Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
1.1 Проблема развития стационар замещающих технологий в лечении заболеваний полости носа (хронического вазомоторного ринита, хронического полипозного риносину сита, доброкачественных новообразований полости носа, синехий и атрезий преддверия и полости носа) 12
1.2 Преимущества высокоэнергетического лазера над холодным инструментом и радиоволновым воздействием в лечении заболеваний полости носа 20
1.3 Роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе хронических полипозных риносинуситов 27
1.4 Функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с хроническими полипозными риносинуситами 30
Глава II Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1 Общая характеристика больных 34
2.2 Общая характеристика методов исследования больных 39
2.2.1 Эндоскопическое исследование полости носа 39
2.2.2 Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) 40
2.2.3 Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) 40
2.2.4 Исследование мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест) 42
2.2.5 Методы исследования клеточного и гуморального иммунитета 43
2.2.6 Методы исследования перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния системы антиоксидантной защиты (АОЗ) 44
2.2.7 Морфологическое и иммуногистохимическое исследование полипозной ткани у больных с хроническим полипозным риносинуситом 46
2.2.8 Исследование качества жизни ринологического больного (SNOT-20) 48
2.2.9 Статистическая обработка данных 48
Глава III Оценка результатов собственных исследований и клинических наблюдений 50
3.1 Оценка результатов методов исследования 50
3.1.1 Оценка результатов эндоскопического исследования полости носа 50
3.1.2 Оценка результатов передней активной риноманометрии (ПАРМ) 55
3.1.3 Оценка результатов лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) 61
3.1.4 Оценка результатов исследование мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест) 65
3.1.5 Оценка состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и аптиоксидантной защиты (АОЗ) у больных с ХВР и ХПР 70
3.1.6 Оценка результатов исследования клеточного и гуморального иммунитета у больных с ХВР и ХПР 78
3.1.7 Оценка результатов морфологического и иммуно-гистохимического исследования полипозной ткани у больных с хроническим полипозным риносинуситом 82
3.1.7.1 Морфологическое состояние полипозной ткани на фоне проводимой лазерной интерстициальной термотерапии 83
3.1.7.2 Морфологическое состояние полипозной ткани на фоне проводимой радиоволновой интерстициальной термотерапии 89
3.1.8 Результаты исследования качества жизни ринологического больного (SNOT-20) 93
3.2 Оценка эффективности предложенных методов хирургического лечения 100
3.2.1 Показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний полости носа в амбулаторных условиях 100
3.2.2 Предоперационная подготовка и методы анестезии в амбулаторных условиях 101
3.2.3 Методика контактной лазерной вазотомии нижних носовых раковин 103
3.2.4 Методика контактной радиоволновой вазотомии нижних носовых раковин 104
3.2.5 Методика лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) 104
3.2.6 Методика радиоволновой интерстициальной термотерапии (РВИТТ) 106
3.2.7 Методика лазерного иссечения синехий полости носа 106
3.2.8 Методика радиоволнового иссечения синехий полости носа 108
3.2.9 Методика лазерного иссечения рубцовых атрезий преддверия и полости носа 108
3.2.10 Методика радиоволнового иссечения рубцовых атрезий преддверия и полости носа 110
3.2.11 Методика лазерного иссечения доброкачественных новообразований преддверия и полости носа 111
3.2.12 Методика радиоволнового иссечения доброкачественных новообразований преддверия носа и полости носа 112
3.2.13 Послеоперационное лечение 113
3.2.14 Сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения заболеваний полости носа (высокоэнергетического лазера, радиоволнового скальпеля и холодного инструмента) 114
Обсуждение результатов 122
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Библиографический список 147
- Проблема развития стационар замещающих технологий в лечении заболеваний полости носа (хронического вазомоторного ринита, хронического полипозного риносину сита, доброкачественных новообразований полости носа, синехий и атрезий преддверия и полости носа)
- Оценка результатов эндоскопического исследования полости носа
- Результаты исследования качества жизни ринологического больного (SNOT-20)
- Сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения заболеваний полости носа (высокоэнергетического лазера, радиоволнового скальпеля и холодного инструмента)
Введение к работе
Актуальность исследования. Современное развитие и социализация общества диктуют потребность в разработке и внедрении в практическое здравоохранение современных, функциональных, малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения заболеваний полости носа, которые могут выполняться на высоком профессиональном уровне и приводить к достижению хороших клинических результатов.
Бурные темпы роста промышленности, ухудшение экологических условий проживания человека, увеличение количества респираторных полютантов способствовали неуклонному росту количества хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух. В последнее десятилетие отмечен ежегодный прирост заболеваний полости носа и околоносовых пазух на 1,5–2%, что делает эту проблему актуальной и выводит ее на первое место в структуре заболеваний ЛОР-органов (Гаджимерзаев Г.А., Гамзатова А.А., Гаджимерзаева Р.Г., 2004; Пальчун В.Т., 2008; Кошель И.В., 2009; Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В., 2010).
Появление эндоскопической техники и оптических квантовых генераторов вывело ринологию на совершенно новый уровень. Применение высокотехнологического оборудования явилось толчком к развитию стационарозамещающих технологий, стандартизации объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, разработке стандартов ведения оториноларингологических больных в условиях дневного стационара и позволило вплотную подойти к осуществлению малоинвазивых методик лечения ряда заболеваний полости носа, тем самым минимизируя вред, наносимый хирургическим пособием. Адекватная терапевтическая поддержка и эффективное устранение болевого синдрома, быстрота выполнения оперативных вмешательств и сокращение сроков лечения поставили под вопрос необходимость стационарного лечения. Современная высокотехнологическая поддержка позволяет выполнять в амбулаторных условиях около 40–50% плановых хирургических вмешательств (Плужников М.С, Лавренова Г.В., 1990; Стародубов В.И., Калининская А.А., Сквирская Г.П., 2001; Ворошин Д.Г., 2011; Гудцова Г.П., 2002; Заварзин Б.А., Макаревич И.Г., Аникин И.А., 2007; Ефимочкина К.В., Попадюк В.И., 2009; Блоцкий А.А., Карпищенко С.А., Блоцкий Р.А., 2012; Блоцкий Р.А. и соавт., 2012).
В связи с этим актуальным является развитие амбулаторной хирургии с применением стационарозамещающих технологий в лечении больных с заболеваниями полости носа, которые обладали бы рядом преимуществ, а именно – экономическим эффектом, освобождением коечного фонда, сокращением сроков временной нетрудоспособности и послеоперационной реабилитации (Заварзин Б.А., Макаревич И.Г., Аникин И.А., 2007).
Целью исследования является доказательство эффективности новых, современных, методов хирургического лечения заболеваний полости носа с использованием высокотехнологического оборудования, адекватной анестезией в амбулаторных условиях и проведением сравнительной оценки эффективности различных вариантов хирургического лечения.
Для достижения цели решались следующие задачи исследования:
1. Разработать показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний полости носа с использованием высокоэнергетического лазера, радиохирургического скальпеля и холодного инструмента под местной анестезией в амбулаторных условиях.
2. Определить оптимальные параметры воздействия высокоэнергетического лазерного излучения и радиоволнового скальпеля при контактном их применении в постоянном режиме на основе проводимого морфологического и иммнуно-гистохимического исследования с обоснованием их эффективности применения в амбулаторной хирургии.
3. Оценить клинически эффективность применяемых вариантов хирургического лечения больных с хроническим вазомоторным ринитом, полипозным риносинуситом, синехиями и атрезиями преддверия и полости носа с определением качества жизни пациентов до и после проводимого лечения.
4. Изучить в сравнительном аспекте эффективность проводимой лазерной, радиоволновой и инструментальной хирургии на основе оценки состояния иммунологического статуса, продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, мукоцилиарного транспорта, показателей передней активной ринопневмометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Научная новизна.
Впервые при помощи морфологических и иммунногистохимических методов исследования полипозной ткани выявлены механизмы действия различной мощности высокоэнергетического лазерного излучения и радиохирургического воздействия на полипозную ткань и дана оценка эффективности предложенных вариантов интерстициальной термотерапии.
Впервые разработан и внедрен метод иссечения атрезии преддверия и синехий полости носа с применением высокоэнергетического лазера (патент на изобретение № 2492835 от 20.09.13 г., рационализаторское предложение № 1836 от 12.01.12 г.).
Впервые разработан и внедрен метод лазерной интерстициальной термотерапии полипозной ткани полости носа в нашей модификации (патент на изобретение № 2491894 от 10.09.13 г., рационализаторские предложения №1830,1831,1835от 12.01.12 г.).
Впервые разработан и внедрен метод лазерного восстановления носового дыхания (патенты на изобретение № 2491895 от 10.09.13 г., № 2491894 от 10.09.13 г., рационализаторские предложения № 1832, 1833,1834 от 12.01.12 г.).
Впервые применена методика фототерапии гелий-неоновым лазером с эмоксипином при хроническом полипозном риносинусите (заявка на изобретение №2014116461 от 23.04.14 г., рационализаторское предложение №1873 от 5.03.2014 г.).
Впервые применена методика светодиодной фототерапии с эмоксипином при хроническом полипозном риносинусите (заявка на изобретение № 2014116459 от 23.04.14 г., № 20141166708, № 2014116710 и № 2014116783 от 24.04.14 г., рационализаторские предложения № 1872, 1874, 1875, 1876 от 5.03.14 г.).
Впервые дана оценка качества жизни больных с хроническим вазомоторным ринитом и полипозом полости носа после выполнения операций, позволяющая наглядно судить об эффективности предложенных методов хирургического и консервативного лечения.
Разработаны показания и противопоказания к выполнению операций в полости носа в амбулаторных условиях.
Теоретическая и практическая значимость работы.
На основе проведенных комплексных исследований разработаны методы хирургического лечения заболеваний полости носа с помощью высокоэнергетического лазера и радиоволнового скальпеля у больных с ХВР, а именно, с его нейровегетативной и аллергическиой формой, ХПР, доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа, синехиями и атрезиями преддверия и полости носа. Предложенные методы лечения будут способствовать восстановлению функций полости носа, снижению числа рецидивов ХПР и развитию хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, уменьшению сроков реабилитации.
Внедрение результатов работы в практику.
Предложенные способы хирургического и комплексного лечения хронических вазомоторных ринитов, хронического полипозного риносинусита, доброкачественных новообразований преддверия и полости носа, посттравматических синехий и атрезий преддверия и полости носа внедрены в клиническую практику кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО АГМА, ЛОР-отделения Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов-оториноларингологов ГБОУ ВПО АГМА МЗ РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Доказательство высокой эффективности предложенных методов лазерной интерстициальной терапии полипозных риносинуситов, хронических вазомоторных ринитов, атрезий и синехий преддверия и полости носа, позволяющих выполнить эти хирургические вмешательства в амбулаторных условиях с достижением хорошего клинического эффекта.
2. Доказательство высокой эффективности предложенных методов комплексного лечения хронических вазомоторных ринитов и полипозных риносинуситов с применением лазеро- и фототерапии.
Апробация результатов исследования.
Основные научные положения диссертации доложены на I Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции отоларингологов (Барнаул, 2012), 10-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики с международным участием (Черкесск, 2012), 60-ой научно практической конференции «Молодые ученые – российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2012), XIV региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2013), X Юбилейном ринологическом конгрессе Российского общества ринологов (Москва, 2013), Межрегиональной научно практической конференции оториноларингологов (Барнаул, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (Благовещенск, 2013), Заседании Центральной проблемной комиссии ГБОУ ВПО Амурская ГМА (Благовещенск, 2013); IV региональной научно-практической конференции оториноларингологов (Хабаровск, 2013), Научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГБОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2013),.V-межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО НГМУ (Новосибирск, 2013).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования. Обследование, хирургическое и консервативное лечение, наблюдение за пациентами автор осуществлял лично. Проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации пролеченных больных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации – 100%, в математико-статистической обработке – 80%, в обобщении и анализе материала – 100%, формулировании выводов и рекомендаций 100%. В целом, вклад автора превышает 90%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получено 3 патента РФ на изобретения, получено 5 приоритетных справок на изобретения РФ, 12 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации иллюстрирован 71 рисунком и 31 таблицей. Список литературы содержит 412 источников, из них 287 отечественных и 125 иностранных.
Проблема развития стационар замещающих технологий в лечении заболеваний полости носа (хронического вазомоторного ринита, хронического полипозного риносину сита, доброкачественных новообразований полости носа, синехий и атрезий преддверия и полости носа)
В течение последних десяти лет отмечен неуклонный рост ряда хронических заболеваний полости носа, лечение которых можно было бы выполнять в амбулаторных условиях. В связи с этим возникла настойчивая необходимость развития стационарозамещающих технологий, позволяющих выполнять ряд оперативных вмешательств в полости носа без госпитализации пациентов в оториноларингологические стационары с сохранением высокого качества оказываемой медицинской помощи [40,45, 103, 131,163, 164,253,283].
С целью обеспечения доступной медицинской помощи и повышения качества медицинского обслуживания населения в настоящее время активно внедряется амбулаторная хирургия и проводится стандартизация объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Организация дневных ЛОР-стационаров на базе специализированных лечебных и амбулаторно-поликлинических учреждений позволит проводить в амбулаторных условиях около 40 - 50% плановых хирургических вмешательств [79, 103, 131,253].
Организация работы врача оториноларинголога на поликлиническом приеме не позволяет ему выполнять хирургические вмешательства даже в минимальном объеме, что вынуждает поликлинического врача к направлению больных в оториноларингологическое отделение для хирургического лечения с незначительной ЛОР-патологией. Данная ситуация приводит к загруженности ЛОР-стационара и снижает эффективности использования коечного фонда. В связи с этим все большую актуальность приобретает хирургия одного дня в рамках создания дневных стационаров или амбулаторных центров оториноларингологического профиля, обладающих рядом преимуществ, а именно: экономическим эффектом, освобождением коечного фонда, сокращением сроков временной нетрудоспособности и послеоперационной реабилитации [103].
Современное развитие и социализация общества диктует потребность в разработке новых технологий и их внедрения в практическое здравоохранение. Создание фуикциональньтх, малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения ряда заболеваний полости носа послужило основанием их использования в амбулаторных условиях с достижением хороших клинических результатов [32,198,211,248, 376, 377,400,406].
Амбулаторная хирургия получила широкое распространение во многих странах, начиная с 80-х годов XX века. Это стало возможным благодаря современному техническому оснащению и возникшим на этой базе современным малотравматичным хирургическим технологиям. Появление эндоскопической техники и высокотехнологического оборудования вывело ринологию на совершенно новый уровень, позволяющий выполнять малоинвазивые методы лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух. При этом минимизируя вред, наносимый хирургическим пособием, с максимальным сбережением анатомических структур и существенным сокращением сроков лечения. Разработка стандартов ведения оториноларингологических больных в условиях дневного стационара в настоящее время стремительно развивается, что подтверждается многочисленными преимуществами стационарозамещающих форм диагностики и лечения, а также их экономической эффективностью. На сегодняшний день в условиях амбулаторных отделений (центров) может быть выполнено более 50 вариантов оперативных вмешательств. Показаниями к выполнению операций в центре (отделении) амбулаторной ЛОР хирургии являются относительно небольшой объем оперативного вмешательства (в пределах одного анатомического образования или одного органа), относительно небольшая его продолжительность (40 - 60 минут), а также минимальный риск послеоперационных осложнений, возможность оперативного вмешательства под местной анестезией, минимальная интраоперационная и послеоперационная кровопотеря [7,8, 65, 72, 78, 79, 103, 109, 162, 163, 164, 165, 206, 253, 274, 283,285,361].
Многообразие современных малоинвазивных методов лечения способствовало разработке целого ряда методик, позволяющих с наглядной доказательностью говорить об эффективности проводимого лечения, опираясь на полученные результаты. Данное обстоятельство привело к формированию новых критериев оценки качества лечения больных с заболеваниями полости носа, базирующихся на оценке показателя КЖ. Улучшение качества жизни пациента является главной целью проводимого консервативного или хирургического лечения, позволяющего с определенной уверенностью судить об эффективности того или иного метода лечения. Изучение КЖ пациентов должно предварять внедрение любых новых методов консервативного и хирургического лечения в широкую клиническую практику [47, 53, 54, 75, 79, 105, 180, 185, 237, 376].
Бурные темпы роста промышленности, все нарастающая урбанизация городов, ухудшающаяся экология, увеличение количества всевозможных респираторных полютантов, вирусных заболеваний, плохая ранняя диагностика заболеваний полости носа и околоносовых пазух, а также банальная не обращаемость больных за помощью в лечебные учреждения, способствовали неуклонному росту ряда заболеваний полости носа и околоносовых пазух [90, 98]. В последние десятилетия отмечен ежегодный прирост количества воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в частности полости носа и околоносовых пазух, на 1 -2%. В структуре заболеваемости носа и околоносовых пазух у детского населения эта цифра колеблется от 18 до 42 %, взрослого - от 10 до 15% [5, 6, 46, 47, 70, 191, 192, 284].
Из наиболее часто встречающихся заболеваний полости носа стоит отметить хронические вазомоторные риниты (ХВР) с нейровегетативной и аллергической его формами, хронический полипозный риносинусит (ХПР), занимающие особое место не только в клинической ринологии, но и практике врача оториноларинголога.
На долю ХВР по результатам эпидемиологического исследования приходится около 1/5 (от 14 до 25 %) от всех заболеваний полости носа. Только в США насчитывается 19 млн. больных с ХВР, а еще 26 млн. человек страдают от смешанных его форм. Примерно у 40% населения периодически могут встречаться такие симптомы ХВР, как затруднение носового дыхания, ринорея, зависимость от деконгестантов, существенное снижение КЖ и ухудшение психоэмоционального состояния [1,34, 47, 69, 73, 85,98, 138, 139, 158, 159, 186, 198,225,235,311,396].
Термин «вазомоторный ринит» происходит от названия нервных вегетативных волокон, участвующих в иннервации гладкой мускулатуры артерий и вен. Вазомоторные риниты делятся на сосудосуживающие (симпатические) и сосудорасширяющие (парасимпатические). Вазоко-нстрикторные волокна по своей природе относятся к адренергическим нервам, так как при передаче возбуждения на сосуды происходит выделение в синапсах норадреналина. Волокна данной группы, участвующие в иннервации сосудов полости носа, происходят из верхнего шейного симпатического узла. Парасимпатические вазодилататорные волокна расположены в языко-глоточном, лицевом, тройничном нервах и крылонебном узле [16].
Термин «вазомоторный ринит» указывает на преимущественную заинтересованность сосудистой системы в развитии симптомокомплекса заболевания, но в полной мере не отражает ни его этиологической, ни патогенетической сущности. Для исключения путаницы в терминологии принято делить ХВР на нейровегетативнуїо (рефлекторную) и аллергическую формы [16, 85,138,214,252,270].
Этиологическими аспектами возникновения нейровегетативной формы ХВР являются органические и функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы, расстройства эндокринной функции. Вегетативный дисбаланс в таком случае носит не локальный характер, ограничиваясь одной лишь полостью носа, а является проявлением общей вегетосо-судистой дистопии [16, 138, 157, 158, 159, 190, 214].
В то время, как факт о дисфункции сосудистого русла при ХВР является общепризнанным, конкретные механизмы, лежащие в основе этого явления, остаются дискуссионными. Среди причин развития ХВР выделяют чрезмерігую активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или, наоборот, отсутствие ее активности [88, 141, 158, 349, 357, 364].
Предпосылками развития нейровегетативной формы ХВР почти в 50% случаев являются острые и хронические инфекции верхних дыхательных путей, патологические состояния шейного отдела позвоночника, прием некоторых видов лекарственных препаратов, вдыхание ирри-тантов (табачного дыма, загрязненного воздуха в бытовых и промышленных условиях, холодного воздуха), травматические повреждения носа [16, 46, 85, 133, 252, 393].
Оценка результатов эндоскопического исследования полости носа
Для более детальной оценки состояния анатомических структур преддверия и полости носа нами был применен микроэндоскопический метод диагностики.
При микроэндоскопическом осмотре больных с ХВР, ХПР, доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа, посттравматическими синехиями и атрезиями преддверия и полости носа до операции и через 10 дней после оперативного лечения использовали ригидный эндоскоп с углом обзора 0 и 30 и гибкий риноларингоскоп с углом обзора от 0 до 180. Это позволяло оценить состояние слизистой оболочки полости носа, нижних и средних носовых раковин, на всем их протяжении, выявить патологические состояния с точной их локализацией.
До операции у 117 пациентов (97,5%) с ХВР отмечался двусторонний отек нижних носовых раковин и переднего конца средних носовых раковин. Цианоз слизистой оболочки нижних носовых раковин наблюдался у 112 пациентов (93,3%) (рисунок 1). Наличие отделяемого слизистого характера в полости носа наблюдалось у 78 человек (65%), у 35 человек (29,2%) признаки ХВР сочетались с различными видами искривления перегородки носа (рисунок 2), вари-козом нижних носовых раковин (рисунок 3) и синехиями полости носа (рисунок 4).
У 46 пациентов с ХПР (76,7%) полипозный процесс носил двусторонний характер (рисунок 5а, б), у 14 пациентов (33,3%) полипозный процесс был односторонним. По данным эндоскопии у 34 пациентов (56,7%) диагностировали полипоз полости носа I степени и у 26 пациен тов (43,3%) - II степени (рисунок 6а, б; 7а, б).
Наличие отделяемого слизистого характера в полости носа наблюдалось у 41 пациента (68,3%), у 9 пациентов (15%) ХПР сочетался с ХВР и различными видами искривления перего родки носа и синехиями полости носа (рисунок 8а, б, в, г). У 8 пациентов (13,3%) аллергическая форма ХВР сочеталась с полипозом полости носа, а у 10 (16,7%) пациентов ХПР сочетался с бронхиальной астмой. У 3-х пациентов (5%) ХПР сочетался с полиповидной гипертрофией переднего конца средней носовой раковины (рисунок 9а, б).
При микроэндоскопическом осмотре пациентов с доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа у 2 человек (13,3%) был выявлен пигментный невус (рисунок 10а, б), ангиомы и кровоточащий полип перегородки носа - у 3 пациентов (20%) (рисунок 11а, б), одиночные и множественные папилломы кожи преддверия носа и слизистой оболочки полости носа - у 10 пациентов (66,7%) (рисунок 12а, б, в, г).
У 3 пациентов (20%) диагностировали односторонние атрезии полости носа (рисунок 14а, б) и у 9 пациентов (60%) были выявлены односторонние или двусторонние, одиночные или множественные синехии полости носа между свободным концом нижней и средней носовой раковины и перегородкой носа (рисунок 15а, б). У 1 пациента (6,7%) множественные синехии полости носа сопровождались наличием полипов в среднем носовом ходе (рисунок 16).
Эндоскопический осмотр позволял определить локализацию, размеры, распространенность патологического процесса в преддверии и полости носа, оценить результаты хирургического лечения с использованием холодного инструмента, лазерного и радиоволнового воздействия.
Результаты исследования качества жизни ринологического больного (SNOT-20)
С развитием новых методов лечения и диагностики в оториноларингологии, несомненным остается момент оценки тяжести симптомов риносинусита, а так же качества проводимого лечения больных с заболеваниями полости носа, базирующихся на оценке показателя качества жизни (КЖ). Незыблемой прерогативой является не только достижение хороших клинических результатов от проведенного лечения, но и коррекция психосоматического состояния на фоне длительного вялотекущего воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах [53].
В связи с этим улучшение КЖ пациента является одной из доминирующих целей проводимого лечения, позволяющего с определенной уверенностью судить об эффективности выбранного метода терапии [185].
Динамическая оценка КЖ пациента в процессе лечения позволяет не только судить об эффективности применяемых методов терапии того или иного заболевания, но и может дать весьма значимую информацию для оценки эффективности диспансерных мероприятий у лиц с хроническими заболеваниями, в частности патологии носа и околоносовых пазух [105].
Для оценки тяжести симптомов риносинусита и показателя качества жизни мы воспользовались одним из наиболее распространенных иностранных опросников: Sino-nasal Outcome Test-20 (SNOT-20).
Из анкетирования были исключены пациенты с доброкачественными новообразованиями наружного носа, преддверия и полости носа, а также пациенты с посттравматическими синехиями полости носа ввиду возможного минимального влияния данных патологичсеских состояний на утяжеление симптомов риносинусита и как следствие снижения КЖ, с большой вероятностью получения недостоверных показателей.
Впервые с целью определения тяжести симптомов риносинусита и оценки качества жизни пациентов с ХВР, ХПР в Амурской области, планирования специализированной медицинской помощи пациентам проводилось анкетирование среди мужского и женского населения Амурской области и города Благовещенска различных возрастных и социальных групп. Анкетирование охватило 180 человек, 92 мужчины и 88 женщин (рисунок 46).
Анкетирование проводилось в группе с ХВР (120 человек), из них с аллергической формой было 13 человек и с сочетанием аллергической формы ХВР и бронхиальной астмы 3 человека. Они были разделены на 3 практически равнозначные группы соответственно выполняемому методу лечения для получения более достоверных значений тяжести симптомов риносинусита и оценки эффективности одного из проводимых методов лечения.
Все пациенты с одно- или двусторонним ХПР (60 больных), а также в сочетании ХПР с аллергической формой ХВР (8 человек) и бронхиальной астмой (10 человек) были разделены на 3 равнозначные группы соответственно выполняемому методу хирургического лечения для получения более достоверных значений тяжести симптомов риносинусита и оценки эффективности проводимого лечения.
Исследование тяжести симптомов риносинусита и показателя КЖ определяли до оперативного лечения, через 10 дней и 1 месяц после операции, а в группе пациентов с ХПР дополнительно через 6 месяцев после хирургического лечения.
Анализируя полученные результаты анкетирования до лечения у пациентов с ХВР, в целом по выборке во всех возрастных группах, средний показатель выраженности симптомов риносинусита до хирургического лечения составил 33,25±2,23 балла, что было достоверно выше показателей контрольной группы (здоровые люди) 4,34±0,36 балла (р 0,001).
При анализе показателей в группе пациентов с ХВР (1«А»), которым выполнена инструментальная подслизистая вазотомия, показатель выраженности симптомов риносинусита до хирургического лечения составил 32,78±2,19 балла. В 1 «Б» группе (пациенты, которым выполнена лазерная вазотомия) показатель выраженность симптомов риносинусита до лечения составил 33,4±2,2 балла. В 1 «В» группе (пациенты, которым выполнена радиоволновая вазотомия) показатель составил 33,56±2,21 балла.
Динамика выраженности симптомов риносинусита до лечения, через 10 дней и 1 месяц после хирургического лечения в группе пациентов страдающих ХВР представлены на рисунке 51.
Как видно из рисунка 51, наиболее отчетливое снижение выраженности симптомов риносинусита происходит в группе пациентов, которым выполнена лазерная вазотомия (1Б группа) и радиоволновая вазотомия (1В группа). Приближение показателей тяжести симптомов риносинусита к показателям нормы наступали к концу 1 месяца после проводимого лечения, но не достегали их.
При выборочном анализе показателя выраженности симптомов по возрастным группам до лечения в группе пациентов, которым выполнена лазерная вазотомия (1 «Б» группа): от 18 до 29 лет показатель выраженности симптомов составил 27,75±1,81 баллов; от 30 до 39 лет -31,56±2,08 баллов; от 40 до 49 лет - 33,19±2,19 баллов; от 50 до 59 лет- 36,5±2,41 баллов; от 60 лет и старше - 40,27±2,74 баллов. Таким образом, анализируя полученные результаты, достоверно можно отметить утяжеление симптомов и как следствие снижение КЖ в старших возрастных группах (р 0,001).
Так же отмечались более высокие показатели выраженности симптомов у пациентов с аллергической формой ХВР в комбинации с бронхиальной астмой (БА), которые наблюдались у 3 пациентов и составляли в среднем 41,3±2,89 баллов. Это обусловлено длительным, сочетан-ным, персистирующим влиянием двух патологий в хронизации и поддержании воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах и как следствие сказывающихся на КЖ пациентов, утяжеляя психоэмоциональную составляющую поведения человека.
В 1 «А» группе большинство пациентов отмечало непродолжительное ухудшение общего самочувствия непосредственно после оперативного лечения. У 34 опрошенных (85%) в данной группе это ухудшение было обусловлено послеоперационной двусторонней передней тампонадой полости носа, у 11 человек (27,5%) - длительным периодом послеоперационного восстановления носового дыхания.
В 1 «Б» группе ухудшения общего самочувствия не наблюдалось. Заложенность носа в послеоперационном периоде была не продолжительной и беспокоила 13 человек (32,5%). Существенным преимуществом методики, со слов опрошенных, в 100 % (40 человек) была быстрота манипуляции, отсутствие каких-либо болевых раздражителей, отсутствие необходимости в передней тампонаде полости носа и стационарном лечении пациента.
В 1 «В» группе так же не наблюдалось ухудшения общего самочувствия после выполненной операции. Заложенность носа в послеоперационном периоде беспокоила 17 человек (42,5%). Так же, со слов пациентов, существенным достоинством методики была ее быстрота, отсутствие болевых раздражителей и необходимости в стационарном лечении.
Положительная динамика со стороны жалоб пациентов в 1 «А» группе отмечена на 11 -14 день после оперативного лечения, в 1 «Б» группе на 7 сутки после оперативного лечения, в 1 «В» группе к 7 - 10 дню после выполнения операции.
Сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения заболеваний полости носа (высокоэнергетического лазера, радиоволнового скальпеля и холодного инструмента)
В послеоперационном периоде больные с ХВР после лазерной или радиоволновой вазо-томии нижних носовых раковин в течение 7 дней закапывали в полость носа масляный раствор ретинола или такоферол ацетата, ограничивалась физическая нагрузка в течение 7 дней. Ненаркотические аналгетики в послеоперационном периоде не назначались ввиду минимального болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Больным с ХВР после выполнения инструментальной подслизистой вазотомии через 1 -2 суток удалялись марлевые салфетки после передней тампонады полости носа с последующим ежедневным смазыванием слизистой оболочки полости носа антибактериальными мазями в течение 7 дней. Умеренный болевой синдром, который имел место в течение первых суток после операции, купировался назначением не наркотических анальгетиков.
В послеоперационном периоде 40 больным с ХПР после выполнения ЛИТТ (20 человек) и РВИТТ (20 человек) в течение 7 дней выполнялась методика лазерофореза и светодиодной терапии полипозной ткани. Через 14 дней после операции все больные получали интраназаль-ные глюкокортикостероиды (ИНГКС) по определенной схеме в течение 2-х месяцев. Ввиду минимального болевого синдрома ненаркотические анальгетики больным в послеоперационном периоде не назначались.
Больным с ХПР после выполнения инструментальной полипотомии через 1 сутки после операции удаляли марлевые салфетки после передней тампонады полости носа с последующим введением в полость носа мазевых антибактериальных и сосудосуживающих препаратов. Назначение в послеоперационном периоде антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом их переносимости зависело от объема выполненного оперативного вмешательства и длительности передней тампонады полости носа. В течение 7 дней 20 больным в послеоперационном периоде проводили методику лазерофореза и светодиодной терапии полипоз-ной ткани. Умеренный болевой синдром, который имел место в течение первых 1 — 2 суток после операции, купировался назначением ненаркотических анальгетиков. Учитывая тот факт, что ХПР протекает на фоне аллергизации организма, больные получали десенсибилизирующую терапию в течение 7 - 10 дней. По истечении 14 дней после операции больные получали ИНГКС по схеме в течение 2 месяцев с последующим повторным приемом ИНГКС.
Всем больным с ХПР и его сочетанием с АР и бронхиальной астмой через 2 недели после операции назначалась ИНГКС в течение 2 месяцев с последующим их повторным введением. У соматически отягощенных больных с ХПР и бронхиальной астмой использовалась системная и ИНГКС терапия. Температурная реакция в послеоперационном периоде у больных, перенесших лазерные и радиоволновые оперативные вмешательства, в отличие от инструментальных методов лечения, как правило, отсутствовала. Со стороны периферической крови после оперативного вмешательства (подслизистой инструментальная вазотомии нижних носовых раковин и инструментальной полипотомии) отмечались явления умеренного лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, которые полностью купировались на б - 7 сутки после операции.
Выписка больных из стационара после подслизистой инструментальной вазотомии и инструментальной полипотомии, осуществлялась на 7 - 10 сутки после операции. Больные с ХПР в послеоперационном периоде наблюдались в течение 4 месяцев у ЛОР врача по месту жительства с контрольным осмотром в клинике 1 раз в месяц.
Полученные собственные результаты эффективности методов хирургического лечения представлены в таблице 27, 28.
Приведенные результаты эффективности методов хирургического лечения с наглядной доказательностью показали эффективность современных лазерных и радиоволновых методов хирургического лечения заболеваний полости носа. Обладая всеми преимуществами над существующими традиционными методами хирургического лечения, современные технологии позволили минимизировать возникающие в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде осложнения, связанные с риском развития носовых кровотечений.
Минимальное повреждение окружающих тканей с незначительной болевой послеоперационной реакцией обеспечило возможность применения данных методов хирургического лечения в амбулаторных условиях не только у соматически здоровых пациентов, но и у больных с отягощенным соматическим анамнезом.
В качестве клинического примера мы приводим амбулаторную историю болезни № 11230 больного В. 42 лет, который обратился на прием к ЛОР врачу в медицинский лечебно-диагностический центр «Евгения» 21.10.13 года. Пациент жаловался на затруднение носового дыхания через правую половину носа, выделения слизистого характера из правой половины носа, снижение обоняния справа, периодический зуд в носу, чихание, гнусавость и периодические головные боли.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение полутора лет, когда стал отмечать периодическую заложенность правой половины носа, периодические выделения из правой половины носа. По этому поводу не лечился. Значительное затруднение носового дыхания отмечает в течение последних 4-х месяцев, когда стала беспокоить постоянная заложенность правой половины носа, периодические головные боли, усиление выделений из правой половины носа, снижение обоняния и гнусавость. Из сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма в течение 7 лет. Аллергологический анамнез, со слов больного, не отягощен.
ЛОР статус. Визуально область лор-органов не изменена. При пальпации лицевых стенок околоносовых пазух болезненность не определяется.
При эндоскопическом осмотре полости носа выявлена умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки правой половины полости носа. Нижние и средние носовые раковины справа умеренно отечны, носовые ходы сужены. В среднем носовом ходе справа определяется полипозная ткань, занимающая весь средний носовой ход, что составило II степень увеличения полипозной ткани по данным эндоскопии, отделяемое в полости носа слизистого характера в умеренном количестве, незначительное искривление перегородки носа вправо в переднем отделе хрящевой ее части. Слизистая оболочка левой половины носа незначительно гиперемирована и отечна, нижние и средние носовые раковины не увеличены, отделяемого в полости носа нет. Носовое дыхание затруднено справа, слева удовлетворительное. При эндоскопическом осмотре глотки, гортани и уха патологических изменений выявлено не было.
В связи с указанными жалобами, учитывая анамнез заболевания и наличие сопутствующего заболевания (бронхиальная астма), больному была рекомендована операция в объеме ЛИТТ полипозной ткани справа.
В предоперационном периоде больному по рекомендации врача пульмонолога проведена предоперационная подготовка, включающая кортикостероидную терапию в течение 3 дней. В послеоперационном периоде больной в течение 14 дней получал антигистаминные препараты, а через 14 дней после операции получал по схеме ИНГКС в течение последующих 2-х месяцев.
Больному до оперативного лечения, через 10 дней, 1 и 6 месяцев после операции было проведено обследование, которое включало: анкетирование (SNOT-20), иммунологическое и биохимическое исследование (с определением показателей ПОЛ и АОЗ), определение показателей ПАРМ и мукоцилиарного клиренса, эндоскопическое исследование, компьютерная томография околоносовых пазух.
При анализе полученных результатов тяжести симптомов риносинусита по опроснику SNOT-20 установлено, что данный показатель до лечения составил 38, что соответствует средней выраженности симптомов риносинусита. Наиболее значимыми пунктами, влияющими на состояние здоровья, по мнению больного, были заложенность носа, выделения из носа (насморк), чихание. Через 10 дней после ЛИТТ показатель выраженности симптомов риносинусита также оставался средней выраженности и составил 27 баллов. При исследовании отдаленных результатов тяжести симптомов риносшгусита через 1 и б месяцев данный показатель составил 15 и 10 баллов, соответственно, что соответствовало показателям здоровых людей.
При исследовании мукоцилиарного клиренса сахариновое время до лечения составило 28 минут на больной стороне. На 10 сутки после оперативного лечения, когда нивелировались воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа, связанные с оперативным вмешательством, сахариновое время составило 16 минут, что практически соответствовало показателям здоровых людей. При исследовании отдаленных результатов сахаринового времени через 1 и 6 месяцев, данный показатель составил 15 и 14 минут, соответственно. Сохранялось удлинение сахаринового времени на 1 минуту в сравнении с показателями здоровых людей.
