Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды (обзор литературы)... 8
Глава 2. Клиническая характеристика 36
2.1 Характеристика обследованных больных, методы исследования 36
2.2 Методика чрескожного ультразвукового исследования, ультразвуковая картина выходного отдела желудка в норме 41
2.2.1 Ультразвуковое исследование выходного отдела желудка в естественных условиях (натощак) 42
2.2.2 Ультразвуковое исследование выходного отдела желудка с контрастированием (заполнение жидкостью) 46
2.2.3 Методы статистического исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при эрозивно-язвенных поражениях 52
3.2 Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при полипах 65
3.3 Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при злокачественных опухолях 73
3.4 Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при органическом стенозе привратника 97
3.5 Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при дуоденогастральном рефлюксе 112
3.6 Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при гастроптозе 116
Заключение 122
Выводы 151
Практические рекомендации 151
Список литературы
- Методика чрескожного ультразвукового исследования, ультразвуковая картина выходного отдела желудка в норме
- Ультразвуковое исследование выходного отдела желудка с контрастированием (заполнение жидкостью)
- Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при полипах
- Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при органическом стенозе привратника
Введение к работе
Актуальность проблемы. Многие заболевания желудка, значительно распространены в России; число их продолжает расти. В том числе распространенность рака желудка за последние 10 лет на 100000 населения увеличилась с 87.5 до 93.1 случаев. В 2003 году состояло на учете в онкологических учреждениях 133008 больных раком желудка. Диагностика несвоевременна; у 41.6% больных рак желудка выявлен на IV стадии; у 7% - стадия не была установлена. Летальность на первом году после установления диагноза составила 55.6% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2004).
Такая ситуация существует, несмотря на применение таких высокоинформативных методов исследования, каковыми являются рентгенологический и эндоскопический. Эти методы высоко информативны. Однако их применение ограничено вследствие того, что они используются только по определенным показаниям и имеются противопоказания для их применения. Последние связаны с лучевой нагрузкой и введением контрастных веществ при рентгенологическом исследовании, введением зондов и возможностью инфицирования пациентов при гастроскопии.
Актуальным является поиск и внедрение альтернативных методов исследования, не обладающих инвазивностью, не обременительных для больного и не имеющих противопоказаний для своего применения. Таким требованиям на сегодняшний день отвечает ультразвуковой метод исследования (УЗИ). В нашей стране ежегодно проводятся сотни тысяч УЗИ брюшной полости, но изучаются, в основном паренхиматозные органы. Было бы целесообразно при УЗИ брюшной полости исследовать и желудок, который является составной ее частью. Однако желудок до сих пор не входит в официальный перечень органов, подлежащих УЗИ.
При исследовании желудка особое внимание необходимо уделять выходному отделу, т.к. патологические изменения в этом отделе встречаются чаще, чем в других, чаще сопровождаются осложнениями в виде стенозирования привратника, нарушения эвакуации и т.д., что препятствует проведению гастродуоденоскопов через суженое отверстие и затрудняет дифференциальную диагностику. В то же время УЗ -метод может быть применен во всех необходимых случаях и кроме конкретного результата диагностики может дать значительный экономический эффект. В первую очередь это касается рутинного чрескожного
УЗИ желудка. С 1986 года в литературе появился ряд работ, посвященных ультразвуковому исследованию желудка (Лемешко ЗА, Пиманов СИ., Селиванов В.И., Бурчик И.В., Тухбатуллин М.Г., Сапожников В.Г, Диомидова В.Н, Яурова Н.В., Газимагомедова С.А., а также; Lutz Н.Т., Petzoldt R., Lim-JH; Ko-YT; Lee-DH и др.). В большинстве проведенных работ исследование желудка описано в общем. В то же время особенности изучения выходного отдела желудка (ВОЖ) при УЗИ разработаны недостаточно. Нет специальной методики исследования ВОЖ, не уточнены УЗ - признаки эрозивно-язвенных поражений, доброкачественных и злокачественных опухолей, органического стеноза привратника, УЗ -критерии дуоденогастрального рефлюкса, гастроптоза.
Цель исследования: изучить возможности ультразвукового метода в комплексной диагностике заболеваний выходного отдела желудка.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать методики изучения ВОЖ при проведении чрескожного ультразвукового исследования брюшной полости.
-
Разработать ультразвуковую семиотику эрозивно-язвенных поражений ВОЖ.
-
Уточнить ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей ВОЖ.
-
Уточнить УЗ - признаки органического стеноза привратника.
-
Определить УЗ - критерии дуоденогастрального рефлюкса.
6. Уточнить УЗ - признаки гастроптоза.
Научная новизна.
Впервые модифицирована методика ультразвукового исследования ВОЖ и описаны особенности ультразвукового изображения ВОЖ в норме.
Уточнены особенности ультразвуковой картины при заболевани
ях желудка с локализацией в выходном отделе: эрозивно-язвенных пора
жений, доброкачественных и злокачественных опухолей; органического
стеноза привратника; дуоденогастрального рефлюкса; гастроптоза.
Обоснована целесообразность использования ультразвукового
метода для диагностики заболеваний желудка с локализацией в выход
ном отделе.
Практическая значимость.
- Усовершенствована методика УЗИ желудка через переднюю брюшную стенку и отражена УЗ - картина неизмененного выходного отдела желудка, что помогает целенаправленно изучать его и выявлять патологические изменения.
Уточнены УЗ - признаки наиболее часто встречаемых заболеваний ВОЖ, в том числе: доброкачественных и злокачественных опухолей, эрозивно-язвенных поражений, стеноза привратника, гастроптоза, дуоденогастрального рефлюкса.
Предложенная методика ультразвукового исследования поможет улучшить диагностику заболеваний выходного отдела желудка.
- Проведенные исследования позволяют рекомендовать внедре
ние ультразвукового метода в комплекс диагностических методик при
исследовании выходного отдела желудка.
Внедрение в практику.
Полученные теоретические и практические результаты внедрены в работу кабинетов ультразвуковой диагностики Республиканского медицинского центра, Республиканского объединения „Скорая медицинская помощь" и Республиканского онкологического диспансера (г. Махачкала).
Положения, выносимые на защиту.
УЗИ может использоваться, как для выявления, так и для уточнения характера изменений выходного отдела желудка.
УЗИ необходимо включать в комплекс диагностических методик при исследовании выходного отдела желудка.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», г. Геленджик, 5 сентября 2002 г; на заседании Республиканского общества «Ассоциация лучевых диагностов и лучевых терапевтов», г. Махачкала, 30 мая 2003 г; на научно-практической конференции "Новые технологии в медицине", г. Махачкала, 6 июня 2003 г; на 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 28 октября 2003 г; на 32 - й конференции по гастроэнтерологии "Ошибки" природы, медицины и болезней органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии", г. Смоленск, 20 мая 2004 г; на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр кардиологии и семейной медицины, терапии и лучевой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии, кардиологического и терапевтического отделений Республиканского объединения "Скорая медицинская помощь", г. Махачкала, 9 июня 2004г.
Публикации
По результатам исследования опубликованы 5 научных работ, одна из них в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 169 страницах печатного текста; состоит из введения, 3 глав: обзора литературы, материала и методов исследования и результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 156 источников (107 отечественных и 49 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 рисунками, 18 таблицами, 22 схемами к рисункам и таблицам и 7 клиническими примерами.
Методика чрескожного ультразвукового исследования, ультразвуковая картина выходного отдела желудка в норме
Первые попытки использования УЗИ для изучения органов пищеварения предприняты A.Denier (1946), который на примитивной аппаратуре попробовал получить изображение печени и селезенки, затем G.Ludwig и F.W.Struthners (1950) выявить конкременты в желчном пузыре.
За последние 20-25 лет ультразвуковой метод широко используется в клинической практике, в настоящее время без его применения практически не обходится обследование ни одного больного. Однако при исследовании брюшной полости основное внимание уделяется изучению паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, селезенка), а также желчного пузыря и желчевыводящих путей УЗИ желудочно-кишечного тракта, в том числе УЗИ желудка, не является общепризнанным. До настоящего времени желудок не внесен в перечень органов, подлежащих обязательному изучению при УЗИ брюшной полости. Законодательной основой для этого служит приказ МЗ РФ от 02.08.1991 г. № 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики ".
Существуют некоторые объективные факторы осторожного отношения к УЗИ желудка; один из основных - присутствие в его полости газового пузыря, который изменяет характер распространения ультразвуковых колебаний. К причинам, затрудняющим УЗИ желудка, в отличие от паренхиматозных органов, можно отнести также непостоянство его изображения в процессе исследования вследствие наличия секреторной, двигательной активности, изменения тонуса, перистальтики, изменяющейся формы в естественных условиях (натощак) и после контрастирования и т.д.
Несмотря на это с 1972 г. начали появляться сообщения об УЗИ желудка. В 1972-1976 гг. H.T.Lutz, R.Petzoldt, а также W.Y.Walls опубликовали сведения о своеобразном ультразвуковом узоре объемных образований желудка; в 1977 г. D.A.Mscatello и соавт. - об ультразвуковой демонстрации поражений желудка; в 1979 г. J.Bluth и соавт. - об ультразвуковом изучении желудка, тонкой и толстой кишок; в 1981 г. J.D.Blumhagen и соавт. - о диагностике гипертрофического пилоростеноза. Однако в монографии F.S.Weill (1982), имеющей специальные разделы по изучению печени, поджелудочной железы, билиарного тракта, сведения об УЗИ желудка были опубликованы в главе со своебразным и шутливым названием "Горбы, комки и топи", что подчеркивало наличие многих нерешенных проблем УЗИ желудка. На протяжении нескольких лет литературные сообщения были немногочисленны и касались отдельных вопросов: соногра-фического узора нормальной желудочной стенки in vitro [112]; случаев выявления гастроинтестинальных опухолей при абдоминальном УЗИ [136]; высокой разрешающей способности УЗИ в исследовании нормальной желудочной стенки и при раке желудка [137] и др.
Начиная с 1985 г. осуществляется систематическое изучение возможностей ультразвукового метода при исследовании желудка в нашей стране с помощью работ З.А. Лемешко (1985-2004), СИ. Пиманова (1990-2003), В.И. Селиванова (1995-2004), М.Г. Тух-батуллина (1995-2002), Е.Д. Яковлевой (1995), Л.М. Портного и соавт. (1997-2002), И.В. Бурчика (1994-1999), Б.М. Аль-Аббаса (1993-1994), В.Н. Диомидовой (1998-2000), М.С. Хважаева (1999-2001), С.А. Газимагомедовой (2000-2003) и др. В настоящее время доказана принципиальная возможность УЗИ желудка и имеются следующие основные способы его изучения: чрескожное исследование натощак (в естественных условиях); чрескожное исследование с заполнением (контрастированием) жидкостью и эндосонография с применением внутриполостных датчиков. УЗИ желудка в естественных условиях и после контрастирования жидкостью может быть частью УЗИ брюшной полости, а также являться самостоятельной процедурой.
Необходимо заметить, что деление желудка на части при уль-тразуковом исследовании достаточно произвольное. В литературе нет специальных работ, где приводились бы данные о соответствии ультразвуковой картины и возможности точного деления желудка на части. Нет также соответствия между разделением желудка на части между специалистами других разделов медицины. Так по анатомической классификации желудок разделяется на четыре части: кар-диальная часть, дно желудка, тело желудка и пилорическая часть, причем последняя подразделяется на пилорическую пещеру и пило-рический канал (рис. 1).
Ультразвуковое исследование выходного отдела желудка с контрастированием (заполнение жидкостью)
УЗИ желудка проводили натощак через 14 ч после приема пищи. Подготовка больных к исследованию заключалась в следующем: за 2-3 дня до исследования рекомендовали исключить продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (молоко, капусту, бобовые, черный хлеб виноград и т.д.). При запорах за сутки до исследования назначали очистительную клизму; при выраженном метеоризме за 1 -3 дня - активированный уголь, ферментные препараты, эспумизан.
При проведении УЗИ желудка соблюдали следующие общие принципы. Исследование желудка во всех случаях было многоосевым и полипозиционным. В целях улучшения визуализации изучаемого отдела, смещения газового пузыря желудка (рассеивающего ультразвуковые колебания) в процессе исследования многократно изменяли положение обследуемого. Сканирование осуществлялось в продольных, поперечных и косых плоскостях, с оценкой состояния всех частей желудка. Для получения более детального изображения помещали УЗ-датчик перпендикулярно оси изучаемого отдела желудка или его фрагмента. При проведении любых сечений совершали качательные движения датчиком для более полного «охвата» исследуемого в данный момент отдела желудка. В процессе исследования осуществляли дозированную компрессию УЗ-датчиком для улучшения качества изображения и определения болезненности или повышенной чувствительности в области проекции желудка.
Необходимо отметить, что при УЗИ желудка, в отличие, например, от рентгеноскопии, невозможно в одном сечении получить обзорное изображение желудка. При УЗИ одномоментно можно выявить только отдельные фрагменты желудка (соответственно направлению УЗ-датчика), т.е. произвести как бы "прицельные снимки", а затем мысленно соединить их в единое целое и охарактеризовать желудок в целом. УЗИ желудка проводили в два этапа: 1 - в естественных условиях (натощак); 2 - после контрастирования (заполнения жидкостью).
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «RT-x-400» (фирма GE, США), ALOCA-2200, (фирма ALOCA, Япония), кон-вексным и линейным датчиком 3,5-7,5 МГц.
УЗИ желудка осуществляли в ходе методического исследования брюшной полости и начинали в положении исследуемого лежа на спине. УЗ-датчик ставили в эпигастральной области поперечно под мечевидным отростком, перпендикулярно мечевидному отростку и к передней брюшной стенке. Постепенно, смещая датчик вниз, находили поджелудочную железу, которая служила ориентиром для выявления желудка. Желудок выявляли кпереди от ПЖ в виде структуры вытянутой формы и как бы "распластанной" по передней поверхности ПЖ.
При этом у людей нормостенического телосложения, как правило, одновременно можно было видеть: тело желудка (над телом ПЖ), справа от него - часть выходного отдела (над областью перехода тела ПЖ в головку) и часть верхнего отдела (слева от хвоста ПЖ).
У гиперстеников, у которых желудок расположен высоко, для получения подобного сечения желудка мы наклоняли датчик вниз под углом примерно 30-40 и получали соответствующее изображение желудка.
У астеников, у которых желудок расположен низко, для получения продольного сечения желудка при вышеописанном стандартном положении датчика наклоняли его вверх под углом 30-50. Если в этом положении УЗ-датчика, тело желудка нельзя было визуализировать, постепенно смещали датчик ниже - до получения соответствующего изображения. При этом совершали качательные движения для "охвата" всего объема желудка в изучаемой проекции.
Для осмотра ВОЖ, после получения относительного «обзорного» изображения желудка, УЗ-датчик сдвигали вправо (поперечно или косо), следуя за изображением желудка. Визуализировали продольное сечение выходного отдела желудка и продолжали совершать качательные движения датчиком для наибольшего "охвата" объема ВОЖ.
Продвигали УЗ-датчик вплоть до луковицы двенадцатиперстной кишки. Последняя располагалась кнаружи от головки ПЖ и за задней стенкой желчного пузыря. По достижении луковицы двенадцатиперстной кишки веерообразным движением поворачивали датчик до получения продольного сечения места перехода привратника в луковицу. Этот переход во всех случаях имеет подобие "песочных часов", но без резкой границы между полостями. Далее продолжали качательные движения для более детального осмотра границы между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Затем возобновляли вращательные движения датчиком до тех пор, пока не получали поперечного сечения луковицы двенадцатиперстной кишки. При смещении датчика влево изучали поперечные сечения ВОЖ и вышележащих отделов желудка.
Изучая поперечные сечения ВОЖ, анализировали изображения гипоэхогенного кольца (отражающего стенку) и гиперэхогенного центра (отражающего складки слизистой). Диаметр периферического кольца и диаметр гиперэхогенного центра у здоровых людей относительно увеличивались при удалении от привратника.
После изучения ВОЖ в положении лежа на спине постепенно переводили обследуемого в положение с полуоборотом и на правом боку и повторяли весь цикл УЗ-исследования.
После перевода исследуемого в вертикальное положение повторяли весь комплекс методических приемов. В вертикальном положении исследуемого вследствие смещения газового пузыря в дно желудка ВОЖ, как правило, был виден более рельефно.
На продольных, косых и поперечных сечениях наружная часть желудка представлялась в виде гипо- или анэхогенного ободка, который повторял контур и соответствовал стенке желудка (преимущественно за счет мышечного слоя) (рис. 4 и 5). Форма выявленного сегмента зависела от проводимого в данный момент сечения. Гиперэхо-генный центр соответствовал складкам слизистой и межскладочным пространствам с содержимым.
Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при полипах
Процесс заполнения желудка при наличии ЭЯП был равномерным у всех больных, тонус желудка был сохранен (рис. 12 и 13). У 22 (78,6%) больных ЭЯП перистальтика в области поражения была малоактивной, в 6 (21,4%) случаях - не изменена. Дуоденогастральный рефлюкс после заполнения желудка выявлялся у 10 (35,7%) больных. Рефлюкс распространялся до угла желудка в 9 случаях и в 1 случае - до тела желудка. Частота рефлюкса была от 1 до 4 в минуту (в среднем 1,7 в минуту). Начальная эвакуация во всех случаях была своевременной. Толщина стенок после заполнения жидкостью была около 1 мм, т.е. меньше, чем при исследовании натощак, и в среднем равнялась 7,0±0,2 с колебаниями от 5 до 8 мм. Слоистость стенки в области локализации ЭЯП во всех 28 случаях была нарушена, отчетливо не просматривалась, выглядела смазанной, а у 14 (50%) утолщение стенки было неравномерным.
Внутренний контур стенки при эрозивных изменениях был виден четко, выглядел эхогенным, неровным, с гиперэхогенными включениями размерами от 1 до 4 мм у 20 (71,4%). У 7 (26%) больных гиперэхогенные включения сливались и представляли сплошную линию протяженностью от 12 до 80 мм (в среднем 34,1 ±2,9 мм). Толщина гиперэхогенных включений и более продолженных изменений была от 2 до 4 мм (в среднем 2,4±0,1 мм). За гиперэхогенными включениями в 20 (71,4%) случаях следовал эффект реверберации и в 2 (7,1%) - УЗ-тень. Выше описанные УЗ-изменения наблюдались у всех больных с ЭЯП, были стабильными, не перемещались и не деформировались при полипозиционном исследовании в отличие от газового пузыря желудка, который дает такие же эффекты, но смещается и трансформируется в процессе исследования.
Эхограмма желудка (продольное сечение выходного отдела). Эрозивный гастрит. Исследование после заполнения жидкостью: 1 - полость желудка (стрелками показано расположение множественных эрозий в виде почти сплошной гиперэхогенной полосы)
По сравнению с исследованием натощак при контрастировании желудка дополнительных сведений по взаимоотношению с окружающими тканями, наличию регионарных лимфоузлов, болезненности при пальпации под контролем УЗИ получено не было.
При ЭЯП отмечено наличие другой патологии желудка у 17 (61%) из 28 больных, в том числе: дуоденогастрального рюфлюкса у - 10 больных, язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки - в 2 случаях, хронического дуоденита - у 2 больных, полипов желудка - в 2 случаях и гастроптоза - у 1 больного.
Сопутствующая патология других органов пищеварения выявлена у 14 (50%) из 28 больных ЭЯП. В том числе: хронический холецистит и ЖКБ диагностированы у 5 больных, ДЖВП - в 3 случаях, хронический гепатит и жировой гепатоз - у 4 больных, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - в 1 случае и синдром раздраженого кишечника - в 1 случае.
Сопутствующая патология других органов при ЭЯП встретилась у 17 больных, причем у большинства из них была сочетанная патология разных систем. Артериальная гипертензия имела место в 11 случаях, ИБС - в 9 случаях, обструктивный бронхит - в 3 случаях, сахарный диабет - в 3 случаях, хронический пиелонефрит - в 2 случаях. Все вышесказанное можно проиллюстрировать следующими клиническими примерами. Клинический пример №1 Б-ная Г., 71 год. (И. б. №10/2488). Страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления в течение многих лет. Около 5 месяцев назад стала периодически отмечать чувство тяжести в эпигастральной области, терять вес, нарастала слабость. За месяц до поступления снизился аппетит, заметила дегтеобразный характер стула. Артериальное давление значительно снизилось (до 100-90 и 60 мм рт. ст.), окружающие стали замечать резкую бледность кожных покровов. Самостоятельно принимала ферментные препараты, к врачам не обращалась.
При поступлении состояние средней тяжести, правильного телосложения, умеренно повышенного питания, кожные покровы бледные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 90 и 60 мм рт.ст. Язык обложен у корня белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
ФГДС: пищевод проходим, слизистая в нижней трети гиперимирована, с беловатым налетом, кардия зияет, наблюдается пролапс слизистой желудка в пищевод. В полости желудка умеренное количество секрета. Стенки эластичные, складки продольные. Слизистая желудка гиперимирована. В антральном отделе определяется множество полных эрозий диаметром до 2-3 мм с гиперимироваными верхушками. Перистальтика прослеживается. Угол желудка сформирован правильно. Привратник смыкается, проходим. Слизистая двенадцатиперстной кишки без особенностей. Заключение: Эрозивный гастрит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический эзофагит. Браш-биопсия. Результаты Браш-биопсии: Helicobacter pylori не обнаружен. УЗИ : УЗ-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, хронического холецистита. При исследовании желудка натощак обнаружено умеренное количество жидкости. Нижняя граница большой кривизны желудка на 10 см выше линии пупка. Привратник на 11 см выше линии пупка и на 4 см правее средней линии живота. В области выходного отдела желудка визуализируется с-м ППО, указывающий на утолщение передней стенки до 7-8 мм на протяжении 6 см. Наружный диаметр в области максимального утолщения стенки 19 мм, расстояние между стенками 7 мм. Центральная часть с-ма ППО значительно гиперэхогенна, фрагментирована, имеет четкообразный вид. Взаимоотношение желудка с окружающими органами и тканями не нарушено. Отмечается умеренная болезненность в этой области при дозированной компрессии датчиком. После приема 600 мл жидкости желудок заполнился равномерно. НГБКЖ на 7 см выше линии пупка. Привратник на 8 см выше линии пупка и на 8 см правее средней линии живота. Длина выходного отдела 6,4 см. В антральном отделе передняя стенка продолжает выглядеть утолщенной до 7-8 мм на протяжении 6 см. Слоистость стенок в области утолщения выражена неотчетливо; внутренняя их поверхность неровная, контур прерывистый, имеются участки повышенной эхогенности диаметром 4-5 мм, за отдельными из которых следует эффект реверберации. По передней стенке привратника гиперэхогенный участок диаметром 4 мм, за центральной частью которого следует УЗ-тень. Перистальтика средней глубины. Через 20 мин в желудке менее половины содержимого.
Ультразвуковая характеристика выходного отдела желудка при органическом стенозе привратника
Само образование исходит из второго анэхогенного слоя (соответствующего собственной мышечной пластике слизистой оболочки - см. рис. 43, б). Во время перистальтики желудка заметны «качательные» движения вышеописанного образования (без смещения его). Контуры образования четкие, неровные, вокруг имеется эхогенная кайма. Эхогенность образования снижена, структура неоднородная, имеются эхогенные включения неправильной формы. Взаимоотношение желудка с окружающими органами и тканями не нарушено. Увеличенных регионарных лимфоузлов не выявлено. Через 20 мин после приема жидкости в полости менее половины содержимого. Заключение: УЗ-признаки объемного образования неоднородной структуры исходящее из мышечной пластинки слизистой оболочки антрального отдела (ближе к углу) желудка.
При рентгеноскопии желудка: пищевод и кардия не изменены. Складки слизистой расширены, отечны. В антральном отделе имеется дефект наполнения размерами 4X5 см, с ровными контурами, округлой формы. Эвакуация свободная. Перистальтика средней активности. Луковица формируется правильно. Подкова двенадцатиперстной кишки не изменена.
При повторной гастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Розетка кардии смыкается. В полости желудка секрет, слизь. Стенки эластичные, складки продольные. Перистальтика сохранена. В средней трети тела по малой кривизне опухолевидное образование шаровидной формы, поверхность гладкая, без изъязвлений (с-м «шатра»). Биопсия. Привратник проходим. Луковица в норме. Заключение: Доброкачественное полиповидное образование желудка (лей-омиома). Цитологическое исследование материала, полученного при гастроскопии: слабая пролиферация цилиндрического эпителия, гиперплазия эпителия желудка. Атипичные клетки не обнаружены. Гистологическое исследование ГБ №3354-5: элементов атипического роста нет. Больной переведен в хирургическое отделение. При оперативном вмешательстве в брюшной полости асцитической жидкости не выявлено. Печень не увеличена, поверхность гладкая. В желудке, в антральном отделе определяется опухолевидное образование размерами 6X5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Случай признан операбельным. Выполнена резекция 2/3 желудка с малым и большим сальниками по Бильрот-1.
Макропрепарат удаленного желудка: часть желудка по малой кривизне 7,5 см, по большой кривизне 15,0 см, с частью большого и малого сальника. Слизистая буровато-розового цвета, с хорошо выраженной складчатостью. На задней стенке пилороантрального отдела, на поверхности слизистой имеется округлое образование 5,2X4,5X3,0 см на широком основании. На поверхности небольшое углубление, на разрезе белесоватого цвета плотноэластической консистенции, дольчатого строения, с кровоизлияниями и очагами слизистого вида. Контуры образования четкие.
Гистологическое исследование макропрепарата №11140-45: опухоль, исходящая из мезенхимального компонента стенки желудка, состоящая из большого количества вытянутой формы миобластов, которые формируют пучки, идущие в разных направлениях. Между пучками гладкомышечных волокон в большом количестве видны прослойки коллагеновых волокон с участками гиалиноза, склероза. В толще узла, ограниченного тонкой фиброзной капсулой, видны полнокровные сосуды и поля ослизнення.
Заключение: Фибролейомиома с участками малигнизации, гиалиноза, ослизнення, расстройства кровообращения и очагами вторичного продуктивного воспаления (рис. 45). MTS в лимфоузлы не обнаружено.
Данный клинический пример представляет собой редкий случай выявления при УЗИ ранней стадии озлокачествления фибролейоми-омы желудка (при морфологическом исследовании отмечены лишь отдельные участки малигнизации). Диагностика была затруднительна при эндоскопическом исследовании (при первичной ФГДС образование не было обнаружено; выявленные изменения при повторной ФГДС расценены как доброкачественные). При рентгенологическом исследовании выявлен дефект наполнения, но не дана оценка природы заболевания. Получено полное совпадение ультразвуковой картины и морфологического исследования по размерам, локализации и строению образования. Данная ситуация связана с особенностями примененных методов исследования и оказалась возможной вследствие изучения при УЗИ всей толщи стенки желудка и всей структуры образования, а не только слизистой, изучаемой при ФГДС.
Таким образом, ультразвуковая картина при наличии злокачественной опухоли выходного отдела желудка имеет некоторые особенности.
При УЗИ натощак для злокачественной опухоли ВОЖ характерно: наличие с-ма ППО, который, как правило, локализуется кпереди от шейки поджелудочной железы; во всех случаях имеет неровный, наружный контур и неравномерное утолщение стенок; суженную (61,1%), гиперэхогенную (94,4%), фрагментированную (72,2%) центральную часть, за которой часто наблюдается эффект акустической тени или реверберации (72,2%); небольшой (по сравнению с остальными отделами желудка) наружный диаметр от 22 до 40 мм (в среднем 32,0±1,4 мм); неравномерное утолщение стенок от 10 до 30 мм (в среднем 19,0±1,1 мм); уменьшение расстояния между стенками в среднем до 5,3±0,8 мм (колебания от 2 до 16 мм); выраженные диспропорции в изображении ВОЖ (коэффициент изображения всегда более 1,2; варианты от 1,2 до 15,0). При наличии злокачественной опухоли ВОЖ привратник располагался правее и выше, чем у здоровых людей.
При УЗИ после контрастирования для злокачественной опухоли ВОЖ желудка характерны: утолщенная, гипоэхогенная, неоднородная по строению, с отсутствием слоистости стенка во всех случаях; ригидность утолщенной стенки, изменения ее эластичности и перистальтики у всех больных; гиперэхогенность и утолщение внутреннего контура желудка (в среднем до 3 мм) у всех пациентов, которые значительно выражены у подавляющего числа (88,9%) больных; эффект реверберации за гиперэхогенным внутренним контуром у 50% больных; фрагментации внутреннего слоя у 1/3 больных; неровность наружного и внутреннего контуров желудка в области локализации опухоли у всех больных, с сохранением четкости контуров у 16 (88,9%) больных; преимущественно эндофитный и смешанный характер роста (83,3%); преимущественно закругленный край опухоли (77,8%) или не имеющий отчетливой границы с неизмененной стенкой желудка и плавно в нее переходящей yl/5(22,2%) больных; неравномерное заполнение желудка жидкостью более чем у половины больных (64,7%); снижение тонуса желудка вне зоны поражения у 50% больных; замедление или отсутствие эвакуации из желудка также у 50% больных.
