Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Современный взгляд на проблему остеоартроза 8
1.2. Факторы, влияющие на развитие остеоартроза 9
1.3. Особенности поражения коленного сустава, клиническая характеристика болевого синдрома 13
1А Терапевтические подходы к лечению остеоартроза 16
1.4.1. Медикаментозная терапия 17
1.4.2. Локальная инъекционная терапия 20
Глава II. Материалы и методы 34
2.1. Методы исследования больных с остеоартрозом 34
2.2 Протокол рандомизации и наблюдения за пациентом 36
2.3 Описание используемых шкал 41
2.4. Клиническая характеристика пациентов и сформированных групп 46
2.5. Статистическая обработка материала 49
Глава III. Результаты исследования 51
3.1. Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при различных вариантах локальной инъекционной терапии 51
3.2 Влияние различных тактик ЛИТ на функциональное состояние суставов 66
3.3. Факторы, связанные с эффективностью ЛИТ 85
3.4. Динамика объема нестероидной противовоспалительной терапии на фоне локальной инъекционной терапии 93
3.5. Оценка безопасности локальной инъекционной терапии. Частота нежелательных явлений при различных тактиках 107
3.6. Клинические наблюдения , ПО
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 120
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Современный взгляд на проблему остеоартроза
- Особенности поражения коленного сустава, клиническая характеристика болевого синдрома
- Методы исследования больных с остеоартрозом
- Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при различных вариантах локальной инъекционной терапии
Введение к работе
Актуальность исследования
Остеоартроз является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний общества. Медицинское и социальное значение ОА определяется постоянным увеличением встречаемости заболевания, склонностью к хронизации и неуклонно прогрессирующему течению с резким снижением качества жизни пациентов и высокими медицинскими и социальными затратами общества (32).
Риск утраты трудоспособности при ОА коленных суставов, наиболее часто встречающейся форме артроза, так же велик, как при сердечнососудистой патологии (96). По данным ВОЗ, ОА коленных суставов выходит на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое - у мужчин (117). Социальная значимость ОА определяется не только тяжелой инвалидизацией, но и высокими затратами на лечение.
Несмотря на разработанные клинические рекомендации по лечению ОА, вопросы терапии не могут считаться окончательно решенными. Повышенное внимание привлекает применение средств локального воздействия при остеоартрозе, в связи с возможностью оказания максимального воздействия в пораженном органе и ограничении системного влияния на организм в целом.
Внутрисуставная терапия гонартроза депо-кортикостероидами используется более 50 лет, является широко используемым и эффективным, но не до конца изученным методом лечения (8,17,20,46,101). Остаются нерешенными вопросы о продолжительности достигнутых улучшений, необходимости разведения препарата, факторах, влияющих на эффективность ЛИТ, безопасность процедуры (101).
Данные об эффективности периартикулярных введений ГКС при гонартрозе ограничены, а исследования должного методологического уровня нами не обнаружены. Тем не менее, эксперты рабочей группы EULAR позиционировали данный метод среди средств воздействия с низким уровнем доказательств, но рекомендовали его к применению (101).
Таким образом, представляется целесообразным проведение дальнейших исследований по изучению эффективности ЛИТ депо-кортикостероидами при остеоартрозе коленных суставов.
Цель настоящего исследования: изучение возможностей локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом и новокаином при остеоартрозе коленных суставов.
Задачи исследования
Изучить выраженность и продолжительность клинического улучшения при ЛИТ триамцинолоном ацетонидом у пациентов с остеоатрозом коленных суставов.
Провести сравнительный анализ эффективности интраартикулярного и периартикулярного методов введения ТА при изучавшемся заболевании.
3. Выявить факторы, связанные с эффективностью локальной инъекционной
терапии ТА у пациентов с ОА коленных суставов
Оценить воздействие изучаемых методов ЛИТ на объем нестероидной противовоспалительной терапии.
Оценить безопасность и переносимость изучаемых тактик ЛИТ у больных с ОА коленных суставов.
Научная новизна
Впервые проведена оценка эффективности и переносимости интраартикулярной и периартртикулярной локальной инъекционной терапии ТА в условиях двойного слепого рандомизированного исследования у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.
Впервые проведено сравнительное исследование эффективности ЛИТ ТА при различных методах введения препарата.
Впервые выявлены факторы, связанные с эффективностью ЛИТ ТА при ОА коленных суставов.
»
Практическая значимость
Результаты исследования демонстрируют важную роль периартикулярных структур в клинических проявлениях остеоатроза, в частности в формировании болевого синдрома, что предполагает более широкое использование периартикулярной ЛИТ.
Использование как интрарартикулярной, так и периартикулярной ЛИТ комбинацией новокаина и ТА позволит повысить эффективность лечения больных с ОА коленных суставов.
Выявление факторов, позволяющих прогнозировать достижение продолжительного положительного эффекта от использования ЛИТ, позволит выделить группы больных, которым особенно показано данное лечение, что будет способствовать индивидуализации терапии.
Использованные методы ЛИТ комбинацией ТА и новокаина демонстрируют безопасность данного метода лечения как при интраартикулярном, так и при периартикулярном введении, и могут рекомендоваться к широкому использованию в терапевтической и ревматологической практике.
Современный взгляд на проблему остеоартроза
Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц (38). О А традиционно считался дегенеративным заболеванием суставов, однако в последнее время появляется все больше данных за то, что в его патогенезе важную роль играет воспаление. Именно поэтому в современной литературе заболевание принято называть «остеоартрит» (20).
Значимость ОА определяется высоким удельным весом инвалидизированных больных (до 40% среди причин первичной инвалидизации, связанной с поражением опорно-двигательной системы) с существенным снижением качества их жизни и необходимостью крупных медицинских и социальных затрат (32).
Наибольшей медицинской и социальной проблемой является ОА крупных суставов нижних конечностей (особенно, коленных) в связи с высокой распространенностью и значительными функциональными нарушениями у этих больных. По данным EULAR 2003г риск нетрудоспособности вследствие ОА коленных суставов равен риску, связанному с заболеваниями сердца, и находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин, и на 8-м месте - у мужчин (101).
Распространенность ОА возрастает с увеличением возраста, пик приходится на 65-74 года (71,80,85). До 45-летнего возраста ОА чаще встречается у мужчин, а после 54 лет - у женщин (147).
Распространенность ОА коленных суставов широко варьирует по данным различных исследователей. Так, по данным J.A. Kellgren и J.S. Lawrence (1958), в возрастной группе 55 лет - 64 года у женщин этот показатель составил 40,7%, у мужчин - 29,8%. В рамках голландского исследования гонартроз диагностирован у 7,7-14,3% лиц в возрасте 45-49 лет (21). В исследовании, проведенном в Швеции, в возрастной категории 70-79 лет распространенность ОА коленных суставов составила 30-43% среди женщин, 15-25% среди мужчин (61). По данным Л.И. Беневоленской, гонартроз - наиболее частая локализация ОА у обоего пола, среди 2659 обследованных пациентов он был диагностирован у 76,8% мужчин и 68% женщин (9)
В настоящее время ОА рассматривают как группу гетерогенных заболеваний различной этиологии, но сходных по патологическому процессу, протекающему в суставах (67,70). Концепция разнородности ОА возникла, главным образом, в результате анализа факторов риска при различных локализациях заболевания (2,84,105). Так, например, гонартроз чаще отмечается у женщин черного цвета кожи (60), а также характерно предшествующее травматическое поражение коленных суставов (131). В недавнем Бристольском исследовании показано, что группа факторов риска ОА пателло-феморального отдела коленных суставов отличается от группы факторов риска медиального тибио-феморального отдела: первые больше связаны с семейным анамнезом ОА и наличием узелкового поражения костей, вторые - частично связаны с ожирением и предшествующими хирургическими вмешательствами на коленных суставах (2).
Современная концепция ОА предполагает мультифакториальный генез (10,34,68). Выделяют эндогенные и экзогенные факторы риска. Эндогенные: возраст, пол, дефекты развития костей и соединительной ткани, наследственная предрасположенность. Экзогенные: травма, профессиональная деятельность, спортивная деятельность, избыточный вес, инфекционные факторы. Возраст
Распространенность ОА коленных суставов резко увеличивается и у мужчин и у женщин в возрасте от 50 до 80 лет (106, 124). Однако причины, по которым возраст является одним из самых значимых факторов риска, не ясны. Вероятно, имеют значение, с одной стороны - потеря с возрастом способности хондроцитов к пополнению или восстановлению матрикса суставного хряща, утрачивающего в результате повреждения или нормального для этого возраста обмена, и в конечном итоге, развивается дефицит межуточного вещества, с другой стороны - матрикс хряща в пожилом возрасте может становиться более чувствительным к кумулятивным микроповреждениям, и восстановительные механизмы клеток не в состоянии компенсировать эту увеличивающуюся чувствительность.
Таким образом, в основе повреждения хряща лежит расхождение между требованиями внешней среды и способностями хондроцитов или матрикса реагировать на эти требования. Вместе с тем, скорость прогрессирования ОА варьирует даже в одной возрастной группе и при одинаковой локализации заболевания, что предполагает роль других факторов, таких как генетическая предрасположенность, уровень физической активности и т.д. (109).
Пол Остеоартроз, особенно гонартроз, чаще встречается у женщин, и пик дебюта заболевания приходится на менопаузальный период, что позволило предположить роль эндокринных факторов в развитии патологического процесса.
Действительно существуют эпидемиологические доказательства участия половых гормонов, особенно эстрогенов в развитии ОА (частота развития ОА в менопаузу, связь с такими факторами как гинекологические операции, масса кости, ожирение (97,134,141,153). Тем не менее, результаты исследований, в которых оценивался уровень половых гормонов у женщин с ОА, противоречивы. Ожирение
Проспективное популяционное исследование и повторные рентгенологические, наблюдения позволили говорить о том, что избыточный вес у лиц без ОА является потенциальным фактором риска ОА коленных суставов в дальнейшем. Как показали длительные наблюдения, у лиц с избыточной массой тела кроме высокого риска развития гонартроза, имеет место и высокий риск прогрессирования заболевания, а у женщин - развития билатерального ОА.
Особенности поражения коленного сустава, клиническая характеристика болевого синдрома
Коленный сустав состоит из 3-х анатомических частей: болыдеберцово-бедренного отдела (тибио-феморального) отдела, имеющего медиальную и латеральную области и надколенниково-бедренного (пателло-феморального) отдела. Каждая из этих областей может поражаться изолированно, или возможны комбинации (56).
Согласно статистическим данным, медиальный тибио-феморальный отдел поражается в 75% случаев, латеральный тибио-феморальный - 26%, а пателло-феморальный - в 48% случаев (113).
Потеря суставного хряща обычно наиболее выражена в медиальном пателло-феморальном отделе и на суставной поверхности болынеберцовой кости в тибио-феморальном отделе, на участках наименее всего покрытом мениском. По данным артроскопии и МРТ, наряду с поражением суставного хряща при гонартрозе в том числе поражаются мениски (115). Остеофитоз наиболее выражен в латеральном тибио-феморальном отделе, тогда как максимальную деструкцию хряща обычно обнаруживают в медиальном.
В поражении коленного сустава играют роль особенности его биомеханики (21). В здоровом суставе ось нагрузки проходит через центр тибио-феморального отдела. Однако при движениях, когда нагрузка на тибио-феморальный отдел в 2-3 раза превышает массу тела, максимум нагрузки приходится на медиальную часть сочленения; при сгибании коленного сустава нагрузка на пателло-феморальную часть в 7-8 раз превышает массу тела. Возможно, этим и можно объяснить высокую частоту поражения именно медиального тибио-феморального и пателло-феморального отделов коленного сустава (21).
Кроме этого, развитию гонартроза способствуют некоторые физиологические аномалии коленного сустава: физиологический genu varum, гипермобильность сустава и др. Менискэктомия и повреждения связочного аппарата нарушают нормальное распределение нагрузки на коленный сустав. что является предрасполагающим фактором к развитию вторичного гонатроза.
По Dieppe Р.А.(1995) больных с ОА коленного сустава можно разделить на 3 группы: к первой группе относятся молодые пациенты, чаще мужчины, с изолированным поражением одного, реже обоих коленных суставов, имеющие в анамнезе данные о травме или операции; вторая группа представлена лицами среднего и пожилого возраста, чаще женщинами, у которых отмечается поражение коленных суставов и суставов кистей, многие пациенты этой группы страдают ожирением. К третьей группе относятся пациенты с генерализованным ОА, чаще женщины пожилого возраста (21)
Клиническими появлениями ОА являются: боль, кратковременная утренняя скованность, крепитация, ограничение объема движений, синовит, изменение формы суставов.
Болевой синдром различной степени выраженности является ведущим при ОА. Как известно, хрящ не имеет нервных окончаний и, следовательно, не может быть субстратом болевых импульсов. Механизмы, вызывающие боль, до конца не понятны и до сих пор остаются предметом дискуссий (15,17,18,43,51,53,79). Среди причин болевого синдрома выделяют следующие: дегенеративно-дистрофический или воспалительный процесс в кости, а также в области прикрепления сухожилий и связок и капсулы сустава к костям (энтезопатия) венозный стаз в субхондральной кости как результат нарушения микроциркуляции, особенно при затруднении венозного кровотока ("тупые" ночные боли) повышение внутрикостного давления в субхондральной кости и костномозговом канале усиление давления на обнаженную кость вследствие микроперелома трабекул хронический или персистирующий реактивный синовит повышенное давление в полости сустава или в отдельных околосуставных синовиальных сумках (синовит, бурсит) \ наличие в полости сустава крупного костного или хрящевого фрагмента, защемленного между суставными фрагментами (острая резкая боль, "блокада" сустава) воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях, в рефлекторный спазм околосуставных мышц дегенеративные изменения интраартикулярных связок формирование хондро- и остеофитов, раздражение ими окружающих мягких тканей и усиление растяжения нервных окончаний в периосте воспаление и фиброз капсулы сустава Наиболее частым ранним признаком ОА коленных суставов является диффузная, непостоянная боль в суставах, обычно возникающая во время или сразу после нагрузки на сустав (6). Позже, по мере прогрессирования заболевания, боль начинает носить более продолжительный характер, далее возникает и в состоянии покоя, а также усиливается при нагрузке; при синовите боль возникает при вставании с постели с ощущением скованности и , усиливается при нагрузках. Боль при определенных движениях в суставе может быть обусловлена вовлечением в воспалительный процесс периартикулярных структур, а боль, вызванная отслойкой периоста из-за развития остеофитов, носит локальный характер, усиливаясь при пальпации сустава. Кроме того, боль может быть обусловлена мышечной патологией, усиливается с нарастанием тревоги и депрессии, а также с нарушением двигательной активности и др. (34).
Методы исследования больных с остеоартрозом
Условием отбора пациентов также являлась выраженность болей в коленных суставах, которая оценивалась по ВАШ и в момент включения должна быть не менее 40 мм. В случае если только один из коленных суставов удовлетворял этому условию, то больной включался в исследование по одному суставу.,
На этапе отбора больным проводились следующие методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включая С-реактивный белок, ревматоидный фактор, серомукоид, антитела к сальмонеллам, иерсиниям, хламидиям, реакция Вассермана, анализ крови на гепатиты В и С, ВИЧ, протеинограмма, при подозрении на мочевую инфекцию выполнялись анализ мочи по Нечипоренко и посев мочи, включая чувствительность к антибиотикам.
При выявлении у больных дизурических явлений в сочетании с лейкоцитурией при исследовании анализа мочи по Нечипоренко, проводился курс антибактериальной терапии ципрофлоксацином в дозе 500 мг 2 раза в день; после купирования мочевой инфекции больные таюке включались в исследование. Таким образом, критериями включения пациентов в исследование являлись: артроз коленных суставов, соответствующий критериям Althman R.D., 1995; подписанное информированное согласие; значение визуальной аналоговой шкалы общей оценки боли в одном из коленных суставов в момент включения не менее 40 мм;
Критериями исключения являлись: противопоказания к введению кеналога неконтролируемая артериальная гипертония (АД более 180/100 мм рт. ст) сахарный диабет в стадии декомпенсации инфекционное заболевание, исключение - обострение хронической инфекции мочевых путей, по поводу которой проводилась антибактериальная терапия « инфицирование кожи и подкожно-жировой клетчатки или мышц в месте введения гемартроз внутрисуставные переломы лекарственная непереносимость раствора новокаина, кеналога прием препаратов, запрещенных к использованию во время исследования: препараты гиалуроновой кислоты, препараты глюкозамина сульфата, хондроитинсульфата и другие медленно действующие средства для лечения остеоартроза, глюкокортикостероиды. Тактика лечения случайным образом выбиралась отдельно для каждого коленного сустава пациента, включенного в исследование. Выбиралась одна из следующих тактик: 1. Внутрисуставное введение 20 мг ТА на 10 мл 0,25% раствора новокаина 2. Внутрисуставное введение 10 мл 0,25 % раствора новокаина 3. Периартикулярное введение 20 мг ТА на 10 мл 0,25 % раствора новокаина 4. Периартикулярное введение 10 мг 0,25 % раствора новокаина
Рандомизация осуществлялась методом конвертов: у «неослепленного» исследователя, производящего инъекции хранился набор пронумерованных конвертов, содержащих указания по тактике для каждого из суставов. Номера конвертов соответствовали номерам пациентов данного центра. Номера пациентам присваивались в момент заполнения пациентом карты-опросника.
Ослепление Осмотр больных, оценка эффективности лечения и ведение истории болезни осуществлялась «ослепленным» врачом, которому не сообщалось о том, что именно вводилось пациенту. Локальные инъекции выполнялись «неослепленным» врачом в соответствии с указаниями, находящимися в соответствующем конверте.
При включении в исследование пациент заполнял анкету, в которой указывалось семейное, социальное положение, уровень дохода, образование, наличие временной связи возникновения заболевания с перенесенными инфекциями (респираторной, мочевой), эпизодом диареи, эпизодом повышения температуры тела, характер начала заболевания (острое или постепенное), о вовлечения в заболевание суставов кистей и суставов стоп. Также указывалась симптоматическая терапия и ее эффективность на момент включения в исследования, данные о ранее проводившейся ЛИТ.
Кроме того, пациент заполнял анкеты «Боль», «Активность» и «Функциональное состояние» опросника WOMAC (60) в виде визульных аналоговых шкал (100 мм), а также ВАШ боли: выраженность боли в покое, при движениях и общую оценку боли (100 мм).
«Ослепленным» врачом заполнялась карта пораженных структур коленного сустава: зоны болезненности, подлежащие локальной терапии обводились замкнутой кривой, болезненность указывалась цифрой (1- пациент сообщает о боли, 2 - вздрагивание, 3 - отдергивание).
Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при различных вариантах локальной инъекционной терапии
Оценка состояния пациентов производилась по трем, заполняемым самими больными, визуальным аналоговым шкалам: выраженность боли в покое, выраженность боли при движении, общая оценка боли, а также использовалась суммарная ВАШ боли (по сумме всех шкал). В качестве меры эффективности терапии использовалась динамика показателей ВАШ боли через 1, 2,4, 8 и 12 недель после процедуры ЛИТ. Динамика показателей ВАШ боли и болезненности в группах сравнения при интраратикулярных инъекциях
Таким образом, в изучаемых группах, интраартикулярные инъекции раствора новокаина с кеналогом оказывали достоверно более значимый эффект уменьшения боли в покое до 8 недели, уменьшения боли при движениях до 12 недели после введения препарата, а также суммарный противоболевой эффект до 8 недели.
Динамика показателей болезненности в группах сравнения представлена в таблице № 12 и рисунке № 9.
При интраартикулярных инъекциях достигается снижение болезненности на протяжении всех контрольных неделях по сравнению с исходными значениями в обеих изучавшихся группах. Однако сравнительный анализ по показателю болезненности между данными группами достоверных отличий не выявил.
Периартикулярные инъекции раствора кеналога с новокаином оказали более выраженное влияние по сравнению с инъекциями новокаина и на другие показатели визуальной аналоговой шкалы боли: боль при движениях, общей оценки боли, суммарной ВАШ. Мы выявили противоболевой эффект уже на 1 и 2 неделях исследования с максимальным пиком на 4 неделе. При ЛИТ анестетиком обоими методами получено достоверно значимое снижение болезненности на всех контрольных точках по сравнению с исходными значениями. Однако, достоверной разницы динамики показателей у групп сравнения не выявлено.
Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога в зависимости от метода введения. Результаты динамики показателей визуальных аналоговых шкал боли при различных методах ЛИТ новокаином и кеналогом представлены в таблице 17.
По динамике показателей ВАШ боли при движении эффективность интра-и периартикулярного методов введения комбинации кеналога и новокаина оказалась одинаковой: анальгезирующий эффект нарастал постепенно, достигнув пика к 4 неделе, с сохранением эффекта на 8 неделе, и постепенным снижением к 12 неделе наблюдения (рис 18).
По влиянию на динамику показателей ВАШ общей оценки боли и ВАШ суммарной достоверных различий при ЛИТ комбинацией кеналога и новокаина не выявлено (рисунок 19, 20). Отмечалось нарастание динамики показателей ВАШ общей оценки боли и ВАШ суммарной к 4 неделе наблюдения при обоих методах ЛИТ, с последующим снижением показателей. К 12 неделе исследования эффективность обоих методов была сравнимой. Интраартикулярные инъекции -"-Периартикулярные инъекции Рис. 20. Динамика показателей суммарной ВАШ боли после ЛИТ комбинацией кеналога и новокаина
Таким образом, сравнительный анализ методов ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога показал эффективность как интраартикулярного, так и периартикулярного способа введения препарата, не выявив при этом достоверных различий между ними.
Динамика показателей болезненности представлена в таблице 18 и рисунке 21. Интраартикулярные инъекции - -Периартикулярные инъекции Рис. 21. Динамика показателей болезненности при ЛИТ комбинацией анестетика и кеналога.
При ЛИТ комбинацией новокаина и кеналогом получено достоверно значимое снижение болезненности на всех контрольных точках по сравнению с исходными значениями вне зависимости от метода введения препарата. Однако, достоверной разницы динамики показателей у групп сравнения не выявлено.
Примечание: АА — пациенты, получившие 2 инъекции анестетика, АГ — пациенты, получившие 1 инъекцию анестетика и 1 инъекцию комбинации анестетика и кеналога. Исходные значения шкалы WOMAC представлены в таблице № 19.
У больных, получивших 2 инъекции анестетика, отмечается более выраженное уменьшение показателей шкалы «Боли» на 4 неделе исследования, с последующим снижением на 8 и 12 неделе исследования. У больных, получивших 1 инъекцию новокаина и 1 инъекцию комбинации новокаина и кеналога, отмечается постепенное нарастание положительного эффекта к 8 и 12 неделям (рисунок 22). По влиянию на шкалу «Активность» у пациентов обеих групп на 4 неделе исследования динамика показателей примерно одинаковая, а к 8 и 12 неделям у пациентов, получивших одну инъекцию комбинацией новокаина и кеналога, показатели динамики почти в 2 раза выше (рисунок 23). Примечание: АА - пациенты, получившие 2 инъекции новокаина интра-или периартиклярно, АР - пациенты, получившие 1 инъекцию новокаина и 1 периартикулярную инъекцию комбинацией новокаина и кеналога.
У пациентов, получивших 1 инъекцию новокаина и 1 периартикулярную инъекцию комбинацией новокаина и кеналога, отмечается более выраженное влияние на все шкалы WOMAC. Положительное влияние на шкалы WOMAC на 4 неделе исследования сравнимы в обеих группах, однако к 8 и 12 неделям исследования разница во влиянии на все шкалы остается за ЛИТ с комбинацией новокаина и кеналогом (рисунок 24 и 25).
