Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Роль вегетативной нервной системы в регуляции системы кровообращения 13
1.2. Адаптационные изменения при физиологической беременности (норма беременности) 18
1.3. Проблема гестоза с позиции общего адаптационного синдрома 24
1.4. Определение тяжести гестоза 31
1.5. Вариабельность сердечного ритма как метод оценки функционального состояния ВНС у беременных с гестозами 39
1.6. Прогностическое значение вариабельности сердечного ритма у больных ИБС 43
Глава 2. Материал и методы 54
2.1. Клиническая характеристика беременных с гестозами 54
2.2. Клиническая характеристика больных ИБС 60
2.3. Методика исследования ВСР 66
2.4. Методы статистического анализа данных 70
Глава 3. Результаты собственных исследований 81
3.1. Исследование ВСР у беременных при активной ортостатической пробе 81
3.2. Динамика вариабельности сердечного ритма у беременных до и после родов 103
3.3. Реализация математических моделей оценки тяжести гестоза на основе ВСР 112
3.4. Исследование ВСР у больных разными формами ИБС 115
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 127
Заключение 133
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Литература 139
- Определение тяжести гестоза
- Клиническая характеристика беременных с гестозами
- Исследование ВСР у беременных при активной ортостатической пробе
- Исследование ВСР у больных разными формами ИБС
Введение к работе
з Актуальность темы
Известно, что вегетативная нервная система (ВНС) играет ведущую роль в развитии и проявлении различных заболеваний.
В настоящее время считается доказанным, что ВНС участвует в механизмах аритмогенеза у больных ипЛмической болезнью сердца (ИБС), а снижение вагусных влияний на сердце признаётся большинством авторов независимым предиктором высокой смертности как в постинфарктном периоде, так и при стабильной стенокардии (Согг Р.В. et all., 1986; Lown В., Verrier R.L., 1976; Barron H.V., LeshM.D., 1998; Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 1998).
ВНС является координатором, обеспечивающим реализацию адаптационных процессов в функциональной системе «мать-плацента-плод» при беременности и в родах (Ермошенко Б.Г., 1991; Поморцев А.В., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 2000).
Подчёркивается роль симпатического отдела ВНС в развитии тяжёлых осложнений гестоза и, в частности, делается вывод о том, что ВНС может играть фундаментальную роль в этиологии преэклампсии, а более высокий тонус симпатической НС индуцирует гестационную гипертонию и преэклампсию (Nisell Н., Hjemdahl Р., 1998; Greenwood J.P. et all., 2001; Khatun S. etall, 1999; KanayamaN. etall, 1999).
Гестозы являются общемедицинской проблемой. Актуальность для терапевта связана с тем, что в 70% случаев они развиваются на фоне хронических заболеваний внутренних органов. Наиболее . опасным преморбидным фоном, имеющим тенденцию к росту в последние годы, является сочетание таких заболеваний, как ожирение, хронические заболевания почек, артериальная гипертония, с которыми связано 17-20% материнской смертности (Серов В.Н., 1997; Савельева Г.М. и соавт., 2000; Тареев Е.М. и соавт., 1983; Шехтман М.М., 1999). С другой стороны, у женщин, перенесших гестоз, более, чем в 50% случаев, формируется артериальная гипертония и хроническая патология почек.
В существующих в настоящее время многочисленных классификациях, оценочных шкалах тяжести гестоза совершенно не учитывается состояние ВНС, по которому можно судить о выраженности защитно-приспособительных реакций организма, т.к. по современным представлениям гестоз - это болезнь адаптации (Серов В.Н. и соавт., 1997).
В то же время оценку состояния ВНС часто проводят на основе измерения параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР), как это показано в ряде работ, в частности, у больных инфарктом миокарда многие исследователи наблюдали относительное увеличение низкочастотных и снижение высокочастотных компонентов ВСР; также сделан чрезвычайно важный вывод о том, что низкая ВСР является независимым предиктором желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти у больных инфарктом миокарда, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и др. (Шитова Н.С. и соавт., 1996; Потапова Н.П. и соавт., 1997; Радзевич А.Э. и соавт., 2001; Molgaard Н., Hoiberg S., 1993; Lombardi F. etall, 1996; Pedretti R.F.E. etall, 1996).
В ряде исследований утверждается, что при гестозе также происходит снижение ВСР, зависящее от его тяжести; в частности, при преэклампсии наблюдается уменьшение мощности высокочастотной составляющей спектра и увеличение индекса вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) (Ситарская М.В., 1998; Поморцев А.В., 1998; Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович O.K., 2001; Yang C.C.,Chao Т.С., KuoT.B. etall, 2000).
В настоящее время анализ ВСР основывается на теоретических концепциях о том, что сердечный ритм - универсальный индикатор адаптационных возможностей организма, позволяющий определять «цену» адаптации по степени напряжения регуляторных систем (Давыдовский И.В., 1962; Парин В.В. и соавт., 1967; Баевский P.M., 1997); на положениях биологической кибернетики и теории функциональных систем (Анохин П.К.,
1972); утверждении, что изменения сердечного ритма - результат активности различных звеньев ВНС.
Исходя из вышеизложенного, актуальным является- дальнейшее исследование состояния ВНС с применением анализа ВСР как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и при гестозах, протекающих на фоне хронической соматической патологии;
Цель исследования:
изучить особенности адаптации гемодинамики у здоровых беременных, при гестозах и некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях на основе оценки вариабельности сердечного ритма для определения рациональной тактики ведения и лечения этих больных.
Задачи исследования:
Изучить исходное состояние и особенности вегетативной регуляции у здоровых беременных и беременных с гестозами различной тяжести при сроке 37-40 недель беременности и в течение первой недели после родов.
Оценить по данным ВСР динамику показателей вегетативного статуса у беременных и родильниц при ортостатическом тестировании.
Оценить с помощью ВСР динамику вегетативного статуса на фоне традиционного лечения гестоза.
Выделить наиболее значимые показатели ВСР и на их основе построить математические модели для экспресс-диагностики состояния больных и прогнозирования тяжести гестоза.
Оценить динамику показателей вегетативного статуса в процессе лечения больных стабильной, нестабильной стенокардией, а также больных острым инфарктом миокарда на этапах больничной фазы реабилитации.
Научная новизна
Проведена оценка тяжести гестоза с применением анализа ВСР и построением математических моделей, описывающих течение гестоза и прогностически оценивающих его тяжесть.
Впервые предлагается обобщающий параметр оценки тяжести гестоза с привлечением таких показателей ВСР, как ТР, LF, VLF (мс2), АМо (%).
На основе использования ВСР разработаны объективные критерии оценки функциональных возможностей организма, от которых зависит «цена» адаптации как у беременных с гестозами, так и у больных ИБС.
Практическая значимость
Доступность методики анализа ВСР для медицинских учреждений, располагающих соответствующей аппаратурой, а также высокая информативность и простота позволяют рекомендовать её в амбулаторной и стационарной клинической практике для динамического наблюдения за состоянием регуляторных систем и оценки эффективности проводимых профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Методика анализа ВСР при активном ортостатическом тестировании у беременных с гестозами разной степени тяжести может быть использована для определения резервных возможностей организма, т.е. «цены» адаптации.
Реализация созданных математических моделей на основе параметров ВСР по результатам ортостатического тестирования даёт возможность использовать их для экспресс-диагностики тяжести гестоза накануне родов и в раннем послеродовом периоде в дополнение к клиническим и инструментальным данным обследования. Это позволяет оптимизировать лечение и определять тактику ведения этих пациентов.
Динамика наиболее значимых параметров ВСР у больных разными формами ИБС может быть рекомендована для определения состояния вегетативного гомеостаза на любом этапе реабилитации и направления адаптационной перестройки организма в процессе лечения.
Внедрение результатов работы
Результаты научной работы внедрены в повседневную практику акушерского отделения патологии беременности ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1, кафедры госпитальной терапии ВГМАим. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на V Всесоюзном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 1988); Всесоюзной конференции «Человеко-машинные системы и комплексы принятия решений» (Таганрог, 1989); Всероссийской конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи; актуальные проблемы ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 1994); XV Воронежской конференции терапевтов (Воронеж, 1995); XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); межкафедральной конференции с участием кафедр госпитальной терапии, семейной медицины и общей врачебной практики, кафедры терапии № 1 с кардиологией, диетологией и гастроэнтерологией ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н. Бурденко, врачей ГУЗ ВОКБ №1 14 апреля 2004 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 работ в региональной и центральной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована таблицами (26), рисунками (34). Указатель литературы содержит 277 источников (отечественных - 129 и зарубежных- 148).
Определение тяжести гестоза
Для благоприятного исхода гестоза, выбора оптимального метода лечения, тактики родоразрешения важно определить степень его тяжести. Без сомнения, сочетанные формы гестоза наиболее тяжёлые.
Раннее начало гестоза и длительность более трёх недель должны учитываться как наблагоприятпые прогностические признаки, даже если клинические проявления его выражены умеренно, при активном лечении беременной.
Гестоз, протекающий в лёгкой форме, но сопровождающийся гипотрофией плода, следует рассматривать как тяжёлый патологический процесс. Степень гипотрофии плода отображает глубину конфликта между материнским и плодовым организмом.
При определении тяжести гестоза следует учитывать состояние жизненно важных органов беременной и состояние плода.
Основным признаком поражения сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертония. Гипертензивные нарушения при беременности ещё более 20 лет назад были охарактеризованы ВОЗ в качестве одной из важнейших международных проблем здравоохранения [104, 106, 33, 25]. По данным ВОЗ, с ней связано 20-33 %, а по некоторым данным [41, 52, 55, 256, 261] - до 40 % случаев материнской смертности.
Опасность для матери, связанная с артериальной гипертонией, в основном не отличается от потенциального риска сердечно-сосудистой патологии, характерного для хронического повышения АД при отсутствии беременности [26, 94, 95, 242].
Но не следует забывать, что при преэклампсии всегда существует опасность возникновения эклампсии, которая предрасполагает к развитию у матери таких тяжёлых осложнений, как судорожные припадки, кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, отёк лёгких, обструкция дыхательных путей, дис-семинированная внутрисосудистая коагулопатия с летальным исходом [259, 121, 122, 42, 105, 144, 265, 246, 245]. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20 % [259]; в различных регионах России она составляет от 7 до 29 % [104, 41].
Критерием АГ у беременных является тот же уровень АД, что и у всех остальных лиц: повышение ADs до 140 мм рт. ст. и выше, a ADd - до 90 мм рт. ст. и выше при условии, что такое повышение стабильно; или по подъёму АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъём ADs 25 мм рт. ст. и/или подъём ADd 15 мм рт. ст.) [91, 87, 27]. По мнению М. Stimpel, 1996 [259], гипертензия при беременности определяется как хроническое повышение АД до 135/85 мм рт. ст. (во втором триместре), до 140/90 мм рт. ст. (в третьем триместре) или выше.
Особое значение имеет повышение диастолического и уменьшение пульсового давления (до 30 мм рт. ст. и ниже), так как чем меньше пульсовое давление, тем более выражен спазм периферических сосудов, особенно прекапилля-ров.
Выявлена зависимость между тяжестью гестоза и степенью асимметрии АД: чем выраженнее асимметрия, тем тяжелее протекает гестоз; появление разницы между АД на правой и левой верхних конечностях более, чем на 10 мм рт. ст., свидетельствует о прогрессировании гестоза.
Для ранней диагностики артериальной гипертонии во время беременности и, особенно, преэклампсии в последние годы применяется суточный мониторинг АД (СМАД).
В ряде работ [138, 139, 109, 220] показано, что при гестозах по сравнению с нормальным течением беременности имеются более выраженные суточные колебания АД, при этом наиболее показательными являются величины максимального систолического и диастолического давления, но главным образом -индекс площадей среднего АД и гипертонический временной индекс.
Большинство авторов, изучающих эту проблему, обнаружили при СМАД, что у нормотензивных беременных отмечается устойчивое снижение АД к 20 неделе беременности, после чего происходит повышение АД вплоть до срока родов. Беременные же с гестационной гипертонией или преэклампсией характеризуются последовательным повышением АД с начала беременности и на протяжении всего периода гестации. Эти различия между неосложнённым и осложнённым течением беременности предлагается учитывать как высокочувствительный тест для ранней диагностики гестационной гипертонии и преэклам-псии[192, 195, 149,21].
Уже при нетяжёлом течении гестоза существенно нарушается центральная гемодинамика. Снижается ОЦК, центральное и периферическое венозное давление, уменьшается величина СВ, повышается ОПСС, отмечаются метаболические нарушения в миокарде [93, ПО, 52].
Наибольшее значение в оценке тяжести гестоза имеет объёмная скорость мозгового кровотока (ОСМК).
При лёгкой степени ОСМК=478-452 мл/мин.; при среднетяжёлом течении - 363-394 мл/мин; при тяжёлом - 352-326 мл/мин.
Снижение показателей ОСМК ниже 304 мл/мин. типично для преэклам-псии, даже при показателях гемодинамики, соответствующих тяжёлому гестозу [ПО].
По мере нарастания тяжести гестоза отмечено увеличение гематокрита: при нефропатии I он составляет 0,36-0,38, при нефропатии II - 0,39-0,42, при нефропатии III - свыше 0,42 [102].
Определённое диагностическое значение для уточнения степени тяжести нефропатии имеет исследование некоторых показателей свёртывающей системы крови, в первую очередь - числа тромбоцитов и продуктов деградации фибрина/фибриногена ПДФ. Количество тромбоцитов снижается от 200-109/л (при нефропатии I) до 120-109/л (при нефропатии III). ПДФ отсутствуют при лёгких формах и появляются в тяжёлых случаях.
Нефропатия является наиболее частой формой гестоза; её доля среди всех вариантов гестоза превышает 60 % [102, 93]. Общепринято выделять три степени тяжести нефропатии. Под нефропатией I степени следует понимать состояние, обусловленное наличием небольших отёков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка, повышением АД до 150/90 мм рт. ст., неравномерностью калибра сосудов сетчатки глазного дна.
При нефропатии II степени обнаруживаются распространение отёков на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, протеинурия от 1 до 3 г/л, повышение АД более чем 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт. ст., появление отёка сетчатки.
При нефропатии III степени обнаруживаются генерализованные отёки с выраженной одутловатостью лица, протеинурия более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст.; на глазном дне могут появляться кровоизлияния и дистрофические изменения.
Раньше других страдает концентрационная функция почек, о которой можно судить по относительной плотности мочи, пробе Зимницкого - отмечается устойчивая утренняя гипоизостенурия (1010-1015). Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез, клубочковая фильтрация; нарастает в крови уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты.
По мнению А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдовой, Л.Д. Белоцерковцевой, 2000 [49], объективными критериями тяжёлой нефропатии и преэклампсии являются следующие признаки:
- ADs=160 мм рт. ст. и выше; -ADd=110 мм рт. ст. и выше;
- протеинурия до 5 г/сутки и более;
- олигурия (суточный диурез менее 400 мл);
- гипокинетический тип центральной гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин с см"5), выраженные нарушения почечного кровотока, двухсто роннее нарушение кровотока в маточных артериях, повышение ПИ во внутрен ней сонной артерии более 2,0; ретроградный ток крови в надлобковых артериях;
- отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;
- тромбоцитопения (100-109/л), гипокоагуляция, повышение активности печёночных ферментов, гипербилирубинемия.
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии.
О тяжести гестоза можно судить по поражению нервной системы: выявление клинической картины повышения внутричерепного давления, нарушения мозгового кровообращения, острого отёка мозга, приводящее к ишемическому и геморрагическому повреждению структур головного мозга [259].
Наиболее характерными признаками поражения печени являются нарушения её белковообразовательной и антитоксической функции. У беременных с гестозом развивается гипопротеинемия, снижается также и величина коллоид-но-онкотического давления плазмы. При тяжёлой форме гестоза среднее содержание белка в крови снижается до 60 г/л и менее. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тяжёлом течении гестоза и являются неблагоприятным прогностическим показателем для матери и плода. Особенно резко уменьшается количество альбумина с понижением альбумино-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже. Гипо- и диспротеинемия являются не только следствием нарушения белковообразовательной функции печени, но и зависят от потери белка во внеклеточное пространство и выделения его с мочой за счёт повышенной проницаемости сосудистой стенки.
Клиническая характеристика беременных с гестозами
Обследовано 114 беременных при сроке беременности 37-40 недель и на 5-7 сутки после родоразрешения. Исследование проведено на базе акушерского отделения патологии беременности ГУЗ ВОКБ № 1. Средний возраст беременных составил 26,5±4,76 года, старше 30 лет было 18 женщин (21,4 %).
Все беременные были распределены в две группы, существенно не различающиеся по возрасту, паритету родов, акушерскому и гинекологическому анамнезам и другим эпидемиологическим характеристикам, имеющим значение для статистического анализа.
В 1-ю (контрольную) группу включены 30 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности.
Во 2-ю (исследуемую, основную) группу включены 84 беременные с гесто-зом второй половины беременности различной степени тяжести.
Балльную оценку степени тяжести гестоза проводили согласно методическим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ (2000 г.).
В результате нефропатия лёгкой степени диагностирована у 26 беременных; нефропатия средней тяжести - у 29; тяжёлая - у 29 беременных.
У 11 беременных (13,1 %) диагностирована "чистая" форма гестоза, остальных 73 (86,9 %) - сочетаииая.
Как видно из таблицы 2 (стр. 55), чаще всего гестоз сочетается с артериальной гипертонией (11 беременных - 13,1 %), ожирением (18-21,4 %), артериальной гипертонией и ожирением (17 - 20,2 %), вегето-сосудистой дистонией (13 - 15,5 %), хроническим пиелонефритом (11 - 13,1 %).
У беременных с сочетанными формами гестоза в 5 раз чаще встречалось длительное течение его; в 1,5 раза чаще - досрочное прерывание беременности.
Как видно из таблицы 3 (стр. 56), течение беременности у беременных с гестозами сопровождалось анемией у 59 беременных (70 %), ФПН различной тяжести - у 64 (76,2 %), угрозой прерывания - у 22 (26,2 %).
Всем беременным проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование, включающее УЗИ плода, УЗДГФПК, КТГ плода; беременным с гестозами - офтальмоскопия для определения стадии ангиорети-нопатии, УЗИ почек, проба Реберга, проба Зимницкого, суточная протеинурия, посев мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам; подтверждены или исключены сочетанные формы гестоза.
Лечение гестоза при определении ВСР проводилось традиционными методами, направленными на восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови, с применением магнезиальной терапии, спазмолитиков, дезагрегантов, в тяжёлых случаях - почасовой седации, дроперидола, клофелина (см. таблицу 4 на стр. 57).
Для коррекции артериальной гипертонии в основном при среднетяжёлом и тяжёлом течении гестоза 33 беременным (39,3 %) назначался допегит 0,75-1,0 г/сутки. Длительность его приёма составила от 3-5 дней до 5±3 недель.
Оперативное родоразрешение произведено у 51 беременной (60,7 %) с гестозами, причём плановое кесарево сечение - у 23 (27,4 %), а экстренное - у 28 (33,3 %) пациенток (см. таблицу 5).
У 16 беременных с гестозами (19 %) родоразрешение было досрочным по утяжелению гестоза.
Родились 86 живых детей (2 двойни). В удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар 8-10 баллов) родились 49 детей, в лёгкой асфиксии (6-7 баллов) — 27; в среднетяжёлой асфиксии (4—5 баллов) - 4; в тяжёлой асфиксии (1-3 балла) — 6 детей.
Средняя масса тела доношенных новорождённых составила 3578,9±230,2 г; недоношенных - 1516±210,2 г. У 17 беременных контрольной группы (56,7 %) произошли самостоятельные роды; 13 пациенток (43,3 %) родоразрешены оперативным путём.
В послеродовом периоде у части родильниц сохранялись клинико-лабораторные признаки гестоза: артериальная гипертония (АД 140/90 мм рт. ст.) - у 43 пациенток (51,2 %), анемия (НЬ 100 г/л) - у 59 пациенток (70 %), протеинурия (белок 0,132 г/л) - у 15 пациенток (17,9 %), обострение хронического пиелонефрита - у 3 (3,6 %).
Следует отметить, что у 23 родильниц контрольной группы (76,7 %) послеродовой период протекал с анемией (НЬ 100 г/л), что потребовало назначения препаратов железа.
Лечение в послеродовом периоде в момент исследования ВСР включало препараты железа, поливитамины, нитрофураны, дезагреганты (трентал).
Исследование ВСР у беременных при активной ортостатической пробе
В таблице 12 (стр. 82) представлена динамика показателей ритма сердца, а также ADs и ADd у беременных контрольной и основной групп в покое. Видно, что у здоровых беременных достоверно выше общая мощность спектра (ТР). У беременных с гестозами достоверно выше ADs и ADd, LF/HF в группе гестозов лёгкой степени и тяжёлых.
По мере утяжеления гестоза достоверно увеличивается АМо, а в группе тяжёлых гестозов - SI и LF%.
Кроме того, с утяжелением гестоза можно проследить тенденцию увеличения SI, LF% и VLF%, а также уменьшения HF%, SDNN, RMSSD. Эти изменения показывают, что уже в состоянии покоя в группе гестозов отмечается ослабление парасимпатических влияний (о чём свидетельствует уменьшение SDNN, RMSSD) и усиление симпатических (повышение 1С, LF/HF, LF%, VLF% и SI), особенно выраженное в группе тяжёлых гестозов.
Таким образом, уже в покое у этой группы беременных системы регуляции испытывают достаточное напряжение.
В положении "стоя" (таблица 13 на стр. 83) в группе гестозов всех степеней тяжести достоверно выше FIR, ADs и ADd; 1С и VLF% уже в группе лёгких гестозов, а по мере утяжеления гестоза достоверно увеличивается и SI.
Особенно эти изменения выражены у тяжёлых пациенток: достоверно выше HR, ADs и ADd, SI, АМо, LF%, VLF%, LF/HF.
У здоровых же выше RMSSD и HF%, что свидетельствует об усилении вагусных влияний. Следовательно, в момент ортостаза у здоровых беременных преобладает парасимпатическая НС. В группе гестозов, особенно тяжёлых, сохраняется высокий тонус симпатической НС, выраженное напряжение систем регуляции и централизация управления ритмом сердца.
В положении "сидя" (таблица 14 на стр. 84), то есть в период восстановления, эта тенденция сохраняется, что проявляется достоверным увеличением ADs и ADd, SI, LF% в группе тяжёлых гестозов, АМо у беременных со средне-тяжёлым и тяжёлым течением гестоза.
У здоровых достоверно увеличивается SDNN и ТР по сравнению с группами среднетяжёлых и тяжёлых гестозов. В то же время отмечается и достоверное увеличение HR, 1С, VLFMC", то есть некоторая симпатикотония, активация более высоких уровней управления ритмом сердца.
Таким образом, если в группе гестозов симпатикотония имеется исходно, а только усугубляется при ортостатическом тестировании и сохраняется в положении "сидя", то у здоровых беременных она появляется только в период восстановления после АОП.
Как видно из таблицы 15 (стр. 85), в послеродовом периоде в покое у здоровых родильниц достоверно выше SDNN, а также HR, VLF% и VLFMC , ТР и HFMC" по сравнению с группой тяжёлых гестозов.
Обращает внимание достоверное увеличение VLF у здоровых беременных в положении "сидя" (в период восстановления) и у родильниц этой группы в покое. Однозначной физиологической трактовки этой "очень" низкочастотной составляющей спектра нет. По мнению многих зарубежных авторов [168, 182, 180, 207], она характеризует активность симпатического отдела ВНС. Однако в данном случае речь идёт о более сложных влияниях со стороны надсегментар-ного уровня регуляции, поскольку амплитуда VLF тесно связана с психоэмоциональным напряжением у здоровых лиц, а также у больных неврозами и нев-розоподобными состояниями [118]. А. Н. Флейшман (1999 г.) показал, что VLF диапазон хорошо отражает энергодефицитные состояния и является индикатором процессов управления обменом веществ. По мнению P.M. Баевского [7, 8], VLF характеризует влияния высших вегетативных центров на сердечнососудистый подкорковый центр и может использоваться как надёжный маркёр степени связи автономных (сегментарных) уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипофизарно-гипоталамическим и корковым уровнем.
Таким образом, в контрольной группе после родов уже в состоянии покоя отмечаются симпатические влияния (достоверное увеличение HR, VLF% и VLFMC"), ХОТЯ вагусные влияния также присутствуют (SDNN, TP, HFMC").
В группе гестозов в покое сохраняется повышенный тонус симпатической НС, о чём свидетельствует достоверное увеличение ADs и ADd, LF%, а также SI, АМо, LF/HF в группе средне- и тяжёлых гестозов.
Одновременно в группах гестозов лёгкой степени и средней тяжести достоверно выше RMSSD, который является показателем, отражающим активность парасимпатического звена вегетативной регуляции и автономного контура управления ритмом сердца.
При активном ортостатическом тестировании (таблица 16 на стр. 86) в контрольной группе достоверно выше SDNN, RMSSD и HF%, что свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону парасимпатической НС. В группе же гестозов всех степеней тяжести достоверно увеличивается HR, ADs и ADd; SI, 1С, LF%, LFMC", LF/HF, а также TP в группе лёгких и среднетяжёлых гестозов.
В положении "сидя", в периоде восстановления (таблица 17 на стр. 87) у здоровых родильниц достоверно выше HR, SI, 1С, LF%, LF/HF, АМо по сравнению с гестозами всех степеней тяжести.
Таким образом, у родильниц контрольной группы ортостатическое воздействие (гравитационная нагрузка), которое непосредственно адресовано механизмам регуляции системы кровообращения [48, 243], позволяет выявить напряжение систем регуляции, по-видимому, связанное с такими факторами, как: послеродовая анемия (НЬ 100 г/л) у 23 (76,7 %) пациенток; операция кесарево сечение у 13 (43,3 %) родильниц, а также сочетанием этих факторов у 14 (46,7 %) пациенток.
Анемия, операционный стресс, а тем более сочетание их значительно суживают адаптационно-приспособительные возможности организма, уменьшают ВСР.
У родильниц с гестозами всех степеней тяжести в период восстановления (положение "сидя") сохраняется достоверное увеличение ADs и ADd, RMSSD и SDNN по сравнению с контрольной группой. Таким образом, по данным ВСР преобладающими становятся парасимпатические влияния.
Исходя из гипотезы Р. М. Баевского [8, 9] о наличии двух взаимосвязанных механизмов регуляции сердечного ритма при ортостатических воздействиях, можно сделать вывод о том, что у беременных с лёгким и среднетяжёлым течением гестоза проявляется только неспецифический компонент, то есть активация симпатического отдела ВНС (как аналог общего адаптационного синдрома), что подтверждается изменением следующих показателей ВСР: SI, АМо, 1С, VLF%. Эта активация направлена на мобилизацию необходимых метаболических и энергетических ресурсов.
Специфический компонент, связанный с регуляцией сосудистого тонуса (вазомоторный центр - LF), роль которого сводится к экономичному и эффективному расходованию функциональных резервов организма на восстановление нарушенного гомеостаза, включается только у беременных с тяжёлым гестозом в ортостазе и в период восстановления (положение "сидя"). В послеродовом периоде оба механизма включаются у родильниц с гестозами всех степеней тяжести.
На рисунках 4-7 (стр. 91-93) представлена динамика временных показателей ВСР у беременных контрольной и основной групп в покое и при активной ортостатической пробе (АОП). Анализируя эти данные, можно сделать вывод о том, что у беременных контрольной группы в покое и при АОП более выражены парасимпатические влияния (повышение таких показателей, как RMSSD, SDNN и уменьшение АМо и SI) по сравнению с основной группой. Изменения RMSSD, SDNN, HR и SI носят достоверный характер.
В группе гестозов достоверно выше HR, при лёгком течении - RMSSD «сидя», т.е. парасимпатический тонус, у тяжёлых гестозов - SDNN в ортостазе, отражающий суммарный эффект регуляции.
Исследование ВСР у больных разными формами ИБС
При сравнении показателей ритма сердца у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией (таблица 22 на стр. 117) видно, что у здоровых лиц достоверно выше показатели, отражающие активность парасимпатической НС, такие как L, Р, ВАР по сравнению с больными стенокардией. У больных достоверно выше SI, Ь, ПАРС.
ПАРС является интегральным показателем, который вычисляется в баллах по специальному алгоритму и позволяет дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма [8].
Больные стабильной стенокардией при поступлении в клинику (I этап) находились в состоянии напряжения регуляторных систем, когда для адаптации к новым условиям организму требуются дополнительные функциональные резервы.
У больных нестабильной стенокардией (таблица 23 на стр. 118) системы регуляции находились в состоянии перенапряжения с недостаточностью защитно-приспособительных механизмов, повышением активности симпатико-адреналовой системы и системы гипофиз - надпочечники. При нестабильной стенокардии увеличение b, SI, ПАРС и уменьшение ВАР более выражены, чем у больных стабильной стенокардией, что указывает на более значительную активацию симпатической НС у данной группы больных.
Несмотря на достигнутое клиническое улучшение к 5-7 дню заболевания (II этап), у больных стабильной стенокардией напряжение систем регуляции с активацией симпатической НС сохранялось, о чём свидетельствует высокий уровень SI, уменьшение ВАР. При дальнейшем лечении на 10 - 15-20 дни (III этап) отмечено постепенное снижение SI, Ь, ПАРС с одновременным повышением ВАР.
На последнем (IV) этапе лечения у больных этой группы отмечалась нормализация вегетативного гомеостаза, о чем свидетельствует динамика показателей ритма сердца: уменьшение SI, Ь; повышение ВАР, Р.
Больные нестабильной стенокардией отличаются от больных стабильной стенокардией как при поступлении в клинику, так и на всех этапах лечения большим напряжением систем регуляции, о чём свидетельствует увеличение HR, SI, Ь, ПАРС при уменьшении ВАР. Так, в ответ на начало лечебных воздействий (И этап) отмечается реакция напряжения систем регуляции с ростом активности симпатической НС, о чём свидетельствует резкое повышение SI с одновременным уменьшением ВАР, а также увеличением Ь. Перед выпиской (ІУзтап) у больных этой группы, несмотря на некоторое снижение активности симпатической НС, сохраняется напряжение систем регуляции, о чём свидетельствуют высокие значения SI, b и ПАРС.
Таким образом, у больных стенокардией такие показатели ритма сердца, как b, SI, ПАРС, отражающие деятельность симпатической НС, центрального контура управления ритмом сердца, могут быть использованы для оценки вегетативного гомеостаза в процессе лечения, для индивидуального контроля за функциональным состоянием сердца и оценки эффективности лечебных мероприятий.
Теперь рассмотрим динамику показателей ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда разных классов тяжести на этапах больничной реабилитации (таблицы 24—26 на стр. 120-122).
Независимо от класса тяжести больных острым инфарктом миокарда вегетативный статус в момент начала заболевания свидетельствует о выраженной симпатикотонии, напряжении систем регуляции. Причём больные нестабильной стенокардией по напряжению систем регуляции, смещению вегетативного гомеостаза в сторону симпатической НС очень близки с больными инфарктом миокарда.
Это объясняется тем, что нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда являются разными звеньями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеро-склеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболии [53].
У всех больных инфарктом миокарда, независимо от класса тяжести, при сравнении данных 1-го и IV-ro этапов можно наблюдать положительную динамику изменений в виде снижения функционального напряжения, что проявляется в снижении b, SI при одновременном увеличении ВАР.
Только у больных III и IV КТ изменения статистически достоверны, а у больных II КТ - статистически недостоверны. Можно предположить, что вегетативная регуляция в этой группе больных нормализуется медленнее, чем наступает клиническое выздоровление.
Состояние регуляторных систем у больных инфарктом миокарда в большой мере определяется этапом реабилитации.
Увеличение активности больного при вставании с постели, в начале ходьбы увеличивает венозный возврат к сердцу, ведёт к истощению функциональной способности миокарда и требует мобилизации дополнительных энергетических ресурсов, что сопровождается ростом напряжения регуляторных механизмов на II - III этапах реабилитации.
Без сомнения, эти изменения имеют прогностическое значение, поскольку перенапряжение и, особенно, истощение регуляторных систем предшествует развитию тяжёлых осложнений инфаркта миокарда.
Как видно на рисунке 32, стр. 124, у больных стабильной стенокардией в первые две недели лечения отмечается снижение ВАР, т.е. продолжается рост стабильности ритма. Только на третьей неделе пребывания в клинике наблюдается тенденция к нормализации, что указывает на стабильный характер наблюдаемых изменений вегетативного статуса.
Обозначения:
Ряд 1 - динамика SI у больных стабильной стенокардией;
Ряд 2 - динамика ВАР у больных стабильной стенокардией;
Ряд 3 - динамика SI у больных нестабильной стенокардией;
Ряд 4 - динамика ВАР у больных нестабильной стенокардией; —достоверность отличия показателей (Р 0,05) между 1-4.
Группа больных с нестабильной стенокардией отличается более выраженным увеличением SI при более низких значениях ВАР, чем у больных предыдущей группы, что указывает на перенапряжение регуляторных систем.
В процессе лечения у больных этой группы вначале отмечается достоверное увеличение SI и уменьшение ВАР. Перед выпиской из стационара наблюдается отчётливая тенденция к нормализации этих показателей. Следует отметить, что при нестабильной стенокардии под влиянием лечения изменения вегетативного баланса на III этапе происходят как за счёт снижения активности симпатического отдела, так и повышения активности парасимпатического отдела; на заключительном же этапе лечения преимущественную роль играет снижение активности симпатического отдела. У больных же стабильной стенокардией на III этапе преимущественное значение имеет активность только симпатической НС, увеличение активности парасимпатической НС наблюдается перед выпиской.
Можно полагать, что у больных с более тяжёлой формой нарушения функционального состояния, находящихся на грани срыва адаптации, под влиянием лечения организм включает максимальное число компенсаторных механизмов, что проявляется изменением активности обоих отделов вегетативной НС. У больных стабильной стенокардией, у которых сохранены достаточные резервные возможности систем регуляции, под влиянием интенсивного воздействия вначале происходит снижение активности адренергических механизмов регуляции, а затем к ним присоединяются и холинергические механизмы, усиливается активность парасимпатической нервной системы. Таким образом, по-видимому, обеспечивается оптимальное использование резервных и компенсаторных возможностей больного организма.
На рисунке 33, стр. 126 представлена динамика показателей ритма сердца (SI и ВАР) у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации (соответственно I-IV).
Прежде всего отметим, что исходные значения, характеризующие вегетативный баланс больных острым инфарктом миокарда, располагаются в зоне низких значений ВАР и высоких значений SI, что отражает заметное преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика SI и ВАР у больных II КТ показывает отчётливую нормализацию вегетативного статуса, начиная с III этапа. У больных III КТ, несмотря на кратковременное ухудшение вегетативного гомеостаза на III этапе, IV этап протекает весьма эффективно с полной нормализацией вегетативного баланса, что соответствовало и клиническому улучшению состояния больных.
![Факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативный статус у лиц молодого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4482/208962.png "Факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативный статус у лиц молодого возраста [Электронный ресурс] Мириджанян Эдвард Мелконович")
