Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей до сих пор являются одной из актуальных проблем детской нефрологии, что обусловлено высокой частотой встречаемости данной патологии в детских популяциях, склонностью патологического процесса к латентному, хроническому, прогрессирующему течению, связанному с дизрегуляцией иммунных и неиммунных механизмов (Царегородцев А.Д., Игнатова М.С., 2001; Кириллов В.И., Теб-лоева Л.Т., 2004; Falagas М.Е., 1995).
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о ежегодном увеличении числа нефрологических больных в детской популяции (Игнатова М.С., 1989; Коровина НА., 1998; Папаян А.В., 2001; Захарова И.Н., 2001; Казанская И.В., 2005). При средней распространенности нефрологической патологии у детей 29:1000, частота инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, составляет 18:1000 (Игнатова М.С., 2003).
По данным Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области прирост заболеваний органов мочевыдели-тельной системы с 1998 по 2002 гг. составил 5,7 %, среди подростков этот показатель - 9,2 % (Бойко Т.В., 2002), а прирост за 2000-2005 гг. — 25,2 %. В целом распространенность инфекций мочевыводящих путей по городу Иркутску составляет 58:1000 (Филиппов Е.С., 2002), а в структуре заболеваний, состоящих на диспансерном учете, болезни мочеполовой системы занимают второе ранговое место.
Современное представление об инфекции мочевых путей невозможно без оценки характера и определения уровня нарушения уро-динамики на фоне органической или функциональной урообструк-ции (Лопаткин НА., 1998; Лоран О.Б., 2001; Морозов А.В., 2001).
Необходимо отметить, что ликвидация бактериурии с санацией мочи, не всегда ведет к нормализации уродинамики и вследствие этого восстановлению нарушенных функций отделов мочевой системы (Морозов А.В., 2001; Кириллов В.И.,ТеблоеваЛ.Т., 2004). У значительной части пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование заболевания с вовлечением в патологический процесс верхних отделов мочевой системы — интерстициальной ткани почек, с развитием такого грозного осложнения, как рефлюкс-нефропатии (Папаян А.В., 2001; Кириллов В.И., 2004; Rubin R.N., 1996; Garin E.N., 1998; Rushton H.G., 1999; Jobal U., 1999; Yong Choi, 2001; Levtchenko E., 2001).
Таким образом, наиболее эффективные факторы антибактериальной защиты макроорганизма не могут в полной мере обеспечить
iras^
положительный эффект от проводимого лечения, что диктует необходимость раскрытия неинфекционных патогенетических механизмов нарушения уродинамики и, следовательно, целенаправленного воздействия на них при реабилитации пациентов.
Вышеизложенное, свидетельствует о том, что в настоящее время до конца не изучен вопрос о взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием нижних и верхних отделов мочевой системы в онтогенезе, как у здоровых детей, так и у пациентов после перенесенных инфекций мочевых путей. Не выяснены причины сохраняющейся дисфункции нижних отделов мочевой системы после ликвидации активности микробно-воспалительного процесса. До конца не определена роль нарушения уродинамики со стороны нижних отделов мочевых путей в развитии и поддержании воспалительного процесса. Не разработана и патогенетически не обоснована система реабилитационных мероприятий у пациентов с различными типами дисфункции мочевого пузыря после перенесенных инфекций мочевых путей в периоде клинико-лабораторной ремиссии.
В целом это и определило цель работы, заключающуюся в раскрытии закономерностей и механизмов нарушения структурно-функционального состояния мочевой системы у детей после перенесенных инфекций мочевых путей и разработке на этой основе системы мероприятий, направленных на реабилитацию пациентов в различные возрастные периоды.
Для достижения данной цели последовательно решались следующие основные задачи:
-
Выявить закономерности изменений структурно-функционального состояния мочевых путей здоровых детей в онтогенезе.
-
Выявить закономерности изменений структурно-функционального состояния мочевых путей у детей с различными типами дисфункции мочевого пузыря.
-
Определить взаимосвязь между нарушениями уродинамики верхних и нижних отделов мочевых путей у детей с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря.
-
Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования патологических типов дисфункции мочевого пузыря и определить их роль в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы.
-
Патогенетически обосновать и оценить клиническую эффективность метода переменного зонального баровоздействия в реабилитации пациентов с различными типами дисфункции мочевого пузыря.
Научная новизна
Впервые установлено, что показателем, определяющим этапы становления мочевой системы и позволяющим объективно распределить практически здоровых детей по возрастным группам 6—7, 8—11, 12—15 лет является средний эффективный объем мочевого пузыря, характеризующий не только состояние порога его рефлекторной возбудимости, но и отражающий по данным многофакторного регрессионного анализа становление взаимодействия функции мочевого пузыря и почек.
Значимые коэффициенты корреляции между показателями состояния мочевой системы в возрасте 6—7 лет отражают многокомпонентную взаимосвязь между функцией нижних и верхних отделов мочевых путей, как у мальчиков, так и девочек, что характеризует формирование зрелого типа мочеиспускания в этот возрастной период. Уменьшение количества и плотности этих связей в возрасте 8—11 и 12—15 лет свидетельствует о стабильности функционального состояния мочевой системы на этих этапах онтогенеза.
Разработанная региональная матрица распределения канонических величин в возрастных группах позволяет оценить биологическую зрелость мочевой системы у детей.
Новыми являются данные о различии структурно-функционального состояния мочевой системы у детей с гиперрефлекторным и гипо-рефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря, заключающиеся в том, что формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря у пациентов определяют изменения показателей, характеризующих нарушение сократительной функции детрузора, обусловленные гиперэргическим состоянием нервно-рецепторного аппарата, а становление гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения показателей, характеризующих нарушение накопительной функции детрузора, обусловленные дисфункцией сосудисто-мышечных структур вследствие морфо-функциональной незрелости.
При многофакторном дискриминантом анализе установлено, что окончательное становление к 12—15 годам гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря определяют разные механизмы формирования морфо-функционального состояния мочевой системы: у мальчиков — средняя объемная скорость тока мочи, объем мочевого пузыря при первом позыве, количество мочеиспусканий и эффективный почечный плазмоток левой почки, у девочек — накопительная и сократительная функция мочевого пузыря и гемодинамика почек.
Разработаны концептуальные схемы включения патогенетических механизмов формирования патологических типов дисфункций
мочевого пузыря и показана их роль в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы у детей. Отражено, что единым ключевым звеном патогенеза гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря является конгестия малого таза, с ги-поксемией и гипоксией детрузора, приводящих к изменению энергетического метаболизма и нарушению его функций.
Приоритетными являются данные об использовании метода переменного зонального баровоздеиствия у детей с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря, как патогенетически обоснованного метода, направленного на ликвидацию конгестии органов малого таза.
Разработана концептуальная схема саногенетических механизмов переменного зонального баровоздеиствия, точками приложения которого является мочеполовое венозное сплетение, функциональный синцитий гладкомышечных клеток, нервно-рецепторный аппарат.
Результатами сравнительного анализа клинической эффективности метода переменного зонального баровоздеиствия и традиционных методов лечения по программе CONSORT доказан его высокий лечебный и продолжительный эффект.
По теме работы получен патент Российской Федерации № 2166800, 2001 г. «Способ моделирования острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы».
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выясненных закономерностей становления мочевой системы у здоровых детей в онтогенезе и раскрытия механизмов формирования гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря, патогенетически обосновано применение переменного зонального баровоздеиствия, позволяющее у детей с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, на фоне улучшения микроциркуляции малого таза, восстановить уродинамику нижних и верхних отделов мочевых путей.
Высокая клиническая эффективность и продолжительное терапевтическое действие метода переменного зонального баровоздеиствия, доказанные с помощью программы CONSORT, открывают новые перспективы в реабилитации пациентов с патологией органов малого таза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Становление физиологических функций мочевых путей в онтогенезе у здоровых детей по данным многофакторного дискрими-нантного анализа определяют изменения показателей, характеризующих функцию нижних мочевых путей — средний эффективный объем мочевого пузыря, максимальный объем, средняя объемная скорость
тока мочи, а у девочек дополнительным показателем является количество мочеиспусканий. Разработанная матрица распределения канонических величин в возрастных группах позволяет оценить биологическую зрелость мочевой системы у детей.
-
У мальчиков на всех этапах онтогенеза становление гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения максимального объема мочевого пузыря и гемодинамики почек, а в возрасте 6—7 и 12—15 лет дополнительным фактором является изменение объема мочевого пузыря при первом позыве, свидетельствующим о гиперэргическом состоянии рецепторного аппарата. У девочек формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения средней объемной скорости тока мочи, остаточный объем мочи и нарушения накопительной функции почек.
-
У мальчиков становление гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря в онтогенезе определяют изменения максимального объема мочевого пузыря, объема мочевого пузыря при первом позыве, в средней возрастной группе качественно новым показателем является изменение средней объемной скорости тока мочи. У девочек в возрасте 6—7 и 8—11 лет формирование гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения средней объемной скорости тока мочи, объем мочевого пузыря при первом позыве и гемодинамика почек, а в возрасте 12—15 лет изменения максимального объема мочевого пузыря и объем остаточной мочи, что обусловлено дисфункцией сосудисто-мышечных структур вследствие морфо-функциональной незрелости.
-
Метод переменного зонального баровоздействия является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом реабилитации детей с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, направленным на ликвидацию конгестии, восстановление уродинамики нижних и верхних мочевых путей.
Апробация работы
Материалы, изложенные в диссертации, представлены и обсуждены на врачебных конференциях МУЗ ГИМДКБ (1997—2004 гг.); заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-педиатров (1997, 1999, 2001 гг.); Н-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской уронефрологии» (Владивосток, 1998); конференция «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998); I конференции «Экология и здоровье» (Иркутск, 1999); II съезде педиатров-нефрологов России «Современные технологии в нефрологии и детской урологии» (Москва, 2000); расширенных заседаниях Ассоциации урологов Иркутской области (1998, 2002, 2003); научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской облас-
ти», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета ИГМУ (2001); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); международной школы по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Владивосток, 2001); IX съезде педиатров России. Детское здравоохранение России- стратегия развития (Москва, 2001); I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); IV Международной конференции Иркутск—Гренобль—Улан-Батор «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (2003 г.); Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (2004 г.); на заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ ВСНЦ СО РАМН (2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы, в том числе в 12 журналах, рекомендованных ВАК МО РФ, 2 монографии, 1 патент РФ, 1 методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 270 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, 4 глав собственного наблюдения, заключения и выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 82 таблицами. Список источников литературы включает 253 работы, и которых 176 на русском и 77 — на иностранных языках.
