Введение к работе
Актуальность темы. Геморрагический васкулит (ГВ) относится к генерализованным иммунным васкулитам, поражающим пути микроциркуляции кожи, внутренних органов, включая почки
Поражение почек, как правило, определяет прогноз заболевания, являясь потенциально опасным проявлением ГВ (Баркаган Л 3, 1993, Николаев А Ю и др, 2000, Баранов А А, 2005) Нет единого мнения в отношении частоты поражения почек при ГВ Одни авторы указывают на 20— 70% (Шабанов Н П, 1993, Шулутко Б И, 1993, Murugasu В et al, 1990), а в ряде наблюдений нефропатия была выявлена у 85—100% больных ГВ (Zurowska AM et al, 1985, KtrschstemM et al, 2004) В последние годы отмечается рост заболеваемости ГВ, не уменьшается частота заболевания с поражением почек, развитием посткапилляротоксического гломерулонефрита (ПКТГН) с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) (Мазурин А В идр, 1996, Лаврентьева Н Н и др, 1999,2002)
Геморрагический васкулит, главным образом, является заболеванием молодых людей до 20 лет, считавшимся долгое время доброкачественным с благоприятным исходом, но исследования последних лет опровергают это мнение По-видимому, его формированию способствовало то, что ГВ чаще возникает у детей, которые лишь короткое время остаются под наблюдением педиатров, а позже выбывают из-под врачебного контроля (Кривошеев О Г и др, 2005) В последние десятилетия появились сообщения о сериях наблюдений заболевания у взрослых людей и пациентов пожилого возраста, указывающие на более тяжелое течение и худший прогноз гломерулонефрита при ГВ у взрослых, чем у детей По данным некоторых авторов, у 90% взрослых нефрит приобретает хроническое течение (ПКТГН) (Николаев АЮ, 1995, Kaku Y et al, 1998) У взрослых частота исхода нефрита при ГВ в ХПН колеблется от 10 до 30% (Яровая НФ., 1989, Мазуров ВИ и др, 2001; Кривошеев О Г и др, 2005, Glassock R J et al, 1996)
Увеличение заболеваемости ГВ и частоты его почечных проявлений, тяжесть осложнений посткапилляротоксического гломерулонефрита определяют актуальность изучения этого заболевания
Немногочисленны исследования, касающиеся эпидемиологии гломерулонефрита (ГН), ассоциированного с ГВ, а в Прибайкалье исследований данной патологии не проводилось Кроме того, на основании опыта Иркутской нефрологической клиники складывается впечатление о высокой частоте ГВ и ПКТГН у жителей Прибайкалья, особенно лиц бурятской национальности Возможно, это связано с генетической предрасположенностью к заболеванию у лиц бурятской популяции Данное исследование предпринято для проверки этого положения и определения клинико-лабораторных особенностей заболевания, включая изучение генетики по 1 классу HLA— комплекса в разных этнических группах больных
Несмотря на многочисленные исследования иммунных и неиммунных гемодинамических и метаболических механизмов прогрессирования хронического ГН (Тареева ИЕ и др, 2000, Brenner В et al, 1983, 1985, Cameron J.S , 1990, Burton С et al, 1996, Wolf G, 1999), роль их в прогнозе ГЖТГН малоизученна Поэтому актуальным является выявление факторов неблагоприятного прогноза, т е развития ХПН при данном заболевании Это позволит снизить риск прогрессирования гломерулонефрита, отсрочить момент наступления ХПН и, следовательно, назначения заместительной почечной терапии
Вышеизложенные положения определили цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования: определить частоту, клиническую характеристику посткапилляротоксического гломерулонефрита, установить факторы риска развития почечной недостаточности при этом заболевании в Прибайкалье
Задачи исследования:
Определить частоту почечного поражения у больных с геморрагическим васкулитом, частоту хронизации гломерулонефрита, распространенность посткапилляротоксического гломерулонефрита в г Иркутске и в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе.
Изучить клинические симптомы гломерулонефрита у пациентов с различной степенью активности кожного васкулита, а также с разным возрастом дебюта заболевания
Провести сравнительный анализ течения и прогноза посткапилляротоксического гломерулонефрита у больных, принадлежащих к разным этническим группам Прибайкалья
Установить факторы риска развития почечной недостаточности у больных с посткапилляротоксическим гломерулонефритом
Научная новизна. Впервые определена частота поражения почек при ГВ, распространенность ПКТГН в разных районах Прибайкалья В частности, выявлена высокая распространенность ГВ и ПКТГН в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе В связи с этим проведено генетическое исследование по 1 классу HLA-комплекса в этническом аспекте и выявлены HLA-фенотипические особенности у бурятских пациентов, вероятно, являющиеся маркерами генетической предрасположенности к ГВ и поражению почек Проведено определение частоты хронизации и изучение клинико-лабораторных особенностей посткапилляротоксического гломерулонефрита в Прибайкалье Впервые определены особенности течения заболевания у больных разных этнических групп Прибайкалья Выявлено, что среди бурят с ПКТГН преобладают лица мужского пола, заболевшие в детском и подростковом возрасте Впервые выявлены независимые предикторы развития почечной недостаточности при ПКТГН Среди них возраст дебюта ГВ 31—45 лет, гиперазотемия и артериальная гипертония в дебюте гломерулонефрита, суточная протеинурия более 1 г
Практическая значимость. Выявление частоты хронизации гломерулонефрит, установление факторов неблагоприятного прогноза при ПКТГН позволяет выявлять больных с высоким риском почечной недостаточности, что диктует необходимость осуществлять у них тщательный контроль за функциональным состоянием почек и адекватную нефропро-текторную терапию Учитывая неблагоприятное влияние активности гло-мерулонефрита и повышенного коагуляционного потенциала крови в дебюте заболевания, рекомендуется назначение иммунно-супрессивной терапии с применением кортикостероидов больным с факторами риска почечной недостаточности, а также антикоагулянтное лечение на начальных этапах почечного заболевания Полученные данные о частоте и сроках развития ХПН и ее терминальной стадии необходимы для планирования развития службы заместительной почечной терапии в Прибайкалье
Внедрение результатов работы. Подготовлены методические рекомендации для врачей «Прогнозирование и профилактика хронической почечной недостаточности у больных с посткапилляротоксическим гломерулонефритом»
На основании полученных результатов предложен «Способ прогнозирования хронической почечной недостаточности у больных с посткапилляротоксическим гломерулонефритом», подана заявка на изобретение № 2007111004 с приоритетом от 28 марта 2007 года
Материалы работы (прогнозирование развития хронической почечной недостаточности) внедрены в работу отделения нефрологии и хронического гемодиализа Иркутской областной клинической больницы
Результаты исследования используются в преподавании курсов нефрологии студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам на циклах последипломной подготовки на кафедре госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета
Положения, выносимые на защиту:
У большинства (69,4%) больных с геморрагическим васкулитом регистрируется почечное поражение, приобретающее хроническое течение Отмечаются этнические особенности распространенности геморрагического васку-лита и посткапилляротоксического гломерулонефрита в Прибайкалье
У подростков и взрослых пациентов, заболевших геморрагическим васкулитом, чаще развиваются более тяжелые варианты почечного поражения по сравнению с больными младше 15 лет
Отличительной особенностью посткапилляротоксического гломерулонефрита в бурятской популяции является развитие заболевания у мужчин в детском и подростковом возрасте Течение посткапилляротоксического гломерулонефрита у бурят не отличается от течения болезни у русских пациентов
Факторами риска развития почечной недостаточности у больных с посткапилляротоксическим гломерулонефритом являются возраст дебюта
геморрагического васкулита 31—45 лет, гиперазотемия и артериальная гипертония в дебюте гломерулонефрита, суточная протеинурия более 1 г, имеющие свойства независимых предикторов Неблагоприятному прогнозу способствуют также гиперкоагуляция крови и отсутствие анти-коагулянтной терапии в дебюте заболевания
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), нефрологи-ческом семинаре «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006), ассоциации нефрологов Иркутской области (Иркутск, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3 Изданы методические рекомендации для врачей
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 161 странице, иллюстрирована 41 рисунком и 72 таблицами Список литературы содержит 203 источника 87 отечественных и 116 зарубежных
