Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении вибрационной болезни
1.1. Патофизиология действия вибрации на организм человека 13
1.2. Этиопатогенез вибрационной болезни 18
1.3. Классификация вибрации и вибрационной болезни 21
1.4. Диагностика, клиника и течение заболевания 22
1.5. Защита, профилактика и лечение вибрационной болезни 25
1.6. Особенности воздействия вибрации при работе на вибро-уплотнительных установках 26
Глава 2. Материалы и методики исследования 28
2.1. Организация исследования 28
2.2. Характеристика обследованных больных 28
2.3. Методики клинического обследования больных 32
2.4. Инструментальные методики исследования 36
2.5. Рентгенологическое исследование 38
2.6. Лабораторное обследование 38
2.7. Оценка функционального состояния жевательного аппарата 38
2.8. Методики статистической обработки результатов исследования 39
Глава 3. Анализ клинического материала 40
3.1. Исследование структуры стоматологической (фоновой) заболеваемости у жителей г. Санкт-Петербурга 40
3.2. Изменения жевательного аппарата человека при вибрационной болезни 47
Глава 4. Исследование влияния общей вибрации на функциональное состояние жевательного аппарата человека 54
4.1. Определение вибрационной чувствительности 54
4.2. Организация объективного комплексного функционально-физиологического исследования в сочетании с углубленным стоматологическим обследованием больных вибрационной болезни 55
Глава 5. Стоматологические лечебно-профилактические мероприятия у людей, работающих в условиях воздействия на организм хронической вибрации и меры по повышению их эффективности 67
5.1. Стоматологическая заболеваемость у лиц, работающих с вибро- уплотнительными установками 67
5.2. Результаты лечения кариеса зубов и его осложнений 69
5.3. Лечение некариозных поражений и гиперестезии твердых тканей зубов 73
5.4. Лечебно-профилактические мероприятия при заболеваниях пародонта 74
5.5. Профилактика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и
губу лиц, работающих с общей вибрацией 83
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список использованной литературы 98
- Классификация вибрации и вибрационной болезни
- Методики клинического обследования больных
- Изменения жевательного аппарата человека при вибрационной болезни
- Организация объективного комплексного функционально-физиологического исследования в сочетании с углубленным стоматологическим обследованием больных вибрационной болезни
Введение к работе
Актуальность работы. Среди физических факторов вибрация занимает промежуточное место между акустическим шумом и ударными ускорениями (Александров В.Н., Кудрин И.Д., Коробов Р.Н., 1996). Как шум, вибрация имеет колебательный характер, но являясь по своей природе механическим колебанием, она требует неизмеримо большего энергетического подкрепления, поскольку при этом приводится в движение не воздушная среда, а тело человека (Бондарев Э.В., Егоров В.А., Новиков B.C., Лустин СИ., 1995; Ковалевский A.M., 2006). Как ударные ускорения, вибрация характеризуется резкими смещениями тела, а интенсивность их измеряется в тех же единицах силы тяжести, хотя в отличие от ударного импульса вибрационные толчки совершаются по несколько раз в секунду и имеют характер знакопеременного процесса (Санитарные нормы вибрации рабочих мест, № 3044-84; Санитарные нормы и правила при работе с машинами и оборудованием, создающими локальную вибрацию, передающуюся на руки работающих № 3041-84; Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., 2003).
Вибрация - это распространенный фактор производственной и окружающей среды, к которому относят механические колебания, сотрясения и толчки, приложенные к телу человека или отдельным его органам (Александров В.Н., Кудрин И.Д., Коробов Р.Н., 1996; Евсеева И.В., 2002).
Вибрация является профессиональной вредностью во многих отраслях промышленности (горное дело, строительное дело, машиностроение, кораблестроение, транспорт и др.), и при нарушении техники безопасности угрожает развитием ВБ (Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г., 1961; Мелькумова А.С., 1973; Sakurai Т., 1977; Oeser R., 1987; Сухаревская Т.М., 1990). Вибрация является одним из самых значимых факторов воздействия на организм человека на современном авиационном транспорте (Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 1996). Выраженная вибрация в низко-, средне- и высокочастотной частях спектра регистрируется на судах с подводными крыльями и кораблях на воздушной подушке (Синицина А.Д., 1970). Воздействию общей вибрации часто подвергаются трактористы, экскаваторщики и комбайнеры (Тимонов М.А., 1976). Среди железнодорожников наиболее подвержены вибрационному воздействию машинисты поездов (Евсеева И.В., 2002). Для рабочих мест водителей транспортных средств и самоходной техники характерна низкочастотная вибрация с высоким уровнем в диапазоне 1-8 Гц (Суворов Г.А., Шкаринов Л.Н., Денисов Э.И., 1984; РетневВ.М., 2007).
Длительное воздействие вибрации вызывает стойкие патологические нарушения в организме - вибрационную болезнь (ВБ), длительное время протекающую компенсированно (Ретнев В.М., 2007). В этот период больные сохраняют работоспособность и не обращаются за медицинской помощью, хотя у них уже можно диагностировать нейрососудистые расстройства, а иногда дегенеративно-дистрофические изменения в мышечной ткани и костях. ВБ - комплекс патологических изменений, наблюдающихся у лиц, систематически подвергающихся воздействию вибрации (сотрясение тела) в производственных условиях (Ретнев В.М., 2007). Среди разнообразных профессиональных заболеваний ВБ является одной из наиболее распространенных причин стойкой утраты трудоспособности (Тимонов М.А., 1976; Скепьян Н.А., Барановская Т.В., Першай Л.К., 2003; Ретнев В.М., 2007).
ВБ - профессиональная патология, вызываемая длительным воздействием механических колебаний на организм человека в производственных условиях (Sasaki Y., Takahashi Y., Arita К. et al., 1988; Артамонова В.Г., Шаталов H.H., 1996; Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005). ВБ развивается, если параметры вибрационного воздействия на работающего превышают предельно допустимые санитарно-гигиенические нормы (Бекетов А.И., Орловский В.М., 1969; Schmidt R.F., Thews G., 1983; Алексеев СВ., Усенко В.Р., 1988; Ретнев В.М., 2007).
Патологические проявления ВБ очень разнообразны: она может приводить к ухудшению функционального состояния человека, обусловливать напряженность и утомление, изменять функцию ряда анализаторов, влиять на качество управления техникой и механизмами, способствовать возникновению иллюзий (Бондарев Э.В., Егоров В.А., Новиков B.C., Лустин СИ., 1995).
Суммарный показатель первичной обращаемости (в год в России) к врачам с наиболее распространенными заболеваниями у лиц виброопасных профессий достигает 844,4 случая на 1000 человек, у проводников поездов этот же показатель составляет 15,1 (Евсеева И.В., 2002).
ВБ характеризуется поражением различных органов и систем,
развитием полиневропатического, ангиоспастического и
ангиодистонического синдромов с разнообразными формами течения, осложнениями и нарушением функций (Борщевский И.Я., Терентьев В.Г., 1965; Боць М.И., 1981; Бондарев Э.В., Егоров В.А., Новиков B.C., Лустин СИ., 1995; Барер Г.М., Орехова Л.Ю., Безрукова И.В., Ковалевский A.M., 2004; Ретнев В.М., 2007). К социально-гигиеническим факторам вибрацию стали относить в начале XX века, что связано с развитием быстроходных средств транспорта и механизации труда (Гуровский Н.Н.,1957; Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г., 1961; Диментберг Ф.М., Фролов К.В., 1987; Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д., 2001; Горбачева И.А., 2004).
1*
ВБ представляет собой актуальную медико-социальную проблему современного общества. Обусловлено это, во-первых, тем, что ВБ возникает в зрелом возрасте, что приводит к снижению трудоспособности (Тимонов М.Л., 1976), ухудшает качество жизни, приводит к профессиональной и психологической дизадаптации (Леонова Л.Е., 1997; Краснова В.В., 2005; Ретнев В.М., 2007). Во-вторых, являясь неуклонно прогрессирующим заболеванием, ВБ часто вызывает раннюю инвалидизацию (Евсеева И.В., 2002; Жукова Э.Ю., 2002; Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005). В-третьих, зачастую заболевание полностью невозможно излечить, в связи с этим пациентам необходимо пожизненное лечение и психосоциальная реабилитация (Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г. 1961; Бондарев Э.В., Егоров В.А., Новиков B.C., Лустин СИ., 1995; Зюзьков Д.И., 2004).
Количество пациентов с ВБ конечностей как в нашей стране, так и в других неуклонно растет (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1996; Жукова Э.Ю., 2002; Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005; Ретнев В.М., 2007).
У летного состава, благодаря проведению профилактических мероприятий, ВБ не встречается, однако отмечены отдельные симптомы неблагоприятного воздействия на состояние ряда органов и систем организма, а также снижение работоспособности (Бондарев Э.В., Егоров В.А., Новиков B.C., Лустин СИ., 1995; Иорданишвили А.К., 2005; Лобейко В.В., 2005; Ретнев В.М., 2007).
До сих пор многие вопросы, связанные с действием вибрации, особенно в сочетании с другими сопутствующими факторами, остаются еще не выясненными и требуют дальнейших изысканий. Недостаточно изучен вопрос о влиянии на ткани пародонта "подпороговых" воздействий вибрации, не приводящих к развитию типичной клиники ВБ (Синицина А.Д., 1970; Тимонов М.А., 1976; Суворов Г.А., Шкаринов Л.Н., Денисов Э.И, 1984; Сафаров Т, 1986; Сухаревская Т.М., 1990; Ковалевский A.M., 1999).
Вопросам клиники, диагностики и лечения патологии органов и тканей полости рта при ВБ посвящены немногочисленные публикации в которых содержатся в определенной степени противоречивые сведения и рекомендации (Ушаков Р.В., Царев В.Н., Чувилкин В.И., 1999; Никитина Т.В., Родина Е.Н., 2003; Горбачева И.А., 2004; Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г., Краснова В.В., Бирюков Р.Ю., Вавилова Т.П., 2004). Вместе с тем, среди лиц, подверженных действию хронической вибрации зафиксирован высокий уровень стоматологической заболеваемости, особенно болезней пародонта (Мелькумова А.С, 1973; Schmidt R.F., Thews G., 1983; Иорданишвили А.К., 1996; Леонова Л.Е., 1997; Орехова Л.Ю., 2004; Ковалевский A.M., 2005).
Исходя из вышеизложенного, не вызывает удивление, что в последние годы на одно из первых мест выдвинулась проблема
профилактики, лечения и реабилитации таких больных. Поэтому в нашей работе будут приведены результаты, эпидемиологических и клинико-физиологических исследований по изучению возникающих клинических изменений в жевательном аппарате при воздействии на организм общей вибрации и возможностях фармакопрофилактики и лечения данной патологии. Указанное и является обоснованием актуальности выбранной темы и определяет цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Целью данной работы является комплексное клиническое и патофизиологическое исследование возникновения, формирования, развития у людей поражений жевательного аппарата, обусловленных воздействием вибрации и обоснование оптимальных путей профилактики и лечения выявленной патологии.
Задачи исследования:
Исследовать этиологию хронических общих вибрационных поражений (воспалительных, дистрофических) жевательного аппарата человека на современном этапе развития медицины.
Определить клинические, патогенетические и патофизиологические особенности вибрационных поражений жевательного аппарата человека.
Оценить чувствительность современных инструментальных и лабораторных методов исследования при вибрационном поражении жевательного аппарата человека.
Выявить этапы и закономерности вибрационных поражений жевательного аппарата человека при его динамическом наблюдении.
Обосновать оптимальные направления лечебных и профилактических мероприятий при вибрационных поражениях жевательного аппарата человека.
Научная и практическая значимость работы.
Впервые в рамках одного исследования на достаточном числе клинических наблюдений представлена характеристика формирования и специфика возникающих клинических и патофизиологических изменений при вибрационных поражениях жевательного аппарата человека.
Разработан комплексный подход к выявлению и определению программы лечения больных с вибрационными поражениями жевательного аппарата.
3. На основе этого комплексного изучения проблемы научно
обоснованы оптимальные направления лечебных и профилактических
мероприятий при данной патологии.
4. На основе оригинальных клинико-физиологических
сопоставлений определены критерии, позволяющие прогнозировать течение заболевания жевательного аппарата и определять пути его коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту.
Современные возможности инструментальной и лабораторной диагностики при комплексном их использовании позволяют эффективно выявлять вибрационные поражения жевательного аппарата человека еще до развития типичных выраженных их клинических проявлений и осложнений, а также обосновать программу индивидуального стоматологического лечения.
Пациенты с вибрационными поражениями жевательного аппарата требуют патогенетически обоснованной терапии, направленной на компенсацию нарушений трофики тканей и последующего возникновения и прогрессирования основных стоматологических заболеваний, особенно воспалительных заболеваний пародонта (гингивитов, пародонтитов), заболеваний слизистой оболочки полости рта, губ и языка и на повышение местных защитных факторов, а также на нормализацию гемомикроциркуляции и нервной рецепции в тканях полости рта.
Комплексная диагностика позволяет выявить достоверные диагностические критерии вибропоражений жевательного аппарата и прогнозировать исход заболевания.
Рациональное использование современного диагностического и лечебного алгоритмов обеспечивает снижение осложнений и повышает качество жизни непосредственно после лечения и в отдаленный период.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на научной конференции «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003), научном симпозиуме с международным участием «Фундаментальные проблемы морфологии» (Минск, 2004), международной научно-практической конференции «медико-психологическая реабилитация: теория и практика, технология и перспективы» (Санкт-Петербург, 2004), II Международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007) на кафедре патологической физиологии Военно-медицинской академии (2005, 2006, 2007) и на конференциях в Военно-медицинской академии (2006, 2007, 2008, 2009).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе, 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК, 1 учебное пособие, оформлено и внедрено 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации.
Классификация вибрации и вибрационной болезни
Вибрация может быть периодической и нерегулярной, иметь продолжительный и импульсный характер, происходить в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Главными параметрами вибрации, определяющими ее влияние на организм человека, являются интенсивность (амплитуда), частота, направление (по отношению к анатомическим осям тела), длительность воздействия. В зависимости от характера вибрации различают ВБ: локальную, общую и смешанную. В зависимости от продолжительности воздействия выделяют острую ВБ и хроническую (Жолус Б.И., 1997):
1. ВБ от воздействия местной (Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005) «локальной» вибрации (ВБ от высокочастотной вибрации; ВБ от низкочастотной вибрации). Эта форма ВБ чаще всего возникает у лиц, работающих с ручным вибрирующим инструментом (отбойные молотки, перфораторы, пилы и др.). Заболевание формируется очень медленно. Им страдают рабочие с большим стажем работы на вибрирующих инструментах. Для этой формы ВБ характерен ангиодистонический синдром (Скепьян Н.А., Барановская Т.В., Першай Л.К., 2003). Он возникает, когда у работающих с виброинструментом появляются ощущения онемения пальцев, и кистей рук в покое, особенно в ночное время, и в выходные дни. Руки становятся очень чувствительными даже к небольшому переохлаждению, после чего становятся бледными, холодными, нечувствительными к тактильным и болевым раздражителям. Через некоторое время руки становятся багрово цианотичными, пастозными. Появляются сильные боли в пальцах. Вне работы с виброинструментами могут беспокоить ноющие боли в кистях, предплечьях. С началом работы в условиях вибрации все эти ощущения быстро исчезают (синдром «отмены вибрации»). На поздних стадиях заболевания ангиодистонические сдвиги могут перейти в акроасфиксию с некрозом концевых фаланг пальцев (Скепьян Н.А., Барановская Т.В., Першай Л.К., 2003; Ретнев В.М., 2007).
2. ВБ от воздействия общей вибрации (ВБ от высокочастотной вибрации; ВБ от низкочастотной вибрации). Такое заболевание возникает у работающих в условиях общей вибрации рабочего места (водители транспортных средств, пилоты вертолетов и др.). Ведущим клиническим проявлением этой формы заболевания является вегетовестибулярный синдром (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1996), который проявляется периодическими головокружениями, мигренеподобными приступами интенсивных головных болей (Ретнев В.М., 2007). Во время головокружения могут ослабевать слух и зрение. В межприступный период многих больных продолжают беспокоить головная боль, повышенная раздражительность. Возникает синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей, характеризующийся цианозом, похолоданием, пастозностью, потливостью кистей рук. Появляются парестезии и боли в руках и ногах больше по ночам и в выходные дни (Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005; Ретнев В.М:, 2007). Отмечается атрофия проксимальных мышц на ногах. Повышается порог вибрационной и болевой чувствительности. Поражение ЦНС проявляется вегетодистоническими расстройствами, неврастенией. Формируются множественные функциональные заболевания желудка, кишечника, дискинезия желчевыводящей системы (Скепьян Н.А., Барановская Т.В., Першай Л.К., 2003). У женщин общая вибрация может явиться причиной дисменореи (Измеров Н.Ф., Хоблайн Х.Д», 1985).
Диагностика ВБ основывается (СкепьянН.А., Барановская Т.В., Першай Л.К., 2003; Ретнев В.М., 2007): - на данных профмаршрута (работа в течение длительного периода времени, связанная с воздействием вибрации); - санитарно-гигиенической характеристики рабочего места заболевшего с указанием вида и уровня интенсивности вибрационного воздействия; - анамнеза (постепенное появление боли и онемения в дистальных отделах рук, преимущественно после работы и во время ночного сна), субъективных ощущений (боль и приступы побеления пальцев, слабость мышц рук); - объективного обследования и выявления клинических симптомов характерных для ВБ. (синдромы периферических вегетативно-сосудистых расстройств, вегетомиофасцита); объективная инструментальная регистрация признаков снижения вибрационной, болевой чувствительности и дополнительные исследования (электротермометрия кожи, реовазография с холодовой и тепловой пробами, капилляроскопия, рентгенография кистей и суставов рук и др.), позволяющих объективизировать и определить степень компенсации имеющихся периферических вегетативно-сосудистых и нервно-мышечных расстройств; - выявление рентгенологических изменений состояния костно-суставного аппарата (остеоартроз), возникающих при ВБ; - регистрация изменений сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ, ЭхоКГ, допплерэхоангиографии, характерных для ВБ. ВБ от воздействия местной вибрации по своей клинической симптоматике весьма своеобразна и сложна. Возникает она исподволь и развивается постепенно. Нередко заболевание протекает латентно и выявляется лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров. Длительность скрытого периода заболевания может быть различной - от нескольких месяцев до нескольких лет (Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005).
Наряду с ангиодистоническим синдромом обычно возникает вегетативно-сенсорная полиневропатия (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1996). Она характеризуется нарушениями периферической вибрационной, болевой и температурной чувствительности по полиневритическому типу, трофическими расстройствами. Тактильная и мышечно-суставная чувствительность обычно не изменяются. Значительно страдает болевая чувствительность. В самом начале заболевания имеется короткий период повышенной болевой чувствительности - гиперестезия, но затем появляется и постепенно усугубляется гипостезия (Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005). Сначала ослабевает болевая чувствительность пальцев рук, затем кистей и предплечий. Если локальному вибрационному воздействию подвергались ноги, то сходные изменения болевой чувствительности возникают на пальцах ног, ступнях, голенях. Трофические расстройства проявляются гиперкератозом ладонной поверхности кистей, боковых поверхностей пальцев. Нередко возникает очаговый гиперкератоз - пахидермии в виде округлых, гладких, бледных образований на наружной поверхности межфаланговых суставов. Появляются множественные трещины кожи пальцев рук, деформация и истончение ногтей (Скепьян Н.А., Барановская Т.В., Першай Л.К., 2003; Ретнев В.М.,2007). Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется миозитом мышц плечевого пояса, миофасцикулитами, тендомиозитом предплечья. Возникают поражения позвоночника в виде остеохондроза и спондилоартроза. Формируется остеоартроз с поражением локтевых и плечевых суставов. При длительном воздействии интенсивной локальной вибрации может случиться асептический некроз головки плечевой кости (Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005). Появляются общесоматические расстройства. В первую очередь это функциональные расстройства ЦНС, проявляющиеся неврозоподобной симптоматикой. Иногда формируются функциональные заболевания желудка, кишечниеа, дискинезия желчевыводящей системы. В течении ВБ от местной вибрации различают три степени. I степень - начальные проявления, протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Характеризуется периферическим ангиодистоническим синдромом; периферическим ангиодистоническим синдромом с редкими ангиоспазмами пальцев рук; вегетосенсорной полиневропатией верхних конечностей. В первую очередь притупляется вибрационная чувствительность. Грубую оценку вибрационной чувствительности можно сделать путем измерения длительности ощущений постепенно ослабевающей вибрации камертона. Точная оценка может быть выполнена специальным прибором - паллестезиометром. Эта стадия наиболее трудна для диагностики. В основном же ома характеризуется как функциональная (Литвяков A.M., Щупакова А.Н., 2005). II степень - умеренно выраженные проявления. Ее по своему характеру можно отнести к функциональной. В этой стадии отмечается периферический ангиодистонический синдром с частыми ангиоспазмами (симптом белых пальцев); вегетосенсорная полиневропатия верхних конечностей с частыми ангиоспазмами; стойкие вегетотрофические нарушения кистей рук; дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата (миопатозы, миофиброзы, периартрозы, артрозы); шейно-плечевая плексалгия; церебральная ангиодистония.
Методики клинического обследования больных
Для изучения патологии органов и тканей полости рта у обследуемых производили осмотр с использованием стоматологического зеркала, стоматологического зонда, и специального градуированного пуговчатого зонда для оценки состояния тканей пародонта. Интенсивность кариеса зубов оценивали по индексу КПУ. Устанавливали: распространенность кариеса; наличие заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Нуждаемость людей в санации полости рта выражали в процентах. Уровень стоматологической помощи (УСП) определяли по формуле: УСП = 100%-К + А /КПУх 100, где К - среднее количество нелеченных кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба; А - среднее количество удаленных зубов, невосстановленных протезами; КПУ - средняя интенсивность кариеса зубов у обследованной группы людей. Значения индекса УСП (Леус П.А., 1976): - менее 10 % - плохой; - от 10 до 49 % - недостаточный; - от 50 до 74 % - удовлетворительный; - 75 % и выше - хороший. Во время осмотра также учитывали характер прикуса, наличие и состояние зубных протезов для исключения, перегрузки пародонта естественных опорных зубов, количество наддесневого и поддесневого зубного камня, состояние имеющихся пломб, наличие некариозных поражений. При оценке состояния десневого края обращали внимание на цвет, наличие гипертрофии, ретракции, рецессии десны, оценивали уровень прикрепления уздечек языка и губ, а также наличие свищей, пародонтальньтх абсцессов. Клинически воспалительные явления в десне определяли по следующим основным признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость. Для стоматологического обследования людей использовались только индекс гигиены Ю.А.Федорова- В.В.Володкиной (1971) и. комплексный периодонтальный индекс (КПИ) П.А.Леуса (1988). Для объективной углубленной оценки состояния пародонта использовались следующие методики: 1. Индекс кровоточивости (ИК, ВОЗ, 1977). Интенсивность кровоточивости десен определяли на основании жалоб больного. При I степени выраженности - кровоточивость отмечалась редко, преимущественно во время приема жесткой пищи (2 балла), при II степени - кровоточивость отмечалась при чистке зубов (4 балла), при III степени - кровоточивость появлялась самопроизвольно (8 баллов). В норме числовое выражение этого индекса равно НуЛЮ; 2. Проба Шиллера - Писарева. Данная проба основана на выявлении гликогена в клетках эпителия десны, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении. Проба, не являясь специфической, служит показателем динамики воспалительного процесса во время лечения. При регрессии процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшается или исчезает совсем (Иванов B.C., Баранникова И.А., 1978). Методика: при клиническом обследовании полости рта смазывали десну йод -йодисто-клеевым раствором. Определяли степень окраски и участки интенсивного окрашивания. Полученные результаты фиксировали в карте обследования.. Пробу считали положительной - при наличии окраски, и отрицательной - ее отсутствие (Шилов Ю.С., 1983). 3. Йодное число по индексу Свракова (СвраковД., Атанасова Е., 1962). Окраска десны раствором Люголя: окраска только десневого сосочка - 2.
Учитывая данные Ю.А. Федорова, Л.Н!. Дедовой, Л.В. Федоровой с соавт. (1983) о том; что в 11,98±1,10 % случаев проба Шиллера - Писарева бывает положительной при нулевых показателях йодного числа Савракова. В своих исследованиях мы использовали пробу Шиллера - Писарева и йодное число в комбинации.
Вычисляли йодное число Савракова в области всех зубов, для получения более точной информации, характеризующей воспаление в десне.
Индекс гигиены (ИГ) вычисляли по методике Ю.А.Федорова и В.В. Володкиной (1971). Методика: раствором Шиллера - Писарева смазывали вестибулярные поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 - зубов, степень окрашивания коронки оценивали по пятибалльной системе в зависимости от интенсивности окраски: - 5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба; - 4 балла - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба; - 3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба; - 2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба; - 1 балла - отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба. Расчет производили по формуле: ИГ = сумма всех показателей / количество зубов; При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивали следующим образом: - 1,1-1,5 балла - хороший индекс гигиены; - 1,6-2,0 балла - удовлетворительный ИГ; - 2,1-2,5 балла - неудовлетворительный ИГ; - 2,6-3,4 балла - плохой ИГ; - 3,5-5,0 балла - очень плохой ИГ. При регулярности и правильном уходе за полостью рта ИГ = 1. 5. Наличие и глубину зубодесневых карманов определяли с помощью специального градуированного в миллиметрах устройства (пуговчатого зонда). Щуп-зонд вводили в зубодесневую борозду или карман до их дна, фиксировали глубину погружения щупа и в баллах указывали величину поражения: - 0 - зубодесневых карманов не обнаружено; - 2 - зубодесневые карманы до 4 мм; - 4 - зубодесневые карманы до 5 мм; - 8 - зубодесневые карманы более 5 мм. Измерение осуществляли с четырех поверхностей зуба и учитывали наибольшее значение. 6. Подвижность зубов определяли по методике Д.А. Энтина (1934). Исследование проводили с помощью зубоврачебного зонда. - 0 - устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность; - I - подвижность зуба в передне-заднем направлении до 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба; - II - зуб смещается в том же направлении более чем на 1 мм. или появляется подвижность в медиодистальном направлении; - III - присоединяется подвижность зуба в вертикальном направлении; - IV - смещение зуба во всех направлениях, в том числе ротация. 7. Индекс РМА (Parma С, 1960). Позволяет определить интенсивность воспаления десны. Оценивают состояние десны у каждого зуба по баллам: - 0 - отсутствие воспаления; - 1 балл - воспаление десневого сосочка; - 2 балла - воспаление маргинального края десны; - 3 балла - воспаление альвеолярной части десны. В норме РМА = 0. Индекс вычисляли по следующей формуле: nt,t сумма показателей х 100% \ 3 х фактическое количество зубов 8. Пародонтальный индекс - ПИ (Russel A.L., 1956). Позволяет определить тяжесть воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта. Состояние пародонта по этому индексу оценивали у каждого зуба по 8-балльной системе: - 0 - нет изменений и воспаления в тканях пародонта; - 1 - ограниченный гингивит, но воспаление не охватывает зуб со всех сторон; - 2 - значительное (выраженное) воспаление десны вокруг зуба без повреждения эпителиального прикрепления; - 4 - начальная резорбция вершин межзубных перегородок (по данным рентгенограммы); - 6 - воспаление десны с повреждением эпителиального прикрепления и образованием зубодесневого кармана, горизонтальная резорбция межзубной перегородки, достигающая 1/3 длины корня; зуб не смещен, жевательная функция зуба не нарушена; - 8 - выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен, нарушена его функция, резорбция альвеолярной дуги превышает 1/2 длины корня, может определяться костный карман. _ сулема всех показателей количество зубов По значению ПИ различали следующие стадии заболевания: - 0-0,1 - клинически здоровый пародонт; - 0,1 -1,0 - гингивит, пародонтит легкой степени тяжести; - 1,5-4,0 - пародонтит, средняя степень тяжести; - 4,5-8,0 - пародонтит, тяжелая степень. 9. Комплексный периодонтальный индекс - КПИ (Леус П.А., 1988) применяли для более объективного суждения о динамике патологического процесса в пародонте и оценке эффективности его лечения. При обследовании регистрировали признаки поражения пародонта, которые записывали с помощью кода: - 0 - здоровый пародонт - 1 - зубной налет; - 2 - кровоточивость; - 3 - зубной камень; - 4 - зубодесневой карман; - 5 - подвижность зуба. КПИ вычисляли по формуле: КПИ = сумме всех кодов/п зубов (обычно 6). КПИ от 0,1 до 1,0 соответствует риску заболевания от 1,1 до 2,0 - легкой степени поражения, от 2,1 до 3,5 - средней и от 3,6 до 5,0 - тяжелой. При углубленном исследовании состояния органов и тканей жевательного аппарата использовали также инструментальные, рентгенологические и функциональные методы.
Изменения жевательного аппарата человека при вибрационной болезни
В настоящее время врачи-стоматологи большое внимание уделяют изучению влияния различных факторов профессионального труда на состояние органов и тканей жевательного аппарата, а также изысканию наиболее оптимальных методов лечения основных стоматологических заболеваний с учетом специфики профессиональной деятельности людей. В рамках данной работы нами проведен углубленный анализ стоматологической заболеваемости людей, работающих на строительстве дорог в дорожно-строительной организации, в том числе у людей работающих на ВУпУ, и подвергающихся в процессе своей профессиональной деятельности воздействию на организм хронической вибрации. Кроме этого, определены потребности указанного контингента людей в основных лечебно-профилактических стоматологических мероприятиях по оздоровлению полости рта, а также нуждаемость в зубопротезной помощи. Работающие в дорожно-строительной организации (ДРСУ) были разделены на 2 группы: - 1-ая - 69 чел (42 мужчины и 27 женщин, из них 29 человек в возрасте от 21 до 35 лет, а 40 чел - от 36 до 52 лет) - работники, не имеющие в процессе своей профессиональной деятельности непосредственно контакта с ВУпУ; - 2-ая - 65 чел (52 мужчины и 13 женщин, из них 34 человека в возрасте от 21 до 35 лет, 31 человек - от 36 до 52 лет) - непосредственно работающие на ВУпУ. Контрольную группу для этих исследований составили жители г. Санкт-Петербурга и Лениградской области показатель стоматологической заболеваемости которых представлен в главе 3.1.
Основные данные, полученные нами в результате анализа цифрового материала эпидемиологического стоматологического исследования, представлены в табл. 3.3. Установлено, что среди различных групп людей, работающих в дорожно-строительной организации, распространенность кариеса зубов в основном не имела существенных отличий и составляла соответственно 93,23-97,26 % и КПУ от 11,3 до 13,5. Вместе с тем, у людей, имеющих непосредственный контакт с ВУпУ, кариозный процесс протекал интенсивнее, а в структуре элементов, составляющих КПУ, в обеих возрастных группах преобладали кариозные зубы, а у работников, не имеющих прямого контакта с ВУпУ, в обеих возрастных группах преобладали пломбированные зубы (р 0,05). У этой же группы людей в 1,5-2 раза чаще, чем у остальных обследованных, встречались различные формы некариозных поражений зубов (эрозии, клиновидные дефекты и др.). Это связано с тем, что из-за условий производственной среды у людей работающих на ВУпУ, спустя 3-6 месяцев от начала работы, некариозные поражения прогрессировали, однако симптом гиперестезии встречался редко - в 6,9 % случаев. Таблица 3.3 Показатели стоматологической заболеваемости и нуждаемости в стоматологических лечебно-профилактических мероприятиях у людей, работающих в дорожностроительной организации % (х±т) Показатели Контингент обследованных Работники, не имеющиепрямого контакта с ВУпУ(1-я группа) Работающиена ВУпУ (2-я группа) Распространенность кариеса 93,23±3,47/97,26±2,28 94,8±ЗД5/96,3±3,33 Распространенность некариозных поражений 8,5±1,3/10,3±1,1 12,6±1,83 /24,7±2,1 Нуждаемость в лечении заболеваний зубов 51,8±2,1/58,3±1,8 69,5±2,23 /71,8±2,73 Распространенностьзаболеваний слизистойоболочки полости рта,языка и губ 4,4±0,41/7,1±0,73 6,8±1,14 /9,4±1,29 Распространенность гингивита 55,3±2,76/39,4±1,97 68,4±2,56 / 12,2±1,25 Нуждаемость в удалении отложений зубного камня 21,1±1,98/43,4±2,14 42,2±2Ц2 /76,3±2,21 Нуждаемость в лечении пародонтита 25,2±2,32/ 56,3±2,95 31,6±1,29 /87,8±2,33 Распространенность пародонтоза 0,5±0,12/1,9±0,19 0,0 / 0,0
Нуждаемость в протезировании зубов 26,5±1,83/46,4±2,46 34,4±1,45 /63,2±1,35 Примечание: в числителе представлены данные для людей в возрасте 21-35лет, в знаменателе - от 36 до 52 лет; различия достоверны (при р 0,05) по отношению к 1-й группе в аналогичной возрастной группе
Нуждаемость в лечении зубов среди работающих в дорожностроительной организации (табл. 3.3) была наименьшей у людей обеих возрастных групп, не имеющих непосредственного контакта с ВУпУ - 51,8 % и 58,3 % соответственно. Люди, работающие в непосредственном контакте с генераторами вибрации, в большей степени нуждались в проведении санационных мероприятий по лечению патологии твердых тканей зубов и осложненного кариеса, а именно 69,5-71,8 % случаев (табл. 4.3). Уровень стоматологической помощи, определенный во всех возрастных группах обследованных работников дорожно-строительной организации, показал, что индекс У СП расценивался как удовлетворительный у людей не работающих на ВУпУ, а также людей молодого возраста (21-35 лет),, имеющих среди профессиональных факторов вредности хроническую вибрацию. Индекс У СП у людей в возрасте 36-52 лет основной группы составил 47,3 %, а уровень оказания им стоматологической помощи являлся недостаточным. Это свидетельствует о недостаточной лечебно-профилактической работе, проводимой среди работников дорожностроительного предприятия, занятых работой на ВУпУ, что выражалось в. большом количестве нелеченных кариозных и некариозных поражений, а также большим числом удаленных зубов; невосстановленных зубными протезами.
Уход за полостью рта был лучше у работников, не имеющих непосредственного контакта в процессе своей работы с ВУпУ (1,96-2,12), хотя расценивался как неудовлетворительный. У людей, в процессе своей работы имеющих контакт с ВУпУ, отмечена плохая гигиена полости рта, индекс гигиены был равен в группах обследованных людей соответственно возрасту 3;27иЗ-65.
По данным углубленного клинического обследования показателям пробы Шиллера - Писарева и йодного числа Свракова воспалительные заболевания пародонта встречались у 80,5-95,7 % людей 1-й группы и у 100 % людей 2-й группы обоих возрастных категорий среди обследованных работников дорожно-строительного предприятия.
Однако, при оценке интенсивности воспалительных заболеваний пародонта, установлено,. что у обследованных 2-й группы, в обеих возрастных группах Ихмели место более тяжелые генерализованные воспалительные процессы в тканях пародонта (индексКПИ в. возрастной-группе от 21 до 35 лет составлял, соответственно, 2,34, а в группе людей от 36 до 52 лет,. соответственно, 3,32), сопровождающиеся , обильными; над- и, поддесневыми зубными отложениями, прогрессирующей деструкцией, периодонта и кости альвеолярных отростков. челюстей; патологической; подвижностью-естественных зубов, выраженной кровоточивостью десны, и обильным гноетечением из зубодесневых карманов; Кроме того, у людей, чья профессиональная деятельность связана с ВУпУ, мы не встречали дистрофических поражений пародонта, в то время как у других работников дорожно-строительной организации, не имеющих непосредственного контакта с ВУпУ пародонтоз диагностировали в возрастной группе от 21 до 35 лет - в 0,5 %, а в возрасте от 36 до 52 лет - в 1,9 %, что согласуется с аналогичным показателям, полученным при эпидемиологическом обследовании людей вг, Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
Степень тяжести воспалительных заболеваний пародонта у обследованных людей 2-й группы и имеющих в процессе своей профессиональной деятельности непосредственный контакт с ВУпУ прямо пропорционально зависела от их профессиональной группы (г = 0,667), продолжительности работы в условиях наличия профессиональной вредности (г — 0,719), возраста (г = 0,672). Все сказанное убедительно указывает на неблагоприятное действие факторов производственной среды (хронической вибрации) на зубы и околозубные ткани (пародонт).
Организация объективного комплексного функционально-физиологического исследования в сочетании с углубленным стоматологическим обследованием больных вибрационной болезни
Патологические изменения органов и тканей полости рта обычно влекут за собой расстройства жизненно важных процессов жевания, речи,.дыхания, а. также во многом определяют морфофункциональное состояние внутренних органов и систем организма, особенно пищеварительной системы (Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. с соавт., 1996).
В специальной отечественной и зарубежной литературе достаточно подробно освещена морфофункциональная характеристика органов и тканей полости рта у взрослых и детей (Леус П.А., 1976).
Однако, мало изучены вопросы морфо - функционального состояния органов и тканей жевательного аппарата, а также исследование его физиологических и патофизиологических особенностей, у людей, чья профессиональная деятельность протекает в условиях действия на организм человека естественных или искусственно созданных факторов внешней среды. К такой категории людей следует отнести и тех, кто работает в дорожностроительном производстве, в частности на вибро-уплотнительных установках (ВУпУ). Изучение указанных аспектов позволит врачам стоматологам дополнить имеющиеся специальные знания об изменениях полости рта при воздействии на ее органы и ткани, а также на организм человека, хронической вибрации. Это позволит внедрить в клиническую стоматологию научно обоснованные изменения в организацию стоматологической помощи и обеспечить адекватную практическую реализацию эффективных лечебно-профилактических стоматологических мероприятий для указанной категории людей.
В ходе этой части клинического исследования изучалось функциональное состояние органов и тканей жевательного аппарата у 27 мужчин в возрасте от 35 до 45 лет, чья профессиональная деятельность проходит на дорожностроительном предприятии и непосредственно связана с работой на вибро-уплотнительных установках. Кроме того, аналогичное исследование выполнено у 21 мужчины в возрасте от 35 до 45 лет (контрольная группа), не имеющих в процессе своей профессиональной деятельности вредного воздействия хронической вибрации.
Изучение состояния пульпы интактных зубов показало, что у всех людей, работающих на вибро-уплотнительных установках, отмечалось снижение порога электровозбудимости нервно-рецепторного аппарата пульпы зубов по сравнению с контролем. Причем, величина снижения электровозбудимости пульпы достоверно зависела (р 0,05) от продолжительности работы в условиях наличия профессиональной вредности (табл. 4Л).
Очевидно, что установленные особенности электровозбудимости пульпы зубов у людей, чья профессиональная деятельность связана с хроническим действием вибрации, необходимо учитывать при диагностике и лечении у них заболеваний твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения) и осложненного кариеса (пульпит, периодонтит).
Люди, работающие на ВУпУ до 1 года 7 11,9 1,6 от 1 года до 3 лет 11 17,7 1,9 Более 3 лет 9 19,9 2,8 Примечание: - показатель достоверно отличается от контрольного при р 0,05 Наряду с выявленным снижением порога электровозбудимости нервно-рецепторного аппарата пульпы зубов, у людей, работающих на вибро-уплотнительных установках, нами выявлено достоверное (р 0,05) повышение показателей эстезиометрии десны на 4-12 г/мм по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (табл. 4.2), что также является-клиническим подтверждением снижения степени чувствительности рецепторов слизистой оболочки полости рта, а также пародонта в. ответ на воздействие неблагоприятного искусственно созданного внешнего фактора производственной среды на организм человека.
Люди, работающие на ВУпУ: - до 1 года 7 36,12 1,86 34,86 1,75 - от 1 года до 3 лет 11 39,15 1.47 38,60 1,65 - более 3 лет 9 42,23 1,76 41,32 2,32 Примечание: - показатель достоверно отличается от контрольного при р 0,05 Углубленное клиническое изучение функционального состояния тканей пародонта показало, что у людей, работающих на вибро-ушютнительных установках, стойкость капилляров десны по В.И. Кулаженко (1960) после года работы в условиях постоянного воздействия хронической вибрации на производстве была статистически достоверно на 4-15 сек. меньше (р 0,01), чем у людей контрольной группы (табл. 4.3).
Вместе с тем, установлено, что в контрольной группе показатели индекса периферического кровообращения (ИПК) колебались от 0,6 до 0,9 (60-90 %), при которых функциональное состояние периферического кровообращения можно расценивать как хорошее. Показатели ИПК у людей, работающих на вибро-ушютнительных установках, можно было оценить как хорошее только у тех, кто проработал при непосредственном контакте с хронической вибрацией до 6-12 месяцев.
После года работы на предприятии по строительству дорог, при непосредственном контакте с вибро-уплотнительными установками (ВУпУ), показатели ИПК у этих людей составили 0,13-0,5 (13-50 %), а функциональное состояние периферического кровообращения оценивалось как удовлетворительное. При работе на вредном производстве более 3 лет показатели ИПК составили 0,056-0,074 (5,6-7,4 %), а функциональное состояние периферического кровообращения у этих людей было оценено как декомпенсированное. У людей, имеющих в процессе профессиональной деятельности вредное воздействие хронической вибрации, выявлялись более тяжелые воспалительные процессы в тканях пародонта (индекс КПИ до 3,32), протекающие с повышенной кровоточивостью десен, прогрессирующей деструкцией периодонта и кости, гноетечением из зубодесневых карманов,, часто сопровождающиеся патологической подвижностью естественных зубов, а степень тяжести этой патологии отчетливо зависела не только от возраста, но и от срока работы на вредном производстве. При изучении состояния вкусовой чувствительности у людей, работающих на вибро-уплотнитсльных установках, исходили из того, что повышение порога вкусовой чувствительности языка (ПВЧЯ) может наблюдаться при заболеваниях ряда внутренних органов, особенно пищеварительной системы. (Кирсанов В;И., Горбачева И.А., 2000). Поэтому были исследованы практически здоровые мужчины в обеих группах. Результаты исследования ПВЧЯ у обследованных представлены в табл. 4.4.
