Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о хронической обструктивной болезни легких 11
1.2. Особенности изменения иммунной системы при хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого и старческого возраста 23
1.3. Современные принципы лечения хронической обструктивной болезни легких 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы и методы исследования 35
2.2. Статистическая обработка 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Результаты обследования пациентов при поступлении на стационарное лечение 47
3.1.1. Анамнез заболевания 47
3.1.2. Клиническая картина 53
3.1.3. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования 56
ГЛАВА 4. Оценка эффективности лечения больных хобл пожилого и старческого возраста на фоне комбинированной терапии с применением оксиметилурацила 76
4.1. Клиническая картина 76
4.2. Результаты инструментальных методов исследования 78
Обсуждение 98
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современные представления о хронической обструктивной болезни легких
- Современные принципы лечения хронической обструктивной болезни легких
- Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования
- Результаты инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность работы. Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) во всем мире (Козлов С.Н., 2004; Краснова Ю.Н. и др., 2006; GOLD Workshop report, 2006; Устинов М.С., 2008). Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, смертность от ХОБЛ к 2020 году в промьшіленно развитых странах мира будет занимать пятое место среди всех заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС), депрессивных состояний, последствий дорожно-транспортных происшествий и цереброваскулярных заболеваний, превышая смертность от онкологических заболеваний (СеШ B.R. et al., 2004; Roche N. Etal., 2004). ХОБЛ, в связи с высокой инвалидизацией и смертностью, большими затратами на лечение, приводит к значительному экономическому ущербу, что ставит это заболевание в ряд чрезвычайно важных медико-социальных проблем (Шмелев Е.И., 2003, Чучалин А.Г., 2004; Синопальников А.И. и др., 2005).
Наиболее высокие показатели заболеваемости, инвалидности и смертности при ХОБЛ выявляются среди больных старших возрастных групп, что связано с целым комплексом проблем старения, включающим нарушения функционирования различных органов и систем и срыв систем адаптации и иммунологической защиты (Лазебник Л.Б., 2004; Buist A.S. et al., 2007). Однако изучение и лечение ХОБЛ, как правило, проводится без учета возрастного аспекта, хотя течение заболевания, частота и длительность обострений, восприимчивость к проводимой терапии в пожилом и старческом возрасте имеют свои особенности, что, несомненно, сказывается на эффективности проводимой терапии (С.Н. Авдеев, 2003; Бабанов С.А., Косов А.И., 2008). Мало исследованы резистентные к традиционному лечению формы заболевания, влияние сопутствующих заболеваний и им-мунодепрессивных состояний пожилого возраста.
Оценка клинических особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у больных старших возрастных групп требует по нашему мнению дальнейшего изучения, что обусловливает актуальность проведенных нами исследований.
Цель исследования: Изучение клинических особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
Выявить особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении с пациентами зрелого возраста.
Оценить состояние функции внешнего дыхания, особенности микробного пейзажа бронхиального дерева, лабораторных показателей, в том числе иммунной системы, у больных пожилого и старческого возраста при обострении хронической обструктивной болезни легких.
Определить показанность применения иммуномодулирующих препаратов в лечении хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого и старческого возраста.
Исследовать эффективность применения Оксиметилурацила в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. Установлено, что для ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте характерно преобладание тяжелого и среднетяжелого течения заболевания, осложняемого наличием сопутствующих заболеваний, с развитием частых и длительных обострений, со снижением эффективности антибактериальной терапии, требующих удлинения сроков госпитализации. У пациентов пожилого и старческого возраста отмечены более существенные, чем у пациентов зрелого возраста, нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, преобладание в микрофлоре Streptococcus pneumoniae, в том числе и полирезистентных форм, выраженные атрофические изменения слизистой бронхиального дерева.
У пациентов с ХОБЛ пожилого и старческого возраста в сравнении с больными ХОБЛ зрелого возраста, а так же пациентами пожилого и старческого возраста без ХОБЛ, отмечено выраженное угнетение иммунитета в виде снижения содержания Т- (CD3+, CD4+, CD 8+, CD 16+) и В-лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G, снижение интенсивности нейтрофильного фагоцитоза и повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
Показана рациональность применения иммунокоррегирующей терапии ХОБЛ у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии супрессивных сдвигов иммунной системы. Исследована эффективность применения препарата
Оксиметилурацил при терапии ХОБЛ у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что применение оксиметилурацила вызывает положительную клинико-лабораторную динамику, особенно у пациентов с выраженной иммунологической недостаточностью.
Практическая значимость работы. Выявлены клинико-лабораторные особенности течения ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста в виде большей склонности к тяжелым формам заболевания, длительному течению обострений и недостаточной эффективности традиционной терапии.
Обоснована необходимость применения корригирующей терапии выявленных нарушений иммунитета у пациентов данного возраста, выражающихся угнетением как клеточного, так и гуморального его звеньев.
Оценена эффективность применения препарата Оксиметилурацил в комплексном лечении ХОБЛ лиц пожилого и старческого возраста и предложена схема рациональной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения Уфимский туберкулезный госпиталя Ветеранов войн, терапевтических отделений Муниципальной клинической больницы № 5 г. Уфы, госпиталя МСЧ МВД по Республике Башкортостан, в учебный процесс на кафедрах факультетской терапии, терапии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский институт Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
Особенностью ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте является более тяжелое, чем у пациентов молодых возрастных групп течение заболевания, сопровождающееся развитием частых обострений и более длительным периодом их разрешения, требующим удлинения сроков госпитализации.
Клиническая картина при ХОБЛ у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуется выраженными нарушениями функции внешнего дыхания в виде снижения основных объемных и скоростных показателей, увеличением количества отделяемой мокроты с выявлением полирезистентных Streptococcus pneumoniae, устойчивых к действию антибиотиков, развитием выраженной атрофии слизистой оболочки бронхиального дерева.
У лиц пожилого и старческого возраста при ХОБЛ определяются выраженные нарушения в иммунной системе организма в виде депрессии основных ее звеньев, превышающей таковые у лиц без ХОБЛ и способствующих увеличению тяжести и длительности клинических проявлений заболевания и снижению эффективности лечения.
Применение оксиметилурацила в составе комплексной терапии ХОБЛ у пациентов пожилого и старческого возраста с целью компенсации имеющихся проявлений иммунологической несостоятельности организма, позволяет снизить тяжесть обострения заболевания и достичь более выраженную клинико-лабора-торную ремиссию.
Апробация работы. Результаты исследования были представлены на первом Съезде терапевтов Республики Башкортостан 7-8 октября 2008 года, г. Уфа; на конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007», посвященной Году 450-летия Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ; на 73-й Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины», апрель 2008 года. Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр терапии с курсом подготовки врачей общей практики ИПО, терапии ИПО, факультетской терапии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол № 5 от 28 мая 2009 года).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации -1 (Казанский медицинский журнал, 2008, № 6).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, представленных в 2 главах, обсуждения полученных результатов, а так же выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 240 источников, из них 132 - на русском языке и 108 иностранных источников.
Современные представления о хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что обусловлено, прежде всего, высокой распространенностью курения, загрязнением окружающей среды и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями (Чучалин А.Г., 2004; Anto J.M. et al., 2000; Oliveri D et al., 2005; GOLD Workshop report, 2006). Данная болезнь - одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру (Anthonisen N.R. et al., 2002; Jensen H.H. et al., 2006; GOLD Workshop report, 2006). В настоящее время, по данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, число больных ХОБЛ в нашей стране составляет около 2,4 млн. человек. По мнению главного терапевта Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессора, академика Российской Академии медицинских наук А.Г.Чучалина, с учетом данных эпидемиологических исследований истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать И млн. человек (Дворецкий Л.И., 2001; Чучалин А.Г., 2004). Такое несоответствие связано с тем, что ХОБЛ, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Чучалин А.Г., 2004, Жестков А.В., Устинов М.С., 2008).
Согласно фармакоэкономическим исследованиям затраты на лечение ХОБЛ занимают лидирующее место среди болезней органов дыхания, приводят к значительному, все возрастающему экономическому и социальному ущербу (Новиков В.Е., 2001.; Rutten М.Р. et al, 1999.; Sullivan, S.D. et al., 2000; GOLD Workshop report, 2006). Так, по данным Mapel D (2004), в США прямые медицинские затраты здравоохранения на лечение больных ХОБЛ в 2002 году составили 18 миллиардов долларов, а общий экономический ущерб от заболевания превысил 32 миллиарда. Эксперты Всемирного банка предполагают дальнейшее значительное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет во всех странах мира, в том числе и в Российской Федерации (Шмелев Е.И., 2003.; GOLD Workshop report, 2006).
Наиболее высокие показатели заболеваемости, инвалидности, смертности выявляются среди больных старших возрастных групп. Это связано с длительным воздействием на респираторную систему факторов риска, таких как, например табачный дым и других воздушных поллютантов на фоне постепенно развивающихся возрастных морфофункциональных изменений органов дыхания (Соколов Е.И. и др., 2000; Дворецкий Л.И., 2005; Saifakas N.M. et al., 1995; Buist A.S. et al., 2007). ХОБЛ называют «болезнью второй половины жизни», заболеваемость этой патологией у лиц старше 60 лет, в 5—6 раз выше по сравнению с заболеваемостью в молодых возрастах (Галкин Р.А. и др., 1999). В США распространенность ХОБЛ у пациентов в возрасте 65-74 года составляет 13,6% у мужчин и 11,8% у женщин (Feinleib М. et al., 1989). В нашей стране симптоматика ХОБЛ в той или иной мере наблюдается у 40% пожилых мужчин и у 20%) пожилых женщин (Дворецкий Л.И., 2001).
Медико-социальную значимость ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста, кроме того, определяет преобладающее тяжелое течение заболевания, а также высокая летальность пациентов данной категории (Татарский А. Р. И др., 2004; Гуревич М.В., 2005; Зарембо И.А., 2006). Более того, согласно совместному докладу рабочей группы Национального института сердца, легких, крови США и Всемирной организации здравоохранения ХОБЛ является единственной болезнью легких, смертность при которой в мире продолжает увеличиваться (Овчаренко СИ., 2001; Vereire Р., 2002). Так в Российской Федерации смертность от этого заболевания выросла в последнее время в 3 раза (Черняев А.Л. и др., 2001). В настоящее время ХОБЛ, как при чина смертности, в мире занимает 4-е место в возрастной группе старше 45 лет и является очень низкой среди людей из более молодых возрастных групп, что отражает кумулятивный эффект причин развития болезни (GOLD Workshop report, 2006). Следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 5-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD Workshop report, 2006).
В 1997 году Национальным институтом сердца, легких, крови США совместно с Всемирной организацией здравоохранения был сформирован проект GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких), работа которого ведется совместно с Американским торакальным и Европейским респираторным обществами. Стратегия GOLD, которая носит рекомендательный характер, определила международное руководство по диагностике, лечению и предотвращению ХОБЛ и в настоящее время поддержана экспертами из более чем 100 стран мира. Целью GOLD является повышение уровня знаний о ХОБЛ, снижение уровня болезненности и смертности от нее, предоставление национальным системам здравоохранения имеющихся на сегодняшний день данных доказательной медицины в области профилактики и лечения ХОБЛ с тем, чтобы каждая страна могла использовать их для разработки собственных программ, учитывающих местные условия и традиции. Доклад рабочей группы был опубликован в 2001 году и постоянно пополняется новыми данными. В России презентация программы GOLD состоялась 10 ноября 2001 г. на специальном симпозиуме, в рамках 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания.
В этом документе дано определение ХОБЛ как самостоятельной нозологической формы: «Хроническая обструктивная болезнь легких — это заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является про грессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов» (GOLD Workshop report, 2006). При этом отмечено, что ни хронический бронхит, ни эмфизема легких не отражают весь объем структурных изменений, поэтому не используются в формулировке болезни. Из понятия исключена астма (обратимое ограничение воздушного потока).
В протоколе ведения больных «Хроническая обструктивная болезнь легких», разработанном ведущими отечественными пульмонологами дано следующее определение ХОБЛ: Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. При этом особо отмечено, что прогресси-рование хронической обструктивной болезни легких - обязательный признак, проявляющийся ежегодным уменьшением объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВі) на 50 и более мл. («Протокол ведения больных. Хроническая обструктивная болезнь легких» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 04.07.2005).
Современные принципы лечения хронической обструктивной болезни легких
Основными целями управления ХОБЛ, согласно стратегии GOLD являются: предотвращение прогрессирования заболевания, облегчение его симптомов, повышение переносимости физической нагрузки, профилактика и лечение обострений, снижение летальности, предотвращение или уменьшение побочных эффектов лечения и улучшение качества жизни (Авдеев С. Н., 2003; GOLD Workshop report, 2006). Известно, что никакой из существующих лекарственных препаратов при длительном применении не может остановить прогрессирующее снижение функции легких при ХОБЛ, поэтому целью лекарственной терапии ХОБЛ является уменьшение выраженности симптомов и осложнений (GOLD Workshop report, 2006).
Первым направлением лечения ХОБЛ является исключение влияния факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию этого заболевания. Наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование этого заболевания, является прекращение курения (Button J., 1999). В 2002 году N.R.Anthonisen описал улучшение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ, бросивших курить (Anthonisen N.R. et al., 2002). Доказанной эффек тивностью обладают только два метода - никатинозаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала (Чучалин А.Г., 2001).
Необходимой частью лечебного процесса является также обучение пациента (Семенюк С.А. и др., 2007). Больные должны понимать природу заболевания, факторы риска, собственную роль и роль врача в достижении оптимального результата лечения. Требуется своевременное применение надлежащих препаратов, обучение пациентов правильному пользованию ими, а также элементарным правилам самоконтроля и мерам неотложной самопомощи. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения (Anthonisen N.R. et al., 2005). Необходимы индивидуальный подбор гимнастики для тренировки дыхательной мускулатуры и разработка индивидуальной реабилитационной программы для каждого больного (Федеральная программа, 2001).
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функции легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, что является отличительной чертой этой патологии (GOLD Workshop report, 2006). В результате лечения возможно только снижение темпов прогрессирования патологии. При ХОБЛ лечение всегда происходит по нарастающей. Регулярную терапию следует поддерживать на одном уровне в течение длительного времени, пока не проявятся побочные эффекты или не будет зарегистрировано ухудшение состояния. Эффективность лечения варьирует у разных пациентов, поэтому терапия требует тщательного мониторинга и частой коррекции.
Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений терапии тяжелого обострения ХОБЛ, так как при таком обострении закономерно развивается гипоксемия той или иной степени выраженности. Целью оксигенотера-пии является повышение сатурации до 90% и более или парциального напря жения кислорода в артериальной крови до 60 мм. рт. ст. и более (Синопальни-ковА.И. и др. 1999).
Из лекарственных препаратов базисную терапию ХОБЛ составляют бронходилятаторы, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе этого заболевания (Barnes P.J., 1995; Овчарен-ко, С. И., 2006). Хотя при ХОБЛ имеет место необратимая бронхообструкция, применение бронхолитиков все же позволяет улучшить показатели функции дыхания приблизительно у 40% больных, уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ (Цой А.Н., 2002; Ракита Д.Р., 2005).
Начиная со второй стадии ХОБЛ рекомендуется систематическое применение одного из длительно действующих бронходилятаторов, играющих центральную роль в лечении ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2001; GOLD Workshop report, 2006).
Поскольку парасимпатический тонус - это единственный обратимый компонент бронхообструкции при ХОБЛ, М-холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2001; Авдеев С.Н., 2004; Овчинникова Е.А. и др. 2006; Friedman М. et al., 1999; Own L.S. et al, 2001; Brown CD. et al., 2002; Anzueto A., 2006; Dusser D. et al., 2006; GOLD Workshop report, 2006). Эффективность М-холинолитиков при ХОБЛ усиливается тем фактом, что например теотропия бромид предотвращает влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена В4 и может уменьшать активность нейтрофилов при ХОБЛ, косвенно оказывая противовоспалительное действие на стенку бронха (Rennard S.I. et al. 1996).
Второй группой бронходилятаторов, наиболее широко применяемых при ХОБЛ, являются бета-2-агонисты, которые быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию, улучшая самочувствие больных в короткие сроки (Цвет-кова О. А., 2004; Аверьянов А. В., 2006). Такие препараты, как фенотерол, сальбутамол и другие, в сочетании с М-холинолитиками применяются при легкой степени ХОБЛ по требованию, и при средней и тяжелой степенях — на постоянный прием, в то же время регулярное применение b-2-агонистов в качестве монотерапии не рекомендуется (Siafakas N.M., et al., 1995; Rennard S.I. et al., 1996; Appleton S. Et al., 2002; Sestini P. et al., 2002). В связи с возможными побочными эффектами, такими как, например развитие аритмии, необходимо с осторожностью применять эту группу препаратов у больных пожилого и старческого возраста при сопутствующей патологии сердца.
Бронходилатирующий эффект метилксантинов (теофиллин, аминофиллин и др.) уступает таковому М-холинолитиков и бета-2-агонистов, однако их часто присоединяют при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, несмотря на то, что они не продемонстрировали высокую эффективность при постоянном применении при обострениях ХОБЛ (Barr R.G. et al., 2002): метилксантины не приводили к значительному улучшению односе-кундного форсированного выдоха и часто вызывали побочные эффекты, а терапевтический эффект лечения обычно наблюдается в дозах, близких к токсичным (McKay S.E. et al., 1993). Наиболее серьезными среди токсических эффектов являются предсердные и желудочковые аритмии, в том числе с летальными исходами, и большие эпилептические припадки, которые развиваются и при отсутствии эпилептического анамнеза.
Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования
Относительное содержание в периферической крови Т-хелперов (CD4+) впервой группе составило 29,81±0,77, что было ниже значения соответствующих показателей в группе сравнения № 1 — 35,2%±1,11, р 0,005, а также незначительно ниже, чем в группе сравнения № 2 — 31,84±1,2, р 0,05.
Содержание супрессоров/цитотоксических Т—лимфоцитов (CD8+,) в периферической крови пациентов из первой группы составило 16,25%±1,03, что также было значительно ниже, чем в группе сравнения № 1 (21,4%±1,14, р 0,005) и в группе сравнения № 2 (20,84%+1,06, р 0,01).
Значение иммунорегуляторного индекса в первой группе составило 1,84+0,35, в группе сравнения № 1 - 1,64+0,30, р 0,05, в группе сравнения № 2 - 1,7+0,3, р 0,05. Важно отметить, что соотношение между CD4+ и CD8+ - популяциями лимфоцитов у пациентов с ХОБЛ пожилого и старческого возраста не только не уменьшилось относительно молодых и зрелых лиц, но напротив, имело тенденцию к повышению. Это свидетельствует о преимущественном снижении С08+-популяции при данной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Содержание NK-клеток (CD 16+) в периферической крови пациентов из первой группы (11,23%±0,77) также было ниже, чем в группе сравнения № 1 (14,52%+1,22, р 0,05), а также незначительно ниже, чем в группе сравнения №2 (12,64+1,2, р 0,05). Таким образом, исследование Т-клеточного звена иммунитета у пациен тов пожилого и старческого возраста при ХОБЛ показало, что содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т супрессоров/цитотоксических клеток (CD8+), NK-клеток (CD 16+) было меньше, чем у пациентов с ХОБЛ зрелого возраста, что указывает на снижение уровня функционирования клеточного иммунитета в пожилом и старческом возрасте и согласуется с данными других авторов (Никулин Б.А., 2008; Михайленко А.А. и др., 2005; Хаитов P.M., 2008). В то же время, содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-супрессоров/цитотоксических клеток (CD8+) у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста было меньше, чем и у лиц пожилого и старческого возраста без ХОБЛ, что в свою очередь свидетельствует о более выраженном угнетении Т-иммунитета, преимущественно за счет супрессорного звена, при наличии длительно существующего воспалительного процесса (рис. 1). Фагоцитарный индекс пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ составил 51,33%±1,08, против 54Д2%±3,12, (р 0,05) в группе сравнения № 1 и 52,18±2,04 (р 0,05), в группе сравнения № 2. Содержание В-лимфоцитов (CD22+) в первой группе исследования (5,82%±1,02), было значительно ниже, чем в группе сравнения № 1 (12,6%±0,6, р 0,005) и в группе сравнения № 2 (9,80%±1,02, р 0,01). При анализе показателей гуморального звена иммунитета у пациентов пожилого и старческого возрастов с ХОБЛ выявлена тенденция к снижению содержания основных классов иммуноглобулинов, относительно пациентов из групп сравнения № 1 и № 2. Состояние гуморального звена иммунитета у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста представлено на рис. 2.
Содержание IgG в первой группе (10,62±0,61) было достоверно ниже, чем в группе сравнения №1 (12,38±0,44, р 0,05) и группе сравнения №2 (12,32±0,52, p 0,05). Снижение содержания в периферической крови IgG, по мнению ряда авторов (Бабанова С.А., Косарева В. В., Жесткова А. В., 2008), можно объяснить прямым связыванием с протеинами микроорганизмов в респираторном тракте, что косвенно свидетельствует о начинающемся истощении защитной роли антител этого класса. Это может косвенно свидетельствовать об истощении иммунных механизмов организма пациентов пожилого и старческого возраста при ХОБЛ из-за длительного стажа заболевания и микробной обсемененности бронхиального дерева.
Значение показателя содержания IgA в первой группе исследования (1,49±0,21), было также незначительно меньше, чем в группе сравнения № 1 (2,02±0,22, р 0,05) и в группе сравнения № 2 (1,94±0,24, р 0,05).
Содержание IgM в первой группе исследования (0,79±0,10), было меньше, чем в группе сравнения № 1 (1,01±0,08, р 0,05) и группе сравнения № 2 (1,02±0,12, p 0,05). Среди больных пожилого и старческого возраста нами был отмечен достоверно более высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (58,31±1,65 условных единиц), чем у больных ХОБЛ зрелого возраста (39,52±2,41, р 0,005) и у лиц пожилого и старческого возраста без ХОБЛ (40,58±2,44, р 0,005).
Таким образом, у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста было выявлено снижение содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G, увеличение циркулирующих иммунных комплексов относительно показателей пациентов зрелого возраста из группы сравнения № 1 и пациентов пожилого и старческого возраста без ХОБЛ из группы сравнения № 2. Полученные данные свидетельствуют о снижении функциональной активности иммунной системы в пожилом и старческом возрасте, а также об усилении патологических процессов в иммунной системе при ХОБЛ.
С целью исследования бактериального пейзажа мокрота пациентов при поступлении перед началом антибактериального лечения, была исследована бактериологическим методом. Рост колоний микроорганизмов в посевах мокроты обнаружен у 91 пациента из первой группы (в 79,1% случаев) и у 12 человек из группы сравнения № 1 (54,5%), %2 =4,737, р = 0,03 (табл. 16).
Результаты инструментальных методов исследования
Как следует из полученных данных, на фоне терапии ХОБЛ, проводимой в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, у пациентов из группы контроля нами наблюдались изменения иммунологических показателей, которые выражались в тенденции к нормализации их значений по мере разрешения обострения заболевания.
Отмечалось достоверное увеличение содержания лейкоцитов с 5,49±0,12 х 109/л до 5,97±0,15 х 109/л (р 0,05).
Изменения показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных ХОБЛ в группе контроля на фоне лечения выражались в разнонаправленном изменении значений показателей относительно исходных значений. Так нами отмече но незначительное снижение относительного содержания зрелых CD3+ Т-лимфоцитов с44,17%±1,24 до 42,19%±1,34 (р 0,05): количество клеток, экспрессирующих CD3+ маркер на своей поверхности уменьшилось у 36 пациентов (67,9%), несколько увеличилось у 17 человек (32,1%).
Нами также отмечено незначительное увеличение содержания Т-хелперов с 29,61%±0,64 ДО 30,16%±0,77 (р 0,05): содержание клеток, экспрессирующих CD4+ маркер на своей поверхности увеличилось у 28 пациентов (52,9%) и несколько снизилось у 25 человек (47,2%).
Относительное содержания клеток, экспрессирующих CD8+ маркер (клеток с цитотоксической и супрессорной активностью) на фоне проводимого лечения достоверно увеличилось с 15,85%±0,84 до 19,43%±0,62 (р 0,005): у 39 пациентов отмечено увеличение количества этих клеток (73,6%), у 14 человек - снижение (26,4%). Значение иммунорегуляторного индекса (CD4+ / CD8+), таким образом, на фоне лечения несколько снизилось: с 1,9 до 1,5. Содержания натуральных киллеров (CD 16+) в периферической крови пациентов пожилого и старческого возраста из группы контроля незначительно увеличилось с 11,31%±0,78 до 11,46%±1,01 (р 0,05), при этом увеличение значения этого показателя нами отмечено у 31 пациента (58,5%), снижение - у 22 человек (41,5%). Изменения показателей В-клеточного звена иммунитета на фоне лечения выражались в незначительном увеличении содержания в периферической крови В-лимфоцитов (CD22+) с 5,77%±1,04 до 6,14%±0,42 (р 0,05). Содержание этих клеток на фоне лечения увеличилось у 44 пациентов (83%). У 31 пациента (58,5%) нами отмечено увеличение значения фагоцитарного индекса. Увеличение этого показателя в среднем в контрольной группе составило лишь 0,69%: до лечения значение фагоцитарного индекса составляло 51,32±0,90, после лечения - 52,0 Ш ,21 (р 0,05). По результатам проведенного лечения в группе контроля нами отмечено увеличение показателей гуморального звена иммунитета. Так было отмечено незначительное увеличение содержания в периферической крови IgG на 0,9%: с 10,82±0,62 до 10,92±0,66 (р 0,05) и IgA - на 21,5%: с 1,49±0,22 до 1,81±0,62 (р 0,05). Также у большинства пациентов на фоне лечения нами наблюдалась положительная динамика исходно сниженного содержания в сыворотке крови IgM, в виде увеличения до границ физиологической нормы. Содержание IgM достоверно увеличилось на 47,4%: с 0,76±0,10 до 1,12±0,13 (р 0,05). На фоне лечения было отмечено снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов - на 4,4%: с 59,28±0,72 до 56,64±1,08 условных единиц (р 0,05). Таким образом, можно заключить, что на фоне лечения ХОБЛ, проводимого в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи у пациентов пожилого и старческого возраста отмечалась положительная динамика основных иммунологических показателей, не достигающая, однако, по ряду показателей возрастной нормы. Показатели иммунитета у больных с ХОБЛ пожилого и старческого возраста, получавших лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и дополнительно корригирующую терапию препаратом оксиме-тилурацил представлены в таблице 22. Изменения показателей иммунитета на фоне стандартного лечения больных ХОБЛ основной группы, дополненного приемом оксиметилурацила, выражались в улучшении, а в ряде случаев и в нормализации, исходно измененных показателей иммунограммы, особенно заметном у пациентов с исходной иммуносупрессией. Так, было отмечено достоверное увеличение содержания лейкоцитов с 5,47±0,42 х 109/л до 6,44±0,18 х 10% (р 0,05).
