Введение к работе
Актуальность исследования.
Большая распространенность, высокая смертность, стойкая утрата трудоспособности пациентов и ухудшение качества жизни определяют важность проблемы лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Е., 2003).
Стенокардия является наиболее распространённой формой и, как правило, основным клиническим проявлением ИБС, существенно ограничивает трудоспособность и ухудшает качество жизни больных.
Современные мировые принципы терапии ИБС предполагают назначение препаратов первого выбора: бета-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов кальциевых каналов (БКК) и нитратов, что отражено в американских, европейских, российских рекомендациях по лечению стенокардии (ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). Относительно их дифференцированного выбора сформулированы лишь отдельные принципы, касающиеся избранных ситуаций. Так применение БАБ считается первоочередным у больных, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании ИБС и артериальной гипертензии (АГ) целесообразно использование БАБ или БКК (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2001; ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999; JNC 7 Express, 2003; Chobanian A.V. et al., 2003). При вазоспастической стенокардии приоритет назначения имеют БКК (Chalmers J. et al., 1999). Очевидно, что данный подход основан на нозологических принципах и не учитывает индивидуальных клинических и функциональных особенностей больных стенокардией. Например, таких характеристик как, толерантность к физической нагрузке и пороговая частота сердечных сокращений (ЧСС) при велоэргометрии (ВЭМ), количество и длительность эпизодов ишемии при холтеровском мониторировании (ХМ), морфометрические показатели и сократительная функция при эхо кардиографии (ЭхоКГ). Однозначных критериев выбора антиангинальных препаратов (ААП), рекомендаций по приоритету использования того или иного препарата в конкретных клинических случаях отчётливо не сформулировано.
Проведение парных ВЭМ или ХМ позволяет объективизировать антиангинальное и антиишемическое действие препаратов при лекарственных пробах (Метелица В.И. и соавт., 1992; Тихоненко В.М. и соавт., 2002). Однако, этот способ трудоёмок и не экономичен, например, для тестирования 3 препаратов основных групп ААП требуется провести 4 ВЭМ или ХМ, что ограничивает рутинное применение этих методик всем пациентам.
Таким образом, подбор оптимального варианта антиангинальной терапии зачастую эмпиричен, растянут во времени, не экономичен и во многом субъективен. Вышеуказанные факты и сложившиеся проблемм-лечения ИБС
I НОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
| БИБЛИОТЕКА J
обуславливают целесообразность выработки критериев дифференцированного выбора ААП с учётом особенностей течения стенокардии напряжения. Существует необходимость поиска факторов, клинических и функциональных особенностей больных, предопределяющих наибольшую эффективность, а соответственно и приоритет назначения ААП. Также важно вьшвить и маркеры низкой антиангинальной эффективности препаратов, когда их назначение не рационально.
Цель исследования.
Оценить антиангинальный и антиишемический эффект метопролола, амлодипина, Моно Мака, ивабрадина при различных вариантах течения стабильной стенокардии напряжения и разработать дифференцированный подход к выбору антиангинальной терапии с учётом индивидуальных особенностей больных.
Задачи исследования:
-
Изучить антиангинальное и антиишемическое действие метопролола, амлодипина, Моно Мака и ивабрадина у больных стабильной стенокардией напряжения II и III функциональных классов на протяжении трехмесячной монотерапии указанными препаратами. Оценить комплексный эффект препаратов в среднем по группам и индивидуально у каждого больного.
-
Вьшвить различия в эффективности исследуемых препаратов в зависимости от наличия факторов сердечно-сосудистого риска, сопутствующих заболеваний, клинических и функциональных особенностей больных.
-
По результатам комплексного обследования выделить наиболее информативные показатели, предопределяющие выраженность антиангинального эффекта метопролола, амлодипина, Моно Мака, ивабрадина.
-
На основе анализа эффективности исследуемых препаратов при различных клинических и функциональных состояниях разработать критерии дифференцированного выбора антиангинальной терапии с учётом индивидуальных особенностей пациентов.
Научная новизна.
Научная новизна работы определяется полученными результатами анализа эффективности ААП у больных ИБС, стенокардией напряжения в зависимости от клинических и функциональных особенностей пациентов. Из многочисленных частных параметров комплексного обследования выделены показатели, обладающие прогностической значимостью в ожидаемой индивидуальной эффективности ААП. Выявлены отдельные параметры, определяющие вклад различных патогенетических механизмов в развитие преходящей ишемии миокарда. При этом, наряду с традиционным нозологическим подходом к выбору оптимального ААП, применён новый подход, основанный на выборе антиангинальной терапии в зависимости от индивидуальных клинических и функциональных особенностей пациентов по
результатам ВЭМ, ХМ, ЭхоКГ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).
С использованием различных диагностических методов подтверждена высокая антиангинальная эффективность представителя нового класса ААП -препарата со специфическим брадикардитическим действием ивабрадина. Кроме того, выявлено его антиаритмическое действие при наджелудочковых нарушениях ритма сердца.
В работе задействованы современные инструментальные методики, предоставляющие новые возможности в исследовании особенностей действия препаратов. Так при ОФЭКТ миокарда выявлены отличия эффекта ААП в зависимости от распространённости преходящих дефектов перфузии миокарда.
Практическая значимость.
Предлагаемые принципы индивидуального оптимального выбора ААП просты и доступны, могут широко использоваться в клинической практике. Выявлены наиболее информативные показатели инструментальных методов обследования, предопределяющие больший или меньший антиангинальный эффект исследованных. Это средняя ЧСС и вариабельность пороговой ЧСС при суточном мониторировании ЭКГ, пороговая ЧСС и пороговая мощность нагрузки, реакция систолического артериального давления (АД) при ВЭМ, конечный диастолический объём левого желудочка (КДО ЛЖ) при ЭхоКГ, величина преходящих дефектов перфузии миокарда при ОФЭКТ. В практической деятельности ВЭМ, ХМ, ЭхоКГ - основные и в современной кардиологии рутинные методы обследования. Полученные нами данные придают этим методикам не только диагностическое значение, но и определяют роль отдельных параметров гемодинамики, функциональных показателей в выборе оптимального ААП.
Использование выработанных нами критериев позволяет попытаться отойти от эмпирического подбора антиангинальной терапии и приблизиться к более прогнозируемому назначению оптимального ААП у конкретного больного. Это даёт возможность сократить количество исследований и время подбора антиангинальной терапии, срок госпитализации и, соответственно, получить экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Антиангинальный и антиишемический эффект метопролола, амлодипина,
Моно Мака, ивабрадина у больных стенокардией напряжения II - Ш
функциональных классов сопоставим при оценке в среднем по группам, но
может индивидуально отличаться у отдельных больных в зависимости от
клинических и функциональных особенностей.
2. Комплексная оценка результатов велоэргометрии, холтеровского
мониторирования, эхокардиографии, однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии позволяет выделить параметры, предопределяющие
большую или меньшую индивидуальную эффективность антиангинальных
препаратов у конкретного больного.
3. Наиболее информативными показателями, позволяющими проводить дифференцированный подход к выбору антиангинальных препаратов, являются средняя частота сердечных сокращений и вариабельность пороговой частоты сердечных сокращений при холтеровском мониторировании, пороговая частота сердечных сокращений и пороговая мощность нагрузки, реакция систолического артериального давления при велоэргометрии, конечный диастолический объём левого желудочка при эхокардиографии, величина преходящих дефектов перфузии миокарда при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
Апробация и реализация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), на третей Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002).
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии, общей терапии №1 Военно-медицинской академии, в лекционных курсах и при подготовке методической литературы для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-3 годов обучения.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников, в том числе 74 отечественных и 64 зарубежных. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 12 рисунками.
