Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по данным ВОЗ (1999) диагностируется у каждого четвертого мужчины й у каждой седьмой женщины и занимает четвертое место в структуре смертности населения в мире.
В России по данным официальной медицинской статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 млн. [МЗ РФ, 2002]. По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире [GOLD, 2001]. Во многом этому способствуют неблагоприятные факторы внешней среды, курение, производственные вредности и др. [Чучалин А.Г., 2002]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, риск развития ХОБЛ сохраняется на» достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствием системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении заболевания [Антонов Н.С. 2002].
Известно, что длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведет к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [American Thoracic Society, 2000; GOLD, 2001]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [Лещенко ИЗ., Лившиц В.Р.,2002]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия.
Россия присоединилась к международному Консенсусу по лечению ХОБЛ, что отражено в содержании Федеральной программы (1999) и «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных- с неспецифическими заболеваниями легких» (1999). В этих документах предусмотрена стратегия и тактика применения современных лекарственных средств, в том числе холинолитиков, селективных бета-2-адреномиметиков короткого действия, их комбинации, а также глюкокортикостероидов (ГКС). При этом внимание врачей акцентировано на ингаляционных способах доставки лекарственных препаратов с помощью небулайзеров. В основе небулайзерной терапии лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхолитиков непосредственно в
бронхи пациента с целью получения быстрого эффекта. Эффективность ингаляционного введения бронхолитиков и ГКС не только достоверно превышает эффективность традиционного применения» теофиллина и дозированных индивидуальных ингаляторов (ЦАИ), но и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов [Чучалин АГ., 2000; Цой А.К., 2002; Верткий А.Л и соавт., 2003].
Известно, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция (РВИ) [Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 2003], и, в частности, грипп. Широко используемые неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию гриппа, имеют ограниченную эффективность и не обеспечивают должную профилактику ХОБЛ в организованных производственных коллективах [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002]. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако, необходимость их постоянного и многократного применения, побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требует поиска более эффективных лечебных воздействий [Марков И.А., 1999]. . В то же время, противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ [Nichol KL, MargoKs KL et al, 1994]. Вакцинация рекомендована ВОЗ в качестве единственной и обязательной меры предупреждения гриппа и его последствий для лиц из групп повышенного риска [Гендон Ю.Э., 2003], к которой относятся больные ХОБЛ. Изучение эпидемиологической эффективности вакцины инфлювак у лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми РВИ в 3,5 раза реже (коэффициент эффективности - 71,0%) и обращались по поводу обострения -хронических заболеваний в 1,6 раза (коэфициент эффективности - 36,8%) реже, чем непривитые, при этом инфлювак лишена многих недостатков, свойственным средствам неспецифической профилактикики гриппа.
Сравнение соматической и инфекционной заболеваемости за 5 месяцев в группах иммунизированных вакциной инфлювак и невакцированных из одного и того же коллектива показало, что у привитых достоверно реже регистрировались заболевания верхних дыхательных путей. При этом в ходе наблюдения за вакцинированными пациентами каких-либо поствакцинальных реакций или осложнений выявлено не было.
Тем не менее, несомненные преимущества ингаляционных способов введения лекарственных средств и регулярной вакцинации с целью лечения и профилактики ХОБЛ (на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости), к сожалению, ограниченно используются из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой и лекарственными препаратами. В то же время, внедрение этих технологий позволяет снизить степень гиперреактивности
бронхов, и, следовательно, приостановить развитие ХОБЛ у работников, имеющих контакт с производственными факторами риска, [Антонов Н.С., НонниковД.В., 1996].
Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящей работы. Цель работы:
Определить эффективность новых технологий профилактики и лечения больных ХОБЛ на многофункциональном производственном предприятии. Задачиисследования.
Оценить распространенность факторов риска ХОБЛ, в том числе производственных на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго».
Создать и внедрить систему текущих профилактических осмотров и профилактического лечения сотрудников предприятия на основе современных технологий диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ.
3. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы
профилактики и лечения ХОБЛ на производственном предприятии
Научная новизна
Впервые описана структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на ОАО «Мосэнерго». При этом выявлено, что среди сотрудников предприятия 68% - курят, 37% - более 2 раз в год болеют острыми РВИ, 9,9% работают с производственными факторами риска, а 34,9% служащих имеют сочетания производственных факторов и факторов риска ХОБЛ.
Доказана зависимость заболеваемости и тяжести течения ХОБЛ от длительности воздействия факторов риска, в том числе производственных, стажа работы и отсутствия адекватной профилактической терапии. При этом 97% пациентов, постоянно контактирующих с производственными вредностями обращаются за медицинской помощью.
Обоснована эффективность иммунопрофилактики обострений ХОБЛ с использованием противогриппозной вакцины инфлювак. Практическая значимость работы
Внедрена система диагностики ХОБЛ и факторов риска ее возникновения на многофункциональном предприятии. Проведен профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проводимости, эффективность ингаляционного применения растворов бронхоспазмолитиков и вакцинации.
Впервые в практике МСЧ предприятия использована небулайзерная терапия, характеризующаяся высокой эффективностью (93,2% хороших результатов), безопасностью (только у 9,5% пациентов зарегистрированы побочные эффекты), возможностью неинвазивной доставки больших доз лекарственных препаратов. При мониторировании в течение года функции внешнего дыхания на фоне длительной бронхолитической терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ПСВ.
Создана иммунологическая служба ОАО «Мосэнерго». Выявлено, что вакцина инфлювак характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической загциты, обладает слабой реактогенностью и не вызывает побочных реакций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Заболеваемость и факторы риска ХОБЛ на предприятиях ОАО
«Мосэнерго»
2. Эффективность лечебно-профилактических программ при ХОБЛ.
Внедрение
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Мосэнерго», на кафедрах клинической фармакологии, внутренних болезней и профзаболеваний МГМСУ. Апробация работы
Результаты исследования были доложены на совместной межклинической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, профзаболеваний и клинической фармакологии МГМСУ и на международном форуме «РеаСпоМед-2004» (Москва, 2004). Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы и 2 методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Правительства Москвы (2002) и ОАО «Мосэнерго» (2004). Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 77 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками.
