Введение к работе
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная аритмия, которая встречается в клинической практике и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца (НРС) (King D. E. et al., 2002). Распространенность ФП оценивается от 1,0 до 2,0 % среди популяции в целом, быстро увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца: менее 0,5 % – в возрасте 40–50 лет, до 15,0 % – среди людей 80 лет и старше (Сердечная Е. В. и др., 2009; Heeringa J. et al., 2006). Расчетным методом установлено, что к 2050 г. произойдет удвоение числа больных с ФП, что подчеркивает актуальность данной проблемы.
Пароксизмальная форма ФП остается одной из самых актуальных проблем современной кардиологии. Это объясняется, во-первых, ростом распространенности пароксизмальной формы ФП в последнее время, особенно среди людей без органической патологии миокарда, во-вторых, значительными трудностями, возникающими при лечении больных с этой аритмией (ACC/AHA/ESC, AFFIRM, 2002; Fuster V. el al., 2006).
Возникновению ФП предшествуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом ИБС, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца ревматической этиологии. В то же время примерно у 10–15 % пациентов ФП возникает в отсутствие каких-либо поражений сердца – так называемая изолированная ФП (Fraiberg J. et al., 2003; Мазур Н. А., 2005; Fuster V. el al., 2006; Domanski M., 2006).
У больных с изолированной ФП отмечается благоприятный прогноз в плане развития тромбоэмболий и смертности. Со временем больные перестают соответствовать критериям изолированной ФП. Это может быть связано как со старением, присоединением сердечно-сосудистых заболеваний, так и с развитием изменений в сердце, прежде всего дилатации левого предсердия, обусловленной самой ФП, приводя к ухудшению прогноза.
После выделения в 1980-х гг. вагусной и адренергической форм изолированной ФП нейровегетативные влияния на сердце относят
к важнейшим факторам, реализующим готовность предсердий
к фибрилляции (Кушаковский М. С., 1999; Caumel P., 1989). В настоящее время продолжается изучение роли вегетативной нервной системы с целью более эффективного подбора антиаритмической терапии (Бойцов С. А., 2001).
Однако особенности проводящей системы сердца, вопросы предсердной электромеханической диссоциации после восстановления синусового ритма, возможности развития ФП в денервированном сердце при изолированной ФП остались неизученными. Особый интерес представляет антиаритмическая терапия (ААТ) изолированной ФП с учетом электрофизиологического состояния сердца, показателей, характеризующих механическую функцию левого предсердия при адренергической и вагусной формах изолированной фибрилляции предсердий.
Цель работы – изучение особенностей механизмов возникновения пароксизмов у больных с вагусной и адренергической формами изолированной ФП с последующей разработкой алгоритмов дифференцированной медикаментозной терапии по контролю ритма.
Задачи исследования:
1. Оценить электрофизиологические показатели сердца и роль вегетативного контроля сердечного ритма у пациентов с пароксизмальной формой изолированной фибрилляции предсердий.
2. Оценить механическую функцию левого предсердия при различных электрофизиологических вариантах изолированной фибрилляции предсердий.
3. Изучить особенности электрофизиологического состояния сердца и возможность индукции пароксизмов изолированной фибрилляции предсердий на фоне медикаментозной денервации синусового узла.
4. Обосновать рациональность схемы антиаритмической терапии с учетом электрофизиологического состояния сердца при адренергической и вагусной формах изолированной фибрилляции предсердий.
Научная новизна исследования. Доказано, что воспроизводимость пароксизмов фибрилляции предсердий методом программированной чреспищеводной электростимуляции сердца при вагусной форме выше и с большим интервалом сцепления, чем при адренергической. Частота стимуляции для индуцирования пароксизма фибрилляции предсердий по достижению максимального предсердного ответа при вагусной форме фибрилляции предсердий ниже, чем при адренергической.
Выделены три варианта восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия при спонтанном восстановлении синусового ритма после индуцированного пароксизма: непосредственно, волнообразно, отсроченно. Как при вагусной, так и при адренергической фибрилляции предсердий чаще отмечаются второй (18,3 и 25,0 % соответственно) и третий варианты (78,1 и 70,3 % соответственно).
Установлено, что на фоне медикаментозной денервации синусового узла выявляются различные типы, характеризующие динамику показателей функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, при адренергической и вагусной формах фибрилляции предсердий. При вагусной форме фибрилляции предсердий показатели существенно не изменились – I тип, увеличились – II тип. При адренергической фибрилляции предсердий показатели не изменились – I тип, снизились –
II тип, увеличились – III тип.
Разработаны новые алгоритмы дифференцированной антиаритмической терапии для пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий, обеспечивающие эффективный контроль синусового ритма: при вагусной форме – в 67,7 % случаев, при адренергической – в 64,0 % случаев.
Практическая ценность работы. Установлена связь между вегетативной регуляцией сердца и пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий, которая оценивается с помощью неинвазивного электрофизиологического исследования сердца, эхокардиографии, медикаментозной денервации синусового узла.
С помощью неинвазивного электрофизиологического исследования установлено, что предикторами формирования вагусной фибрилляции предсердий являются укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия и замедление внутрипредсердной проводимости,
а адренергической – укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия.
Предложены новые алгоритмы антиаритмического лечения изолированной фибрилляции предсердий соталексом, пропанормом, аллапинином, комбинацией соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином в зависимости от скорости восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия,
а также от вегетативной регуляции сердца после медикаментозной денервации синусового узла.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вагусная форма изолированной фибрилляции предсердий выявляется в 45,2 % случаев, адренергическая фибрилляция предсердий –
в 54,7 % случаев. Индуцируемость пароксизмов фибрилляции предсердий методом программированной чреспищеводной электростимуляции сердца при вагусной форме выше и с большим интервалом сцепления, чем при адренергической. Частота кардиостимуляции по достижению максимального предсердного ответа с индуцированием фибрилляции предсердий при вагусной форме ниже, чем при адренергической.
2. Выделены три варианта восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия при спонтанном восстановлении синусового ритма после индуцированного пароксизма: непосредственно, волнообразно, отсроченно. Как при вагусной, так и при адренергической фибрилляции предсердий чаще отмечаются второй (18,3
и 25,0 % соответственно) и третий варианты (78,1 и 70,3 % соответственно).
3. На фоне медикаментозной денервации синусового узла выявлены различные типы, характеризующие динамику показателей функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости при адренергической и вагусной формах изолированной фибрилляции предсердий. При вагусной форме фибрилляции предсердий показатели существенно не изменились – I тип, увеличились – II тип. При адренергической форме показатели не изменились – I тип, снизились –
II тип, увеличились – III тип.
4. Разработанная дифференцированная антиаритмическая терапия обеспечивает эффективный контроль синусового ритма: при вагусной форме изолированной фибрилляции предсердий – в 67,7 % случаев, при адренергической – в 64,0 % случаев. При вагусной фибрилляции предсердий частота применения монотерапии – 24,3 %, комбинированной терапии – 43,5 %; при адренергической – 25,3 и 38,7 % соответственно.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практическую работу аритмологического центра, кардиологических отделений и отделения кардиореанимации МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы, кардиологических отделений ГБУЗ «Городская больница № 2» г. Пензы, МБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4», используются в учебном процессе на кафедре «Внутренние болезни» Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены: на заседании Областного кардиологического общества (Пенза, 2009, 2010, 2011), научно-практических конференциях памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2009, 2010), научно-практической конференции Пензенского государственного института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), научно-практической конференции Пензенского государственного университета (Пенза, 2006),
I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала» (Пенза, 2011), VIII научно-практической конференции с международным участием «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2012), совместном заседании кафедр терапии, внутренних болезней, общей и клинической фармакологии, анатомии человека, физиологии человека, детских болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и кафедр терапии, кардиологии и функциональной диагностики, анестезиологии и реанимации ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России».
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 159 страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 27 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический список содержит 203 источника, из них 139 работ иностранных авторов.
