сердечная смерть, нефатальный ИМ, необходимость повторной реваскуляризации). Определён конкретный уровень ТнТ, ассоциирующийся с неблагоприятным прогнозом в последующие 6-12 месяцев. Рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, диагностической ценности повышения МВ-КК и ТнТ в постпроцедурном периоде в отношении риска основных коронарных событий в течение ближайших 6-12 месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту.
1). У больных ИБС после 4KB повышение МВ-КК выявляется у 10.7%, ТнТ - у 55.5% больных. К повышению маркёров предрасполагают ФВЛЖ <50%, проведение вмешательства на ПМЖВ и осложнённых бляшках, интервенция в периоде обострения ИБС (при исходно повышенном уровне ТнТ), а также ранее выполнявшаяся реваскуляризации.
2). Повышение ТнТ >0.1 нг/мл, наблюдаемое в течение 24 часов после 4KB, сопряжено с существенным увеличением коронарного риска. Незначительное (<0.1 нг/мл) повышение ТнТ не оказывает влияния на прогноз в последующие 6-12 месяцев.
3). Повышение МВ-КК после 4KB имеет существенно меньшую (в сравнении с ТнТ) чувствительность и сопоставимую специфичность в определении риска основных коронарных событий у больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2002 г.), на окружных на-
учно-практических конференциях (Ханты-Мансийск, 2002, 2003гг); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инва-зивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003 г); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации кардиологической помощи в Ханты-Мансийском автономном округе» (Сургут, 2004 г); семинаре «Современные вопросы лечения острого инфаркта миокарда» (Париж, 2005 г.).
Апробация диссертации состоялась 4 апреля 2005 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 42 отечественных и 155 иностранных источников. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 14 рисунков.
![Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4314/203585.png "Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс] Мещанинов Игорь Владимирович")
