Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Общее представление о ГП.І.ГГ. Определение понятия, история изучения, современные взгляды на патогенез 8
1.2. Общие принципы лечения ГТТІТГ 10
1.3. Роль препаратов сульфонового ряда влечении ПТТТГ. 16
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Результаты собственного исследования 33
3.1. Общая характеристика больных 33
3.1.2. Характеристика основных клинических проявлений ППІГ 35
3.1.3. Результаты лабораторных исследований у больных ГТТТТГ 48
3.2. Сравнительный анализ влияния различных вариантов медикаментозного лечения на течение ГТТТТГ 49
3.2.1. Оценка влияния комплексной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции 51
3.2.2. Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на клиническое течение ГТТТТГ 55
3.2.3. Оценка влияния сульфасалазина на течение ГТТТТГ
65
3.3. Результаты оценки нежелательных явлений, ассоциированных с различными схемами лечения ПТТТГ. 75
3.4. Изучение возможного механизма терапевтического действия сульфасалазина 80
Глава 4. Обсуждение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Библиографический список использованной литературы 111
- Общее представление о ГП.І.ГГ. Определение понятия, история изучения, современные взгляды на патогенез
- Общие принципы лечения ГТТІТГ
- Характеристика основных клинических проявлений ППІГ
- Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на клиническое течение ГТТТТГ
Введение к работе
Актуальность темы
Пурпура Шенлейна-Геноха (ГПІ.ІГ), известная в нашей стране как «геморрагический васкулит», представляет собой системный васкулит с поражением сосудов микроциркуляции, клинически проявляющийся кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением различных внутренних органов. Нередко болезнь характеризуется тяжелым течением и может стать причиной смерти больных, в первую очередь, в связи с поражением почек и желудочно-кишечного тракта [35]. Возраст больных колеблется от 5 месяцев до 89 лет, однако пик заболеваемости регистрируется у детей 4-6 лет и составляет 70 случаев на 100000 детей в год [114,125]. С возрастом распространенность болезни падает. Развитие ГЇЇІТГ после 60 лет является редкостью.
В настоящее время показаны возрастные различия в течении болезни. Так, известно, что в детском возрасте поражение кожи протекает доброкачественно без склонности к рецидивам, в то время как у взрослых больных течение кожного васкулита носит торпидный рецидивирующий характер с нередким развитием таких осложнений, как язвы, эрозии или некрозы кожи [114]. Частота абдоминального синдрома у детей превышает таковую у взрослых больных [50,75], в то время как у последних значительно чаще развивается поражение почек [81,125]. В то же время, особенности течения ПШГ у взрослых больных разного возраста, в частности, частота и тяжесть органных проявлений в различных возрастных группах, а также прогностическое значение различных проявлений болезни до настоящего времени изучены недостаточно.
Требуют систематизации современные подходы к лечению ПШГ. До сих пор актуальным остается вопрос о целесообразности назначения при ПШГ иммуносупрессивной терапии, вошедшей в терапевтическую практику в конце 50-х годов. Так, выявлены недостатки, связанные, с одной
5 стороны, с ее недостаточной эффективностью, а с другой стороны, обилием ятрогенных осложнений при длительном лечении ПТТТГ. Рїмеющиеся данные об эффективности того или иного метода лечения противоречивы и основываются, главным образом, на единичных наблюдениях или на небольших группах больных.
Требует уточнения патогенетическая роль нарушенной барьерной функции кишечника при ГПІІГ в связи с современными работами [8], продемонстрировавшими повышение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки для белковых макромолекул (овальбумина) у больных в период обострения кожного васкулита.
Цель исследования: установить особенности клинического течения пурпуры Шенлейна-Геноха у взрослых и влияние на него различных вариантов лечения.
Задачи исследования:
Охарактеризовать основные клинические синдромы при ПТТТГ у взрослых в дебюте болезни и при ее дальнейшем развитии.
Изучить клинические проявления ПТТТГ, определяющие тяжесть состояния больных и прогноз болезни в различных возрастных группах.
Оценить результаты различных вариантов медикаментозного лечения ПШГ.
Определить проницаемость кишечной стенки у больных ПТТТГ в разных возрастных группах и сопоставить ее состояние- с результатами проводимого лечения.
Изучить морфологическую картину поражения слизистой оболочки тонкой кишки у больных ПШГ в период обострения болезни и после достижения ремиссии.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике проведен анализ особенностей клинической картины болезни в различных возрастных группах взрослых
больных ГЇЇТЇГ. Показано, что возраст больных к моменту начала болезни является важным фактором, определяющим клинические особенности ПШГ.
Проанализированы результаты различных вариантов
медикаментозного'лечения, применявшегося за последнее десятилетие у 130 больных ПШГ. Показана высокая эффективность сульфасалазина при кожном, суставном и абдоминальном синдромах в рамках ПШГ.
Впервые изучены проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки для белковых макромолекул (овальбумина) и морфологическая картина слизистой оболочки 12-перстной кишки у больных ПШГ до и после курса лечения сульфасалазином. Установлено, что клиническая ремиссия ПШГ после курса лечения сульфасалазином сопровождается нормализацией кишечной проницаемости и уменьшением выраженности хронического воспаления в слизистой оболочке 12-перстной кишки.
Практическая значимость
Обоснована необходимость длительного- динамического наблюдения, за взрослыми больными ПШГ в связи с выявленным риском» отсроченного развития гломерулонефрита спустя несколько лет после дебюта болезни.
Установлена высокая эффективность терапии сульфасалазином в отношении кожного, суставного и абдоминального синдромов при ПШГ, что позволяет обосновать его использование в лечении данного заболевания'.-
Показано преимущество сульфасалазина над иммуносупрессивной> и антитромботической терапией в отношении частоты индукции полной ремиссии кожного, суставного и абдоминального синдромов и частоты развития нежелательных явлений.
Продемонстрированы нормализация кишечной проницаемости для овальбумина и достоверное уменьшение выраженности
7 воспалительного процесса в слизистой оболочке 12-перстной кишки в период ремиссии болезни, индуцированной сульфасалазином, что позволяет обосновать применение теста с овальбумином для контроля эффективности лечения и определения дальнейшей лечебной тактики. Положения, выносимые на защиту
Особенностью клинической картины ПШГ у больных после 30 лет является преобладание осложненного течения кожного васкулита и гломерулонефрита с формированием ХПН и сравнительно меньшая частота острых вариантов поражения желудочно-кишечного тракта с развитием тяжелого абдоминального синдрома.
У взрослых больных ПШГ, в том числе не имеющих клинических проявлений абдоминального синдрома, имеется персистирующее поражение кишечной стенки, проявляющееся повышением проницаемости для белковых макромолекул (овальбумина).
Терапия сульфасалазином характеризуется высокой эффективностью и безопасностью в отношении кожного, суставного и абдоминального синдромов при ПШГ.
Лечение сульфасалазином приводит к нормализации проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки для белковых макромолекул (овальбумина) и уменьшению выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки.
Общее представление о ГП.І.ГГ. Определение понятия, история изучения, современные взгляды на патогенез
Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ) — системный васкулит, протекающий с поражением микроциркуляторного русла и морфологически характеризующийся отложением в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов. Клинически ПШГ проявляется кожными геморрагическими высыпаниями - «пурпурой» в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек [86].
Прошло более 200 лет с момента первого описания Уильямом Геберденом (1802 г.) кожной геморрагической сыпи, типичной, для ПШГ [72]. С тех пор разными авторами была дана детальная характеристика различных вариантов поражения кожи, клинических особенностей поражения суставов и внутренних органов при ПШГ [19,26, 36,52,55,114,123,132,142,148]. Существенный вклад в изучение ПШГ внес немецкий врач Ю.Л. Шенлейн, который в 1837 г. впервые связал в одну болезнь поражение кожи по типу пурпуры с суставным синдромом, назвав этот симптомокомплекс ревматической синюхой peliosis rheumatica") [34,137]. В 1874г. другой немецкий врач Э. Г. Генох дополнил клиническую картину болезни поражением желудочно-кишечного тракта [73]. Он наблюдал больных детей, у которых наряду с обильной кожной пурпурой и артритами отмечались интенсивные боли в животе, сопровождавшиеся меленой [34,73]. Большой, вклад в изучение ПШГ внес канадский терапевт Уильям Ослер, указавший на поражение почек, как наиболее серьезное в. прогностическом отношении висцеральное поражение при ПШГ [ПО]. В нашей стране основоположниками изучения ПШГ являются Е.М. Тареев и В.А. Насонова, предложившие в 1959 г. использовать для обозначения этой болезни термин «геморрагический васкулит», впервые подчеркнув принадлежность данной патологии к группе системных васкулитов. С тех пор представления о клинических проявлениях ГТТТТГ не претерпели существенных изменений.
Этиология ГПТТГ до настоящего времени остается неизвестной. Развитие заболевания связывают с отложением в сосудистой стенке и тканях гранулярных Ig-A-содержащих депозитов с последующей активацией комплемента. Тем не менее, патогенетическое значение IgA при ГТТЇІГ, а также причины его избыточной продукции остаются не ясными. Было показано, что неизмененная молекула IgA обладает противовоспалительными свойствами и не способна активировать комплемент. Высказывается предположение о компенсаторном характере гиперпродукции IgA в ответ на инфекционный процесс, возникающий в слизистых оболочках. Косвенным аргументом в пользу этой концепции является ассоциация ПТІ.ІГ с инфекциями респираторного и кишечного трактов. Тем не менее, все попытки выявить специфический инфекционный возбудитель, ассоциированный с ГПТГГ, до настоящего времени не дали положительных результатов [82,114, 116,125,135,140,142,156].
Длительное время ГЇЇІІГ, впервые наблюдавшаяся у детей, считалась болезнью детского возраста. Однако в последние десятилетия было показано, что несмотря на наибольшую частоту ПШГ у детей, развитие болезни возможно в любом возрасте, в том числе у пожилых людей. Вместе с этим были выявлены различия в течении ГТТТТГ у детей и взрослых. По мнению большинства авторов, ПШГ у детей имеет относительно доброкачественное течение с благоприятным исходом в большинстве случаев [20,34,45,50,115,125,135,156]. В тоже время у взрослых болезнь протекает более тяжело с длительным и резистентным к лечению поражением кожи и более частым исходом гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность. [20,75,99,105,114,125,148].
Общие принципы лечения ГТТІТГ
Лечение ПШГ представляет собой сложную терапевтическую проблему. В настоящее время нет научных доказательств преимуществ того или иного терапевтического подхода, которые были бы получены в соответствии с современными стандартами — в контролированных клинических испытаниях. Имеющаяся информация основывается, главным образом, на единичных наблюдениях и результатах открытых пилотируемых исследований, проведенных на небольших группах больных без использования рандомизации.
Учитывая важную роль острых респираторных заболеваний в развитии и рецидивировании ПШГ, существенное значение имеет элиминация всех имеющихся очагов инфекции [22,28,43,45,82,84,114,116,128,130,131,140,142,143]. Так, по данным некоторых авторов, консервативное лечение тонзиллита антибактериальными препаратами нередко способствует купированию клинических симптомов ПШГ, а тонзилэктомия у части больных способна приводить к стойкой ремиссии болезни [19,39,82]. В большинстве работ зарубежных и отечественных исследователей [3,7,8,9,20,23,44,75,97], среди наиболее типичных триггеров, провоцирующих развитие болезни и ее рецидивов, неизменно подчеркивается роль факторов, воздействующих на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (употребление алкоголя, кишечные инфекции, пищевая непереносимость). Имеются наблюдения ремиссии ПШГ после прекращения злоупотреблением алкоголем или эрадикации кишечной инфекции. В ряде случаев не вызывает сомнений этиологическая роль некоторых лекарственных препаратов (антибиотики пенициллинового ряда, синтетические антибактериальные препараты, барбитураты, амфетамины, пропилтиоурацил, сибутрамин, вакцины) в развитии ПШГ [19,34,97,156,162], с улучшением состояния пациентов вскоре после отмены приема препарата, инициировавшего заболевание.
Тем не менее, у большинства больных выявить очевидные провоцирующие факторы болезни не удается, и лечение направлено на различные звенья патогенеза этого васкулита. Учитывая отсутствие единых, взглядов на патогенез ПШГ, рекомендации в отношении, патогенетической терапии крайне противоречивы [21,22,26,27,29,39,40,116,123,124,128, 132,144,160]. По мнению большинства отечественных авторов, центральное место в патогенезе ПШГ занимает генерализованный микротромбоваскулит, в связи с чем обязательным считается проведение терапии, направленной на улучшение микроциркуляции [1,2,3,4,16,18, 22,24,25,27,29,31,32,38,158]. Назначение иммуносупрессивной терапии считается оправданным лишь при тяжелом течении болезни и при неэффективности других методов лечения [12,24,32,38,71]. При легком течении заболевания и отсутствии висцеральных проявлений предпочтение отдается антиагрегантам (тиклопидин, дипиридамол) и ангиопротекторам (пентоксифиллин, никотиновая, кислота). Комбинированный прием антиагрегантов и антикоагулянтов (гепарин) используется при среднетяжелом течении болезни. В случае тяжелого поражения внутренних органов (абдоминальный синдром, неблагоприятные формы гломерулонефрита) к вышеперечисленным препаратам добавляют глюкокортикостероиды (ГКС) и плазмаферез [4,15,27,28,29,30,38,40,99].
Проведенные исследования показали низкую эффективность монотерапии дипиридамолом при всех формах ПШГ. В некоторых работах [27,38,40], необходимое антиагрегационное действие достигалось сочетанным назначением дипиридамола с пентоксифилином и индометацином. Однако, по мнению ряда исследователей [124,125,161], антиагрегационная терапия не предотвращает вовлечение в патологический процесс почек, а также не замедляет прогрессирование нефропатии и развитие почечной недостаточности. В литературе отсутствуют убедительные данные об эффективности комплексной антитромботическои терапии в отношении хронических кожных форм васкулита [115,125,144,158].
Альтернативным подходом к лечению ПШГ является ранняя иммуносупрессивная терапия, прежде всего ГКС. [12,24,38,39,40,63, 78,80,87,88,110,121,125,135,141,145]. Несмотря на кажущуюся логичность применения иммуносупрессантов при ПШГ, как при заболевании иммуновоспалительной природы, результаты оценки эффективности препаратов этой группы при различных вариантах ПШГ крайне противоречивы [48,69,71,79,90,93,94,100,120,122,125,134,135,143,144,160]. Показания к их назначению до сих пор активно дискутируется. Кроме этого, не существует единого взгляда в отношении- целесообразности применения гормональной иммуносупрессивной. терапии с превентивной целью.
Серьезной проблемой, ассоциированной с терапией ГКС, является-развитие нежелательных эффектов, что является одним из основных сдерживающих факторов в их длительном использовании. В настоящее время безопасность медикаментозной терапии рассматривается как один из ведущих принципов при выборе лекарственного средства. За пятидесятилетнюю историю применения ГКС в терапевтической практике накопилось гораздо больше вопросов, чем ответов о возможностях эффективного и безопасного использования препаратов этой группы. Говоря о проблемах глюкокортикоидной терапии, хочется отметить актуальность суждений Е.М.Тареева, который писал: «...стероидная терапия трудна, сложна и опасна. ...Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее... Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона...» [2].
Характеристика основных клинических проявлений ППІГ
Клинико-анамнестический анализ проводили у всех пациентов. Детально оценивали анамнез жизни и- заболевания, наследственный и аллергологический анамнез, перенесенные заболевания. Анализировалась проводимая ранее немедикаментозная и фармакотерапия, ее эффективность в отношении всех имевшихся у пациента клинических проявлений ГПТТГ на разных этапах болезни, а также ассоциированные с ними нежелательные явления.
Общий анализ крови, общий анализ утренней и суточной мочи выполнялись на базе диагностической лаборатории клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева (зав. к.м.н. Сидорова Н.В.) ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава. Биохимическое исследование крови проводилось в межклинической биохимическая лаборатория №1 (зав. к.м.н. Александровская Т.Н.) клинического центра ММА им. Сеченова.
Оценка иммунологических показателей крови осуществлялась в межклинической лаборатории иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Роздрава (зав. Серова А.Г.).
В группе больных, наблюдавшихся по программе проспективного исследования, дополнительно исследовались функциональные и морфологические параметры слизистой оболочки 12-перстной кишки. С этой целью проводилось изучение кишечной проницаемости по механизму эндоцитоза (трансцеллюлярная проницаемость) с помощью перорального нагрузочного теста с яичным белком овальбумином (ОВА). Принцип методики заключался в измерении ОВА в сыворотке крови через 3 часа после приема натощак 2 сырых яиц. Определение ОВА методом двухвалентного твердофазного иммуноферментного анализа («Sandwich-ELISA») выполнено научным сотрудником НИИ питания РАМН, д.б.н. И.В. Гмошинским (заведующий лабораторией проф. В.К. Мазо). Увеличение уровня ОВА сыворотки крови более 4 нг/мл рассматривалось как нарушение барьерной функции тонкой кишки по механизму эндоцитоза. Нормальный уровень ОВА в сыворотке крови (не более 4 нг/мл) установлен в лаборатории НИИ питания РАМН при проведении тестов на здоровых добровольцах. Исследование проводилось повторно у 12 больных, достигших ремиссии васкулита.
Для изучения морфологических параметров барьерной функции тонкой кишки у больных ПТТТГ проводилась ЭГДС с биопсией слизистой проксимальных отделов 12-перстной кишки. Полученные результаты также оценивались повторно: после проведенного лечения сульфасалазином у 16 больных. У остальных больных биоптаты кишечной слизистой исследовались только после лечения (в качестве контроля эффективности терапии). ЭГДС проведено врачом межклинического эндоскопического отделения ММА им. И.М. Сеченова, к.м.н. Н. Л. Охотниковой (заведующий отделением к.м.н. В. Я. Заводнов). Морфологическое исследование биоптатов слизистой выполнено сотрудником кафедры патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова проф. Е. А. Коган (заведующий кафедрой проф., академик РАН и РАМН М. А. Пальцев). У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на проведение ЭГДС с биопсией слизистой 12-перстной кишки.
Морфологическое исследование проводилось в два этапа. На первом в биоптатах определялись степень активности (высокая, умеренная, низкая, отсутствие) и выраженность процесса (значительная, умеренная, низкая).
На втором L этапе проводилась компьютерная морфометрия с помощью программы CITO-WINDOWS фирмы «Диаморф» с подсчетом структурных параметров слизистой оболочки: плотности инфильтрата эпителиального пласта и собственной пластинки:
1. Плотность воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой.
Данный показатель вычисляется как отношение объема ядер воспалительного инфильтрата к общему объему изучаемой площади собственной пластинки, выраженное в процентах. За окончательную величину принималось среднее значение 4-х кратного измерения в разных областях собственной пластинки (среднее значение инфильтрации).
2. Число интраэпителиалъных лимфоцитов (ИЭЛ) на 50 клеток кишечного эпителия.
Подсчет количества лимфоцитов в эпителиальном пласте проводился визуально на компьютерном изображении слизистой 12-перстной кишки, полученном с электронного микроскопа Carl Zeiss на увеличении хбЗ.
Оценка результатов лечения сульфасалазином при помощи контрольного морфологического изучения биоптата слизистой 12-перстной кишки и определения кишечной проницаемости для ОВА проводили не ранее чем через 3-6 мес. при повторной госпитализации в клинику или амбулаторно при невозможности госпитализации. Полученные показатели представлялись как средние. По результатам обследования проводили коррекцию лечения. Статистическая обработка данных.
Полученные данные заносились в специально разработанную карту обследования для последующего количественного и качественного анализа Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществляли с использованием пакета прикладных программ «SPSS 13.0» (США) с применением IBM-совместимого персонального компьютера с предустановленной операционной системой Windows Хр. Проводили анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с помощью критерия W (Шапиро-Уилка). Если переменная признавалась нормально распределенной, такие количественные и порядковые показатели, представлялись как среднее значение ± стандартное отклонение (М±т). При распределении переменной, отличном от нормального, данные представлялись в виде: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль). Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Сравнение двух зависимых групп (значения показателей ОВА, среднего значения инфильтрации l.propria слизистой 12-перстной кишки и числа ИЭЛ до и после лечения). Для определения различия между наблюдаемой и ожидаемой частотами, использовали биномиальный тест для сравнения долей.
Для оценки степени взаимосвязи признаков вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, при этом сила корреляции оценивалась в зависимости от значения коэффициента г: 1П 0,25 - слабая корреляция, 0,25 1г 0,75 -умеренная корреляция, г 0,75 - сильная корреляция. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на клиническое течение ГТТТТГ
Все случаи ремиссии и улучшения суставного синдрома (п=18) были отмечены у пациентов, которым дополнительно к антитромботической терапии назначались НПВП. Воздействие проводившегося лечения на абдоминальный синдром было оценено как низкоэффективное: отсутствие терапевтического эффекта отмечалось в 53% случаев (п=27), а усиление или появление абдоминалгий — у 33% больных (17); развитие ремиссии наблюдалось у 3 пациентов (6%). Антитромботическая терапия оказалась успешной у 35% больных (п=14) с поражением почек, вызвав ремиссию или уменьшение выраженности мочевого синдрома. Всем им наряду с антиагрегантами и ангиопротекторами проводилась терапия антикоагулянтами и фибринолитиками. У остальных пациентов, имевших поражение почек, комплексная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции была малоэффективна (15%) и неэффективна (17,5%). У 32,5% больных (п=13) отмечалось быстрое нарастание мочевого синдрома, в связи с чем им практически сразу было начато лечение иммудепрессантами. Ухудшение характера течения ГЇЇІТГ (присоединение висцеральных проявлений васкулита или утяжеление имеющейся симптоматики, несмотря на антитромботическое лечение) спустя более продолжительное время — от 1 года до 10 лет - явилось основанием для проведения иммуносупрессивной терапии у 55 пациентов (50%) и назначения сульфасалазина — у 18 (16%). 3.2.2. Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на клиническое течение ПШГ
Назначение иммуносупрессивной терапии потребовалось 83 пациентам (64% случаев). Из них 52 больным (63%) проводилось лечение только глюкокортикостероидами (ГКС), 24 пациентам (29%) были назначены ГКС в комбинации с негормональными иммунодепрессантами и в 7 случаях (8%) негормональные иммунодепрессанты использовались в качестве монотерапии (см. рис 3.13). Рисунок 3.13. Частота применения разных видов иммуносупрессивной терапии у больных ПШГ (п=83).
Результаты анализа клинических ситуаций, предопределявших назначение иммуносупрессивной терапии, свидетельствуют о более тяжелом течении ПШГ у больных, составивших эту группу (см. табл. 3.5). Поражение кожи, как и в группе больных, получавших антитромботическую терапию, отмечалось в 100% случаев, однако были отмечены осложненные формы кожного васкулита (42%). Доля суставного синдрома составляла 66% (55% в группе больных, получавших антитромботическую терапию). Заметно повысилась частота поражения желудочно-кишечного тракта (46%—»76%) и изменилась его структура — появились более тяжелые варианты абдоминального синдрома (абдоминалгии с диспептическими расстройствами встречались у 21% больных, а тяжелый абдоминальный синдром — у 11% пациентов). Поражение почек имелось у 81% больных, лечившихся иммунодепрессантами (в группе больных, получавших терапию, улучшающую микроциркуляцию - 36%). Существенно возросла частота нефротического (5%— 19,5%) и быстропрогрессирующего (2,5%—»6%) гломерулонефритов. Доля смешанного гломерулонефрита осталась на прежнем уровне - 7,5%, что объясняется неодинаковой численностью сравниваемых групп: среди пациентов, получавших комплексную антитромботическую терапию, данный вариант поражения почек встречался у 3-х из 40 больных (7,5%), а в группе иммуносупрессивной терапии — у 5 из 67 (7,5%).
У большинства больных основными показаниями для иммуносупрессивнои терапии, в первую очередь, являлись присоединение висцеральных проявлений ПШГ и развитие осложнений. Лишь в небольшом проценте случаев (11%) к иммунодепрессантам прибегали с целью воздействия на изолированный кожно-суставной синдром. Большинство больных (63%) получали монотерапию ГКС. Для системного лечения ПШГ применялись преднизолон и метилпреднизолон для приема внутрь в дозе от 10 до 60 мг/сут (п=40, см. рис. 3.14.). Пульс-терапия преднизолоном в дозе 5-15 мг/кг/сут (в среднем 800-1000 мг/сут) внутривенно капельно в течение 3 дней подряд назначалась при наиболее тяжелых, быстро прогрессирующих кожно-суставно-висцеральных формах васкулита (п=9). Семь пациентов после окончания пульс-терапии преднизолоном продолжали получать препарат внутрь в поддерживающих дозах, составлявших 5-10 мг/сут на протяжении 1-9 месяцев. Троим пациентам с непрерывно рецидивирующем течением кожно-суставного синдрома вводился бетаметазона дипропионат в дозе 4-7,5 мг/нед. Рисунок 3.14. Дозы глюкокортикоидов, применявшиеся при лечении больных ПШГ
Продолжительность приема ГКС зависела от тяжести течения ПШГ и в большинстве случаев (52%) не превышала 3 месяцев непрерывного лечения (см. рис 3.15). В 15% случаев длительность терапии составляла от 3 до 6 месяцев и у 11,5% больных (п-6) год и более. Ситуации, в которых монотерапия ГКС проводилась в течение 12 месяцев и более (п=6), были ассоциированы с развитием глюкокортикостероидной зависимости кожного васкулита.
