Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее десятилетие значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно - сосудистых заболеваний
Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена и артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - метаболический синдром.
К настоящему времени нет единого мнения о патогенезе метаболического синдрома. По мнению большинства авторов, основным пусковым механизмом его является инсулинорезистентность (ИР). Это определило интерес нашей работы. Важным представляется определение выраженности нарушения чувствительности тканей к инсулину в сопоставлении с выраженностью абдоминального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом. Литературные данные противоречивы и не позволяют создать целостной картины и сформировать четкое представление о наиболее важных звеньях патогенеза МС и АГ. Тем более, что в отечественной литературе описаны работы, в которых ИР определялась косвенными методами и отсутствуют сведения о высокоинформативном количественном определении инсулинорезистентности.
До настоящего времени не существует единой определенной тактики лечения МС. В литературе недостаточно сведений о влиянии лекарственных препаратов на ИР. Неизвестно, способна ли антигипертензивная терапия повлиять на ИР, и наоборот, может ли терапия, направленная на снижение ИР, воздействовать наАГ.
Поэтому изучение влияния различных классов антигипертензивных препаратов, гиполипидемической терапии, терапии направленной на снижение массы тела, на чувствительность тканей к инсулину и показатели углеводного и липидного обмена, и влияния препаратов, уменьшающих ИР, на АГ, является актуальной проблемой. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности клинического течения метаболического синдрома, определить взаимосвязь инсулинорезистентности, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии у больных с МС, и оценить пути их возможной коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить чувствительность тканей к инсулину, показатели углеводного обмена (базовый и постпрандиальный уровень глюкозы, инсулина, С-пептида), липидного обмена (общий ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ), уровень вазоактивных медиаторов (оксида азота, простациклина, эндотелина, тромбоксана), особенности суточного профиля АД у пациентов с МС и оценить их возможные взаимосвязи.
2. Оценить влияние снижения массы тела на фоне терапии орлистатом на ИР, метаболические нарушения и уровень АД у больных с МС.
3. Изучить эффективность гиполипидемической терапии (аторвастатином) на ИР, метаболические нарушения и уровень АД у пациентов с МС.
4. Определить влияние сахаропонижающей терапии (производным сульфонилмочеви-ны-глимепиридом, бигуанидом-метформином, ингибитором альфа-глюкозидаз-акарбозой) на показатели СМАД, ИР и метаболические нарушения у больных СД типа 2 и у пациентов с НТГ.
5. Оценить эффективность антигипертензивной терапии ИАПФ (квинаприлом и периндоприлом), бета-блокаторами (бисопрололом и небивололом), антагонистом кальция (амлодипинрм), агонистом имидаз о лин овых рецепторов (моксонидином) и комбинированным препаратом (логимаксрм) и ее влияние на ИР и показатели препаратом (логимаксом) и ее влияние на ИР и показатели углеводного и липидного обмена у больных СД типа 2 и у пациентов с МС. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В настоящей работе проведено тщательное изучение взаимосвязи основных проявлений МС: абдоминального ожирения, ИР, ГИ, нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, дисфункции эндотелия и АГ. Впервые выделены различные клинические формы МС.
Выявлено, что наиболее значимыми факторами в формировании МС являются ИР, ГИ и висцеральное ожирение.
Изучение наиболее решающих факторов в формировании АГ позволило установить разницу между пациентами с МС, неосложненным СД и пациентами с наличием СД типа 2. При МС без СД основными факторами, вляющими на уровень АД являются ИР и ГИ, а при СД важную роль играют также постпрандиальная гипергликемия, дисфункция эндотелия и гиперурикемия. Кроме того, в обоих случаях выявлены корреляционные связи некоторых показателей СМАД с абдоминальным ожирением иХС ЛИНИ.
В настоящей работе проведено изучение возможности терапии, направленной на основные патогенетические звенья МС: медикаментозного лечения ожирения, гиполи-пидемической терапии, гипогликемической терапии препаратами с разными механизмами действия и антигипертензивной терапии разными классами гипотензивных препаратов.
Выявлено, что лекарственная терапия, воздействующая на массу тела, на углеводный, липидныйобмени ИР, оказывает антигипертензивное действие у пациентов с МС, сравнимое с эффектом гипотензивных препаратов. И напротив, антигипертензивная терапия ИАПФ способна снизить ИР, улучшить показатели углеводного и липидного обмена. Терапия небивололом привела к снижению гипертриглицеридемии и гипергликемии, а терапия моксонидином способствовала снижению массы тела и улучшению показателей липидного обмена.
Впервые получены результаты, показавшие снижение ИР на фоне гиполипидеми-ческой терапии у пациентов с МС.
По результатам представленной работы впервые разработан и предложен алгоритм медикаментозного лечения больных с МС. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании проведенного исследования были определены наиболее значимые факторы в формировании МС и АГ, сопутствующей данному синдрому, что позволило определить приоритетные направления медикаментозного воздействия.
В ходе данной работы отработана методика наиболее точного и современного метода оценки ИР - инсулин-модифицированного теста толерантности к глюкозе, воспроизведена и адаптирована к использованию методика компьютер оной обработки результатов тестапо МИНМОД, предложенной N. Bergman.
Результаты медикаментозной терапии, воздействующей на основные патогенетические звенья МС: ожирение, ИР, нарушение углеводного, липидного обмена и АГ, позволили выработать и предложить рекомендации для лечения МС и АГ при данном синдроме. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебной и научной деятельности Отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПКМЗРФ.
Материалы диссертации изложены в виде устных и стендовых докладов на Российском национальном Конгрессе кардиологов (2001,2002,2003,2004 г.г.), Российском национальном хонгрессе диабетологов (2002,2003,2004 г.г.), Российсхом хонгрессе радиологов (2002, 2003, 2004 г.г.), Европейсхом хонгрессе по артериальной гипертензии (2002, 2003, 2004 г.г.), Европейсхом диабетологичесхом хонгрессе ( 2003г.), Европейсхом радиологичесхом хонгрессе (2003,2004 г.г.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Монография - «Метаболичесхий синдром» в соавторстве с Чазовой И.Е., «Рациональная фармахо тер алия сердечно-сосудистых заболеваний» - Руководство для прахтиче-схих врачей под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленхова, монография - «Ожирение» Руководство для врачей под ред. И.И. Дедова, ГА. Мелышченхо. Статьи: 41 опублихованы и 4 сданы в печать. Тезисы: 36.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 21 сентября 2004 года на заседании Ученого совета НИИ Кардиологии им. А.Л.Мяснихова РКНПК МЗ РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из четырех разделов, вхлючающих введение, материалы и методы, обзор литературы, обсуждение, захлюче-ние, выводы, прахтичесхие рехомендации и указателя литературы, содержащего 41 отечественных и 182 иностранных источников. Диссертация изложена на 265 страницах машинописи, иллюстрирована 30 рисунками и 39 таблицами.
